一例脑卒中合并非瓣膜性心房颤动患者的护理

张 望

（天津医科大学第二医院，天津 300211）

脑卒中（Ischenmic Stroke，简称 IS）是成人致残的主要原因之一，严重威胁人类的生命安全，影响患者的健康水平，据相关资料统计脑卒中已经成为全球第二大致死原因[1]。非瓣膜性心房颤动（Nonrheumatic Atrial Fibrillation，简称 NAF）是临床上常见的心律失常之一，随着年龄的增长非瓣膜性心房颤动的发病率呈上升趋势，相关调查研究显示我国NAF的发病率约为0.77%[2]。我科于2016年12月收治1例缺血性脑卒中合并非瓣膜性心房颤动患者，通过采取抗凝、左心耳封堵术等有效治疗措施，患者好转出院，现报告如下。

1 临床资料

患者男性，年龄65岁，患者入院时主诉心慌、胸闷自行服药后无法缓解来我院就诊，患者既往有脑卒中病史2年，3个月前因缺血性脑卒中在外院治疗，好转后出院。患者长期遵医嘱服用利伐沙班抗凝治疗，入院后遵医嘱进行常规化验检查，心脏彩色超声多普勒检查结果显示患者左心耳射血分数＜0.20，左心室射血分数＜0.50，头颈部血管超声多普勒检查结果显示颈动脉存在复合型粥样斑块。患者具有栓塞高危因素[3]，CHADS2评分为3分，符合左心耳封术指征[4]。患者入院后第5 d遵医嘱在全身麻醉下接受左心耳封堵术。具体操作如下：经右侧股静脉穿刺置管，在超声引导下穿刺房间隔，进行左心耳造影，根据结果测量左心耳开口处直径，根据测量结果选择左心耳直径1.2倍的封堵器，通过鞘管将封堵器送入左心房，将伞状尖端置于左心耳固定后将封堵伞打开，再次造影确认心耳被封堵且无明显渗漏，遵医嘱进行食管超声检查确认封堵伞未堵塞左上肺静脉开口，确认位置无误后解除锁定，释放封堵器。术中重复造影显示患者左心耳形成急性血栓，立即抽吸血栓，追加肝素；再次造影未发现血栓形成。患者术毕返回病房继续给予抗凝治疗，患者住院时间17 d，未发生严重并发症，好转出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 密切观察病情变化 此例脑卒中合并非瓣膜性心房颤动患者，入院时病情严重，容易反复发生栓塞，威胁生命安全。入院评估结果显示患者由于存在反复发生栓塞的高危因素，因此遵医嘱选择进行左心耳封堵术。术前责任护士遵医嘱给予患者持续心电监护，密切观察患者心律、呼吸等重要生命体征变化。遵医嘱给予患者鼻导管持续氧气吸入，氧流量2 L/min，密切观察患者血氧饱和度变化。术前24 h内遵医嘱进行经食道超声心动图（TEE）、经胸超声心动图（TEE）等检查，排除左心房血栓等手术禁忌症。护士嘱患者检查前4 h内禁食，检查后1 h内进食少量温凉流质食物，减少操作对食道粘膜的刺激。

2.1.2 术前用药护理 患者入院后遵医嘱常规给予抗凝、纠正心律失常治疗。入院后护士遵医嘱给予患者胺碘酮5 mg/kg静脉滴注，输液速度20滴/min，改善心脏功能。术前3 d遵医嘱停用利伐沙班，改为阿司匹林300 mgQN+氯吡格雷50 mg Qd抗凝治疗，同时遵医嘱给予质子泵抑制剂口服治疗，以保护胃黏膜,降低应激性溃疡的发生率。

2.1.3 心理护理 患者入院时病情严重，容易产生严重的心理压力。入院时，责任护士运用焦虑自评量表对患者进行心理评估，结果显示患者存在重度焦虑症状。根据评估结果，责任护士采用个体化健康教育方式，详细向患者讲解疾病相关知识、主要治疗措施及康复效果，减轻其心理压力，并告知患者激动、焦虑等负性心理对疾病的不良影响，提高其重视程度。患者术前焦虑评估结果显示不存在焦虑症状。

2.2 术后护理

2.2.1 肢体护理 患者接受左心耳封堵术后遵医嘱给予患者右下肢肢体制动6 h，每30 min观察患者肢体末梢血运、足背动脉搏动及感觉情况。术后12 h护士遵医嘱协助患者进行床上活动，右下肢活动度＜30°，活动期间密切观察患者病情变化。术后24 h患者病情稳定，未出现术后急性并发症，护士遵医嘱协助患者恢复正常活动。术后1~3 d，责任护士每日协助患者进行床上肢体活动，促进血液循环，提高患者的舒适度，每日 2次，每次 15～20 min。术后 4～7 d，护士遵医嘱协助患者进行室内床旁活动，促进患者心功能恢复，每日3次，每次10 min，患者每次活动距离不超过500 m，避免造成患者劳累不适感。术后第8 d直至出院，护士协助患者恢复日常活动，每日3次，每次20 min，帮助患者恢复机体功能。在患者活动期间，护士嘱患者右下肢活动度不得超过90°。

