轻度认知障碍的早期识别及认知干预

谢 韬 胡莉涓 李 庆

(成都医学院，四川 成都 610000)

一项Meta分析结果显示，轻度认知障碍(MCI)在中国的发病率为12.7%〔1〕。更为严重的是，若MCI患者没有得到及时有效的干预，会有较高的风险发展成为阿尔茨海默病(AD)〔2〕。在一项对MCI患者9年半的随访研究中发现，其在5年内转化为AD的概率约为60.5%，并且随着认知能力的下降，其病情进展加快〔3〕。鉴于MCI与AD之间不可忽视的联系，MCI的发病机制、早期识别与早期干预成为许多专家学者最为关注的三大重要问题。本文就目前MCI早期识别和干预进展进行综述。

1 早期识别

1.1参考标准 目前，对MCI的诊断尚无统一的标准，但参考诊断标准有多种，包括Peterson的诊断标准、美国Mayo神经病学研究中心的诊断标准、MCI国际工作组的诊断标准等〔4〕。其中主要包括以下几个方面的内容：①与年龄不符的记忆力异常；②其他认知功能相对完好或轻度受损；③日常生活能力不受影响；④达不到痴呆的诊断标准；⑤排除其他能引起脑功能衰退的疾病或因素(脑卒中、脑外伤等)。而用于辅助诊断MCI的实验室检查也有多种，包括生物化学标志物，如β淀粉样蛋白和 tau蛋白；影像学检查，如正电子发射计算机断层扫描、磁共振成像、功能性磁共振成像等〔5〕。但是，这些检查大都耗财耗力，并不适用于进行大范围的筛查。因此，目前的研究注意力已经转向找到一种MCI的筛查方法用于进行大规模认知功能减退的早期识别，尽早发现MCI。迄今为止，神经心理学测试是公认的诊断和评价MCI患者认知功能减退的主要方法，具有操作简便、规范化和量化的特点。

1.2精神心理学测试 国内外有多种MCI的精神心理学测试用于测验人的6个主要认知区域：记忆功能、语言功能、注意功能、感知功能、视空间功能和执行功能，然而，目前，还没有一种公认的简单、客观的MCI筛查量表〔6〕。

简易精神状态检查表(MMSE)是目前应用最广泛的认知功能测评量表，被推荐用于AD筛查，近年来，也不断有学者用于MCI的早期筛查中，但其从健康个体中鉴别出MCI的能力尚未得到确定。Mitchell〔7〕做了一项MMSE鉴别AD、MCI和健康人群能力的Meta分析，结果显示MMSE可以准确地从健康人群中鉴别出痴呆患者，但是，在将MMSE的截断值设置为26分时，超过一半的MCI患者评分>26分，被诊断为认知功能正常，这说明，用MMSE筛查MCI患者时存在很多漏诊，其灵敏度不高。贾少杰等〔8〕和冯荣芳等〔9〕研究报道也显示中文版的MMSE用于MCI筛查的灵敏度比较低，分别为9.68%和18.00%，说明MMSE可能也不适用于中国人群MCI的筛查，因其也不能有效鉴别MCI、正常老化与AD患者。目前，在MCI 筛查方案中应用该MMSE，主要目的是排除严重认知功能障碍和AD患者。

蒙特利尔认知评估量表(MoCA)由Nasredine等〔10〕参考了MMSE的认知项目设置和评分标准制定而成，旨在区分出正常老化和MCI。Nasredine等〔10〕纳入了94例MCI 患者和90例健康老年人分别进行MoCA和MMSE的测试，结果显示，以26分为截断值时，MoCA识别MCI的敏感性为90%，特异性为87%，而MMSE的敏感性和特异性分别为18%和100%。而在Freitas等〔11〕研究中，推荐用22分作为截断值，显示出MoCA的灵敏度和特异度分别为81%和77%，均优于MMSE。同样，在Goldstein等〔12〕研究中，推荐用24分作为截断值，显示的灵敏度和特异度分别为95%和63%，也优于MMSE。Yu等〔13〕用MoCA北京版量表对北京地区城市和农村老年人进行的MCI筛查研究表明，当MoCA的截断值为26分时，灵敏度和特异度分别为90.4%和31.3%，当截断值为22分时，灵敏度和特异度分别为68.7%和63.9%。但是，随着老年人文化程度越低，MoCA的灵敏度也会降低，其在筛选低文化老年人MCI的效果没有MMSE好。另外一项研究也推荐中文版MoCA筛查MCI时的最佳截断值为22分或23分，其表现出的灵敏度为78%，特异度为73%〔14〕。MoCA和MoCA中文版在不同截断值时，其灵敏度和特异度波动较大，且受被试者文化程度的影响很大，因此，确定适合不同文化程度的最佳截断值是目前研究的重点。

