长期体重管理干预在慢性心力衰竭患者预后中的作用

张亚迎

(天津市胸科医院，天津 300222)

体重管理(Weight Management,WM)是指慢性充血性心力衰竭（简称心衰）患者密切监测自身体重，根据体重变化调整用药、饮水、限制盐的摄入及利尿剂的使用，并使体重不超过相对正常值范围，达到改善心衰患者的预后效果的自我管理方法，包括如何提高体重监测的依从性、判断体重异常的标准有哪些和出现体重异常波动时如何处理三个方面[1]。2011年的欧洲心脏病学会指南[2]建议，使心衰患者减少心脏负荷的重要方法是长期体重监测及根据体重的变化调节利尿剂用量。与严格限制水钠盐的摄入量相比，指南更推荐使用长期规律的自我体重监测来降低心衰患者的心脏负荷，控制心衰症状的复发。长期体重管理干预既能显著提高心衰患者的自我体重监测的依从性和体重管理能力，也能提高其心功能水平，并降低再入院次数。现将长期体重管理干预在慢性心衰患者预后中的作用综述如下。

1 长期体重管理干预对患者体重监测依从性和体重管理能力的影响

1.1 长期体重管理干预对患者体重监测依从性的影响 长期规律监测体重在心衰患者群体中没有引起足够的重视，但对于心衰患者监测病情及降低体内液体潴留是非常重要的。心衰患者自身知识缺乏是其自我监测体重依从性较差的最主要原因。因不了解心衰疾病及长期体重管理的相关知识，每天监测体重的重要性没有得到患者的认可，更没有意识到长期坚持每天测体重的目的是监测体内有无液体潴留，进而调整利尿剂的使用和水钠盐的摄入量，而监测体内有无液体潴留是一种评判慢性心力衰竭的病情恶化的重要的手段[3]。为了改善心衰患者自身体重监测的依从性，推荐通过关于心衰的健康教育及咨询等方式提高患者的知识水平及改变其信念。通过加强心衰患者与医护人员的长期合作沟通，不仅能提高患者对相关医学知识的了解，还能给患者提供重要的心理支持，在体重监测方面加强心衰患者的健康教育，能显著提高其自我监测体重的依从性[4]。Kataoka H等[5]研究表明，通过对心衰患者提供有关每天自我监测体重重要性的健康教育，3个月前，患者每天监测体重的依从性是34%，干预3个月后依从性上升至85%。因此，健康教育对心衰患者坚持每天监测体重起到重要作用，达到提高心衰患者自我体重监测的依从性的作用。

知识、信念、行为水平对心衰患者自我监测体重的依从性有一定的影响。所以不仅加强指导慢性心衰患者自我监测体重的相关知识，增强其坚持监测体重的信念，更应加强长期体重管理的相关知识、信念及行为同步健康宣教，使患者了解液体潴留的危害，如何简单地预防常用利尿剂的主要不良反应，出现低血钾时的症状有哪些及如何正确安全补钾等[6]。当心衰患者遭遇体重增加时指导其如何应对的方法，如如何加服利尿剂、坚持低盐饮食、控制水分摄入等。加强慢性心力衰竭患者长期体重管理的相关知识、信念和行为水平，可帮助患者养成健康有效的自我监测体重行为并提高其体重监测的依从性。

1.2 长期体重管理干预对患者体重管理能力的影响 欧洲心脏病学会指南建议在短期内心衰患者体重增加超过2 kg，则患者需要调整利尿剂的用量和控制摄入水钠盐的量，并建议患者能规律地自我监测体重以避免病情再度恶化[2]。许多慢性心衰患者不清楚慢性心力衰竭病情恶化的重要体征是液体潴留导致的体重增加[5]。国内学者研究报道[7]，我国有13%心衰患者坚持每天测体重1次，但低于国外调查的心衰患者规律监测体重的约有三分之一。Bui AL等[1]强调不同文化程度的心衰患者需要适应其自身文化程度的体重管理干预方案，并为文化程度较低的心衰患者制定简单易懂的方案，用测量体重的频次判断患者自我照顾行为的能力，12个月后，干预组中每天测量体重的心衰患者人数明显多于对照组。鞠阳等[6]人的研究结果指出，要提高心衰患者长期自我体重管理能力，应对心衰患者进行健康教育，包括长期体重管理的相关知识、信念及行为。

刘铭雅等[8]研究结果表明，自我管理干预组的心衰患者自测血压及脉搏、自我体重监测的比例显著高于对照组。在鞠阳等[6]人的研究中发现，对照组心衰患者中，虽然患者的自我体重管理行为得分比干预前高出许多，但知识和信念的得分没有明显提高，说明常规的健康宣教内容比较宽泛，虽然提高了心衰患者的自我管理照顾行为，但并不能真正提高心衰患者的体重自我管理能力。而干预组的心衰患者在知识、信念和行为得分均显著提高，表明根据知-信-行模式构建的长期体重管理干预能够全面提高心衰患者的体重管理能力。长期体重管理干预正是通过增强心衰患者的关于体重管理的知识、信念及行为，进而提高了心衰患者的自我体重管理能力。