2.2.2 穿刺部位护理 患者住院期间接受左心耳封堵术，因此伤口护理是此患者术后护理工作中的重要内容。患者术毕返回病房，遵医嘱在右下肢制动的基础上给予沙袋压迫3 h，预防穿刺部位出血。护士嘱患者术后右下肢可以轻度活动，不可剧烈活动，以免引起穿刺部位出血。患者术后12 h在床上活动期间，右下肢大幅度屈曲，导致穿刺部位出血并伴有少量皮下血肿。护士遵医嘱立即给予右下肢制动2 h，穿刺部位给予局部加压包扎，遵医嘱冰袋持续冷敷6 h Qd，密切观察穿刺部位伤口情况。术后12 h患者穿刺部位局部出血症状消失，术后24 h患者穿刺部位周围皮下血肿吸收。

2.2.3 术后用药护理 患者接受左心耳封堵术后4 h遵医嘱给予低分子肝素钙4 100 u IH，每12 h给药一次连续3 d，第4 d开始改为口服利伐沙班20 mg Qd。此例患者术中发生急性血栓，术后遵医嘱加强INR的监测；从手术当日开始阿司匹林口服剂量缩减至100 mgQN+氯吡格雷50 mg Qd，护士嘱患者饭后30 min~1 h服用，减轻药物对胃肠道的刺激。护士每日观察患者有无皮肤黏膜瘀斑、眼底出血、血尿等药物副作用。遵医嘱术后给予头孢呋辛钠1.5 g静脉点滴Bid，连续使用3 d，预防感染。术后3 d内，遵医嘱每日监测患者凝血常规，观察用药情况。此例患者住院期间凝血功能正常，未发生严重出血。

2.2.4 饮食护理 患者在全麻下接受左心耳封堵术，术后6 h内遵医嘱禁食水，头偏向一侧，预防呕吐物窒息。此例患者术中反复造影，使用大剂量造影剂，术后遵医嘱给予生理盐水1 500 mL静脉点滴，输液速度30滴/分，术后6 h可以进食后每日饮水量保证在1 000 mL以上，进行水化治疗。患者术后24 h肾功能监测结果正常，未发生对比剂肾病。术后第3 d患者恢复正常饮食后，护士指导患者按照一日五餐的饮食原则少量多餐，避免加重心脏负担，嘱患者多进食富含维生素、粗纤维素的食物，保持大便通畅。

2.3 出院指导 出院时，责任护士告知患者出院后半年不得从事重体力劳动，以轻度活动为宜，告知患者遵医嘱服用抗凝药至少6个月，根据随访情况调整用药剂量；随访时间安排为出院后1个月、3个月、6个月、12个月；每次随访均需要做经胸超声心动图检查及12导联心电图，判断封堵器位置是否良好。

3 小结

脑卒中合并非瓣膜性心房颤动患者往往病情严重，致残、致死率较高，经皮左心耳封堵术是治疗此病的有效途径之一，其操作的安全性和有效性使得此项技术具有较高的临床意义，值得在临床大量推广。护士认真把握围手术期的各项护理细节，通过敏锐的观察、迅捷的反应和专业的救治，可以配合医生把手术风险降至最低限度，从而可以有效保证手术效果和患者安全。

〔1〕白冰,代大伟,张黎明.心房颤动合并急性缺血性脑卒中的溶栓及抗凝治疗研究进展[J].中国临床神经科学,2016,24(5):568-573.

〔2〕Chang Y,Yang LY,Zhang MC,et al.Correlation of the UGT1A4 gene polymorphism with serum concentration and therapeutic efficacy of lamotrigine in Han Chinese of Northern China[J].Eur J Clin Pharmacol,2014,70:941-946.

〔3〕Demaerschalk BM,Kleindorfer DO,Adeoye OM,et al.Scientific Rationale for the Inclusion and Exclusion Criteria for Intravenous Alteplase in Acute Ischemic Stroke:A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke,2016,47:581-641.

〔4〕王琳,胡玉芳,郦明芳,等.经皮左心耳封堵术在心房颤动脑卒中患者中应用的围手术期护理 [J].护士进修杂志,2015,30(15):1393-1395.