此外，Papp 等〔15〕使用了AD评定量表认知部分(ADAS-Cog)对MCI进行筛查，研究显示其灵敏度为95.6%，特异度为70.2%，研究者认为ADAS-Cog能很好地将MCI从正常老人与轻度痴呆患者中区分出来。但是，也有学者认为，比较而言，ADAS-Cog将MCI从轻度痴呆中区分的能力相对较好，但从正常老人中区分出MCI的效果却并不理想〔16〕。Fang等〔17〕对改良认知评估量表(ACE-R)中文版的研究表明，当截断值为85分或86分时，ACE-R中文版筛选MCI的灵敏度为86.7%，特异度为71%；截断值为67分或68分时，灵敏度为92%，特异度为85.7%，与MMSE比较，其灵敏度较好，但特异度较差。另外一项研究则对痴呆评定量表(DRS)-2鉴别MCI、AD及健康老人的能力进行了研究，表明DRS-2可以较好地鉴别MCI患者和健康人群，但是鉴别MCI和AD的效果较差〔18〕。

尽管近年来不断有研究者提出新的MCI筛查量表，但国内目前的MCI筛查量表多是对国外量表进行翻译和修订，由于国内外文化经济的差异，这些量表的信度和效度都需要重新检验，但这些检验的结果都不尽相同，因此，开发符合中国文化经济背景的、适合中国人的MCI 筛查量表迫在眉睫。

2 认知干预

2.1干预形式 认知干预源于人们对认知储备的认识，认知储备是指个体利用神经网络对不断增加的脑损伤进行补偿的能力，促使个体成功应对脑病理，保障其行为达到最优化〔19〕。Valenzuela等〔20〕一项纳入29 000个个体的Meta分析结果发现低认知储备的个体发展为AD的风险比高认知储备的个体高46%，因此，认知储备被认为会显著影响个体的认知能力，而认知相关的心理活动被证实可以增强个体的认知储备，延缓认知能力的衰退。根据认知干预设计的不同可以将目前的认知干预方法分为认知刺激、认知训练及认知重建〔21〕，同时，这些认知干预方法中的认知修复(增强特定认知领域的功能，以促进认知恢复到病前水平)及认知补偿(教会患者新的方法去执行认知任务)等认知策略可以显著提高患者的认知能力〔22〕。Buschert等〔23〕对MCI的干预设计以认知储备和老年脑部退行理论为基础，结合了认知训练及补偿策略(如相貌名字配对联系、纠错学习等)设计出了MCI的认知干预计划。Rojas等〔24〕研究则使用了认知刺激，在不同情境中解决和训练损伤的认知功能，如利用情景记忆编码策略来修复MCI患者的记忆损伤；同时，结合使用认知训练，如向患者讲解正常老人、MCI患者、老年痴呆患者的认知改变过程及向患者介绍在日常生活中如何利用外部工具(日程提醒、事件清单)等方法来完善患者的认知功能，增强患者元认知和认知自我效能。类似于以上研究，目前大部分的认知干预都是结合了多种认知干预方法和策略，这样一来，很难衡量每个单个干预方法对认知能力的影响〔25〕。也有少量研究采用单一的认知干预方法，Greenaway等〔26〕和O′Sullivan等〔27〕选择了单一的干预途径——认知重建对MCI患者进行了干预，所采用的策略包括外部辅助、日记、相貌名字配对联系、放松等。但是，单一的认知干预方法往往只针对记忆损伤，而综合认知干预则包含注意力、信息加工速度、言语、视空间能力和执行能力等多方面的训练〔25〕。

