射干麻黄汤合桂枝茯苓汤加减治疗哮喘50例

王俊英

(山西省大同市矿区中医医院，山西 大同 037003)

哮喘是一种常见的呼吸道疾病，是由多种细胞及细胞组分参与的慢性气管炎症。该病证常伴随引起气道反应性增高，导致喘息、气促、胸闷或咳嗽等症状，且反复发作，治疗颇为棘手。笔者近年来采用射干麻黄汤合桂枝茯苓汤加减治疗哮喘50例，取得显著疗效，现报道如下。

1 临床资料

50例均为2009—2016年大同市矿区中医医院门诊患者。其中女28例，男22例；年龄27～35岁12例，36～55岁20例，56～72岁18例；支气管哮喘36例，喘息型支气管炎14例。临床主要表现为夜间和晨起有发作性的痰鸣气喘音，尤以活动后呼吸急促、喉中有哮鸣音为特征，平时伴有咳嗽、多痰，病情加重咳嗽时小便失禁；听诊可闻及哮鸣音；叩诊清音或过清音。X线检查肺部透明度增高，合并慢性支气管炎者肺纹理增多，或未见异常。全部病例均符合《实用内科学》[1]中哮喘的诊断标准。

2 治疗方法

本组50例患者均采用射干麻黄汤合桂枝茯苓汤加减治疗，药物组成：射干10 g，五味子6 g，麻黄12 g，紫菀9 g，款冬花9 g，法半夏9 g，细辛3 g，桂枝10 g，茯苓15 g，桃仁10 g，牡丹皮10 g，白芍12 g，生姜3片，大枣4枚。辨证加减：寒痰伏肺，气短不能平卧者，加芥子10 g，紫苏子10 g，葶苈子30 g(包煎)，陈皮10 g，干姜10 g；脾胃不和，胃气不降呃逆打嗝者，加代赭石24 g(先煎)，旋覆花10 g(包煎)，柿蒂10 g，天冬10 g，莱菔子30 g；肺气不宣，咳嗽加重者，加苦杏仁10 g，百部10 g，桔梗10 g；伴有过敏性鼻炎者，加乌梅10 g，干石斛10 g，辛夷15 g；肾不纳气者，加制附片10 g(先煎)，肉桂5 g，补骨脂10 g，山茱萸10 g。每日1剂，水煎早晚分服，半个月为1个疗程。

3 疗效观察

3.1 疗效评定标准 显效：哮喘控制，双肺听诊哮鸣音消失，1年内未复发；好转：哮喘缓解或发作次数较前减少；无效：症状虽有减轻，但体征未完全消失。

3.2 结果 本组50例中，显效27例，好转20例，无效3例，总有效率为94.0%。

4 典型病例

患者，女，44岁，2014年3月12日就诊。自诉患哮喘病2年多，体型偏胖，初期仅在冬季发作，口服平喘药物或输液好转，后每因气候寒冷或重体力劳动、饮食不当后诱发加剧。最近口服西药、输液效果不佳。症见：患者喘憋气急，喉中有痰鸣声，咳而上气，痰多清白，夜间不能平卧，尤以活动后明显；恶寒无汗，胃脘胀满打嗝，小便失禁，大便不调，舌质紫暗淡胖，苔厚白腻，脉沉滑数。双肺听诊闻及哮鸣音。诊断为哮喘。证型：寒痰伏肺，胃气不降，痰瘀阻滞。治宜散寒宣肺，降逆化痰，化瘀利水。方用射干麻黄汤合桂枝茯苓汤加减治疗。方药组成：射干12 g，五味子6 g，紫菀10 g，款冬花10 g，法半夏10 g，细辛3 g，麻黄10 g，桂枝10 g，茯苓30 g，牡丹皮10 g，桃仁10 g，赤芍10 g，干姜10 g，莱菔子30 g，紫苏子10 g，葶苈子30 g(包煎)，生姜3片，大枣4枚，7剂。每日1剂，水煎，早晚分2次口服。

2014年3月19日二诊：患者自述症状均明显好转，唯有胃脘胀满打嗝未见效，时有气喘、咳嗽、咯痰，初诊方加代赭石24 g(先煎)，旋覆花10 g(包煎)，柿蒂10 g，天冬10 g，6剂。服药后诸症皆平。为巩固疗效，按照二诊方继服12剂。同时要求患者每日中午用党参片10 g，生黄芪10 g，生姜3片，花椒3 g，大茴香3 g，羊肉100 g，加水炖，喝汤食肉，每日2次，连服3个月。嘱其适量运动，食物不宜过饱，晚饭忌食油腻食物，避免寒冷。随访1年未复发。

5 讨论

笔者通过学习《金匮要略》中射干麻黄汤的组方应用，认为哮喘病的病因由于痰饮内伏，复加外感、饮食不节等因素，致痰阻气道，肺气不宣而上逆所诱发。病机主要由于脾胃不和，运化失常，变湿生痰，脾不能运输精微，肺不能布散津液，肾不能蒸化水液，膀胱不能气化，以致津液凝聚成痰伏于肺，成为哮喘病的主要病机。

笔者结合自己的临床经验，发现偏胖的哮喘患者多数是由于平素喜多食肥甘油腻食物，导致饮食内停，水液代谢失常，每遇外感、饮食不当、体虚病后、情志失调等诱因引起复发。发作期基本由于“伏痰”遇感引触，痰随气升，气因痰阻，互相搏结，壅塞气道，肺管通畅不利，肺气宣降失常，引动停积之痰，而致痰鸣如吼，气息喘促。《证治汇补·哮病》说“哮即痰喘之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭阻气道，搏击有声，发为哮病”。“伏痰”影响到脾胃，脾胃升降失调，导致胃脘胀满，打嗝呃逆，大便不利；发作初期若控制不及时，易导致肾蒸化水液功能失常，进而影响膀胱气化失调，故出现咳嗽加重时小便失禁。若长期反复发作，寒痰伤及脾肾之阳，日久化热耗伤肺肾之阴，则可从实转虚，导致肺、脾、肾虚弱之候。故在治疗上根据虚实不同辨证论治，审其阴阳之偏虚，区别脏腑之所属，了解肺、脾、肾的主次。发作时以祛邪为主，好转后以扶正为要。发作时当以射干麻黄汤加桂枝茯苓汤加减治疗。方中射干消痰开结，麻黄宣肺平喘，干姜、细辛温肺散寒行水，款冬花、紫菀、半夏、甘草降气化痰，五味子收敛肺气，大枣和中，桂枝、茯苓温阳利水，桃仁活血化瘀，白芍、牡丹皮助桃仁活血化瘀，兼佐以上热药之燥。两方配合温化痰饮，化瘀利水，相得益彰。好转后以扶正为主，肺虚不能主气，气不化津，则痰饮内生，肃降无权，卫外不固，更易受外邪侵袭而诱发；脾虚不能化水谷精微上输养肺，反而积湿生痰上输于肺，影响肺气的升降；肾虚精气亏乏，摄纳失常，则阳虚水泛为痰，上干于肺，导致肺气出纳失司。由于肺、脾、肾互相影响，所以当以扶正治本，用党参、黄芪等药炖羊肉以补虚固本，且不易复发，值得临床推广应用。

[1]陈灏珠，林果为，王吉耀.实用内科学[M].14版.北京：人民卫生出版社，2013：28.