2 长期体重管理干预对患者心功能水平的影响

心功能水平是衡量心衰患者自我管理干预后作用的标准。Volz A等[9]人研究对心衰患者实施了全面自我管理干预，包括个体化饮食指导、活动与休息、症状识别、体重控制和水分控制等。5个月后，干预组心衰患者的心功能水平较对照组有显著提高。范惠华等[10]对74例心衰患者进行自我体重管理干预结果表明，干预后心衰患者的心功能水平分级明显比非管理干预组得到提高。Blair J等[11]研究表明，研究者收集自我体重管理干预组中患者每日体重的测量结果，同时调查患者每天的症状并记录，6个月后干预组心衰患者的心功能水平较对照组有明显提高，表明长期体重管理干预提高了心衰患者的心功能水平。心衰患者病情比较复杂并且很难根治，患者若想改善疾病的预后则需要改变各种生活方式，并进行多种自我管理控制，与全面的自我管理相比，虽然长期自我体重管理的覆盖面较窄，但在改善心衰患者的心功能水平方面可达到非常满意的效果。

3 长期体重管理干预对患者再入院次数的影响

心衰患者的再入院率升高引起国内外学者的重视，因心力衰竭再入院次数被越来越多的临床实验作为临床结局的评价指标[12]。Blair J等[11]研究表明，体重增加不仅是心衰患者再入院的主要因素，还是预测心衰患者再入院事件的主要依据，提示引起心衰患者再入院的主要原因是因充血或者液体潴留导致的体重增加。长期体重管理干预是心衰患者自我管理的重要部分，龙丹等人[13]的研究分析表明，心衰患者的依从性、生活方式、饮食习惯、水钠盐的摄入、心功能水平等自我管理都是影响心衰患者再入院的主要原因。心衰患者的再入院大多是因为体重异常升高。提高心衰患者的体重监测依从性有利于及时发现自身体重异常增加和提示疾病恶化的征兆，可以有效降低因心力衰竭的再住院次数。

Ross JS等[14]认为，每位心衰患者都需要改变自己的生活方式，需要每天测量体重。从液体潴留导致心脏负荷增加开始发展到临床症状出现恶化大概需要4~8 h，患者及时发现体重增加并且做出恰当的处理措施可有效预防疾病恶化，从而有效缓解病情，降低心衰患者的再入院率。刘铭雅等[8]对心衰患者强化长期体重管理门诊随访研究结果显示，强化随访组心衰患者住院次数、住院天数及住院比例均显著低于对照组。Cruz FD等[15]对98例心衰患者进行3个月的电话随访，访问内容包括饮食、限水、药物、活动、体重管理和自我护理指导，结果显示访问组心衰患者的再住院率显著降低。

4 长期体重管理干预对患者生活质量的影响

近年来，随着医学模式的转变，越来越多关于心衰患者长期体重管理的研究已经将心衰患者的生活质量作为重要的结局指标之一。国内学者关于长期体重管理干预对不同性别心衰患者生活质量的影响研究，结果显示长期体重管理干预可明显提高心衰患者的生活质量[16]。刘铭雅等[8]研究结果显示，强化长期体重管理干预组心衰患者的情绪评分、体力评分方面比对照组明显提高，干预组心衰患者的生活质量总评分也比对照组有大幅度的提高。

Kristofferzon ML等[17]研究发现，对心衰患者进行长期体重管理干预能够提高心衰患者的生活质量，不仅提高了心衰患者的身体素质，而且降低了其情绪波动的幅度。Lucinda等[18]对关于干预后心衰患者的生活质量是否提高的研究进行了归纳，当心衰患者的体重出现异常情况时，其能根据自身情况采取长期体重管理干预的应对处理措施，不管是在情绪波动控制还是身体素质方面，心衰患者的生活质量都有显著的提高。鞠阳等[7]人的研究显示，长期体重管理干预组心衰患者的生活质量在知识、信念和行为三个维度的得分有所提高，表明干预后的生活质量较干预前得到明显提高；使心衰患者的身体素质得到明显提高并改善其疾病症状，并且使患者心情愉悦减少情绪波动，获得强大的心理支持。而后者的获益更加突出，且随着时间的推移，直至1年，这种改善作用仍然存在。

综上所述，长期体重管理干预在慢性心衰患者的预后中取得了一定的效果。心衰患者反复住院的主要原因是患者的不良生活习惯和对限制液体量、自我监测体重的依从性较差。所以对心力衰竭患者进行长期体重管理干预非常重要。心衰患者中大多数是年龄较大、文化水平较低者和缺乏情感支持者，并且长期处于这种状态，状况得不到改善。虽然心衰患者从长期体重管理干预项目上获益颇多，但对缺乏家庭支持或文化程度较低的心衰患者不适用，他们不能很好地执行复杂的长期体重管理干预项目等情况，这就需要在今后的工作中进一步充实和完善。因此，及时有效地对心衰患者进行长期体重管理干预，力争在心脏疾病发生后做到早期认知、早期诊断、早期预防并积极控制，在心衰发展的不同阶段中使心衰患者充分认识和积极治疗，从而有效的延缓病情发展、改善心衰患者的预后、降低医疗成本。

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