2.2干预效果 目前，大部分干预效果的测量都是以量表评估的方式来体现的，主要的评价指标包括总体认知功能分及某些具体的认知功能，如执行能力、内存储器或加工速度、即时记忆和延迟记忆等。

在总体认知功能方面，学者们选取了MMSE、MoCA、ADAS-Cog等进行客观的评定，结果大都一致，显示相对于对照组，干预组MCI患者的总体认知能力显著提高〔23～25〕，然而，对于AD患者来说，接受了相同的干预，其总体认知能力反而有衰退的趋势〔23,24〕。可见，认知干预可以改善MCI患者的认知能力，延缓认知衰退，但对AD患者认知能力的改善效果却并不理想。Rojas等〔24〕认为这是由于MCI患者仍然维持着部分认知能力，可以令他们很好地接受这些认知干预措施。而且，干预的效果也延续到了随访中，其中一项研究显示在干预后1年的随访中，干预组有1例MCI患者(6.6%)发展为AD，而对照组有3例患者(26.66%)发展为VD。相反，Greenaway等〔26〕采用单一的认知干预途径，其结果显示干预组与对照组总体认知功能的变化差异无统计学意义，但是干预组的记忆功能却得到了显著提高。因此，可以认为，单一的干预途径针对性较强，可能体现为某一方面认知能力的提高，而对总体认知能力并没有显著效果。

除了对总体认知功能进行评估外，学者们还对某些具体的认知功能进行了评估，如瞬时记忆、延迟记忆、工作记忆、执行能力等。有研究选用Rivermead行为记忆测验(RBMT)测量了瞬时记忆和延迟记忆的变化，结果显示认知干预对瞬时记忆和延迟记忆均有显著效果〔23,24,27〕，并且这种效果延续到了半年后〔24〕。Buschert等〔23〕认为与干预设计有关，大多的设计都是针对MCI患者的记忆功能进行专门的记忆训练，从而使接受干预的MCI患者在相应的能力上有所提高。同时，也有研究选用了数字广度测验测量认知干预对MCI患者工作记忆的影响，结果显示经过认知干预后，干预组MCI患者的工作记忆能力显著提高〔28〕。但是，一项Meta分析却显示干预组与对照组在工作记忆的变化上差异无统计学意义〔29〕。因此，认知干预对MCI患者工作记忆的影响值得进一步的研究和探索。在执行能力方面，Rojas等〔24〕选用了言语流畅性测验(Verbal Fluency Test)测量MCI患者的执行能力，而另外一项研究则选用了连线测验(TMT)-B测量被试者的执行能力〔23〕，结果均显示干预组MCI患者执行能力有显著提高。

此外，研究者们还对MCI患者心理(如焦虑、抑郁等)、生存质量等进行了评定。结果显示经过认知干预，MCI患者的焦虑和抑郁程度显著降低，可能是由于患者各方面认知能力提高的同时也增强了患者的自尊，从而使患者的心理变得较为乐观，而且这些效果也维持到了干预后随访期〔23,27,28〕。但是，认知干预却没有对MCI患者的生存质量产生有益的效果〔24,26〕，Rojas等〔24〕认为这与MCI患者元记忆能力(个体对于记忆功能的信念和自我感受)损伤有关，元记忆能力的损伤会影响MCI患者对自我记忆功能的认识、监督和调控，从而影响患者在今后生活中对干预中记忆策略的正确认识和合理利用。

除了采用量表来评定干预效果外，部分研究也开始逐渐选用更加客观的评定方法。Belleville等〔30〕选用了功能性磁共振成像(fMRI)对干预前后MCI患者脑部活动的变化进行观察，他们要求患者进行同样的记忆项目，同时利用fMRI监测患者的脑部活动，发现干预后这些患者的脑部活动比干预前要活跃得多。

在筛查量表方面，目前并没有公认的客观的筛查量表，而应用较为广泛的MoCA也存在缺陷，其一，量表受被试者文化程度的影响大，其二，量表截断值的划定也倍受争议。因此，需要开发符合中国文化经济背景的、适合中国人的MCI 筛查量表。在认知干预方面，干预的方式多种多样，效果也得到了多项研究的证实，但是，其对某些具体的认知能力的效果却有待进一步的考证。

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