贾跃进治寒证经验

陈 欣，刘志慧，贾跃进

(1.山西中医药大学，山西 太原 030024；2.山西中医药大学附属医院，山西 太原 030024)

寒证的表现多种多样，有些患者自觉全身怕冷，有些患者自觉肢末冷、肩背冷、呼吸冷。无论是哪一种，除了一些由器质性疾病导致的怕冷，如甲状腺功能减退、贫血、糖尿病足、闭塞性脉管炎等，还有很多怕冷症状的患者并没有明确的生化检测指标。对于理化检查正常的患者，西医多认为其为神经功能失调症或心理疾病，治疗往往不能达到较好的疗效，中医治疗往往凸显其优势，具有较好的疗效。贾跃进为全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，硕士生导师，国家级名老中医。笔者有幸随师跟诊，现将其治疗寒证的经验介绍如下。

1 寒证病机

贾跃进老师推崇朱丹溪“百病生于气”的思想，认为人体自身能够生存，就是因为人体存在强大的“自稳态，自调节”，即“阴平阳秘”。中医治病的最高境界就是“以平为期”，即恢复人体的“自调节”而达到“自稳态”。“道生一，一生二，二生三，三生万物，冲气以为和”，此一乃气也；此二乃阴阳也，阳气上为天，阴气降为地，阴升阳降，天地人万物生也；此三即天地人也，万变不离“冲气以为和”也。据此，贾跃进老师认为寒热是外在表象，有诸内必形诸外，本质是内在气血逆乱，正所谓“气血充和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”[1]。

《素问·厥论篇》曰：“气因于中，阳气衰，不能渗营其经络，阳气日损，阴气独在，故手足为之寒。”认为本病是由于阳气虚衰，机体失于温煦而致。在《中医基础理论》中记载“寒的形成原因多因阳气虚损，阴寒内生，机体失于温煦所致”[2]，但贾跃进老师认为气机亦可阻滞阳气，使阳不达四末，故提出“寒”之因不仅有阳虚，更多的是阳阻。阳虚者，机体阳气不足，从而导致一系列阳气虚衰症状，如形寒肢冷、局部冷痛、喜温喜按、喜卧喜暖、舌淡苔白、脉迟而弱等。临床中不同的脏腑内寒病变表现为不同的兼症，但以脾肾阳虚为主，又以肾阳虚为关键。《素问·至真要大论篇》曰：“诸寒收引，皆属于肾。”“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。”阳阻者，是气机不畅，阻滞阳气不能外达，从而导致的一系列症状，其表现多种多样，或全身冷，或忽冷忽热，或肢末端冷，均是气机不畅所致。《黄帝内经》曰：“阳气当隔，隔者当泻，不亟正治，粗乃败之。”此意为阳气被阻挡起来瘀积不通，应当用泻法、宣散法以通阳气。气机不畅，阻隔阳气是寒证的又一重要病机，通阳法为其重要治则。

2 寒证治疗

“脾胃学说”的产生与其生活的年代有很大的关系。当时战乱频繁，人民忧虑害怕，生活饥寒交迫，生活饮食无规律，易伤脾胃，故李东垣认为内伤疾病、脾胃内伤最为常见。而在现代，虽然人们生活在和平年代，吃得饱，穿得暖，但现代人生活节奏快，压力大，易出现很多情绪上的问题，而内伤七情最易伤肝，从而导致肝郁气滞，影响脾胃。同时过食肥甘厚味同样易伤脾胃。脾胃居中，为气机升降之枢纽，内伤脾胃会导致气机升降失常，故在现代临床中许多人存在肝郁脾虚之证[3]。脾为后天之本，调理脾胃除了可调理气机外，还可恢复脾胃的运化功能，运化功能正常，可更好地吸收食物及药物中的有效成分，所以贾跃进老师在治疗中注重顾护脾胃。如果患者未有大便不畅的症状，那么在组方的最后总会加一味生麦芽以顾护胃气。

在用药方面，无论是阳虚还是阳阻，贾跃进老师都注重一个“通”字，也就是调畅气机，使阳气得以流转全身。对于阳虚患者来说，温补的同时更要注意温通，有时甚至以温通为要。贾跃进老师认为既已瘀滞不通，如若再以单纯的温补，必加重病情，效果不显。对于阳阻患者来说，需针对不同的症状用药，即痰阻者健脾化痰，气滞者疏肝理气，枢机不利者调理枢机[4]。同时，贾跃进老师在问诊最后总要询问患者的大便情况，其主要是为了了解患者的腑气是否通畅，如果腑气不通，六腑气机不能正常下降，气机不能条达，故通腑气的目的不仅是升清降浊，更是要以此法调畅气机的升降出入。

3 病案举隅

3.1 阳虚寒证

患者，女，34岁。主诉：怕冷3年。现病史：头晕，双下肢憋胀，怕冷，手足从小冷，无乏力，右腿蹲下后突然站立不稳，下肢沉重，腿肿，眠可，饮多(不能消化)，白带多，大便黏，小便正常，苔腻，脉沉。中医诊断：阳虚寒凝。治以温阳补肾。方以独活寄生汤加减。药用：独活10 g，桑寄生20 g，秦艽10 g，防风10 g，炮附片3 g(先煎)，细辛3 g，骨碎补20 g，怀牛膝30 g，丹参20 g，莪术10 g，炒薏苡仁30 g，生麦芽20 g，5剂。水煎早晚分服。

二诊：怕冷症状明显好转，下肢沉重较前好转，腿肿稍消，眠可。诸症缓解，效不更方，继服7剂，服用方法同前。

按语：根据患者从小手脚冷，可判断患者先天不足，需从阳虚方面考虑。且根据病程、下肢沉重、腿肿等，皆为阳虚寒凝之症。贾跃进老师治阳虚怕冷注重“温通”，常用独活寄生汤加减。独活寄生汤方中以独活疏散伏风，祛下焦与筋骨间的风寒湿；防风、秦艽祛风胜湿，通络舒筋；桑寄生祛风湿强筋骨，养血。贾跃进老师认为，独活寄生汤中无附子，但阳虚寒凝者宜加附子，效果极好，附子走而不守，祛邪散寒，通阳行气。细辛为少阴药，陈寒可用细辛，温通血脉而止痛；骨碎补、怀牛膝以加强温补之效；右腿蹲下又突然站起来不稳加丹参以活血；加莪术以行气消积，调畅气机。患者自诉湿气重，贾跃进老师细问病情发现患者有白带多、大便黏症状，为湿气重表现，故加薏苡仁利湿。最后以生麦芽行气护胃。诸药合用，共奏祛邪扶正、温阳补肾、调畅气机、顾护脾胃之功效，寒证得以改善。

3.2 阳阻寒证

患者，女，35岁。主诉：怕冷半个月。现病史：怕冷，不思饮食，吃多胃胀，喜凉饮，梦多，多思虑，性急，小便正常，大便干(便秘)，苔腻，脉沉。B超显示：颈部淋巴结肿大。诊断为阳阻寒证。治以补气健脾，疏肝理气。方用香砂六君子加减。药用：香附10 g，砂仁8 g(后下)，党参片20 g，炒白术10 g，清半夏9 g，陈皮10 g，茯苓20 g，莪术10 g，浙贝母10 g，夏枯草10 g，枳实20 g，炒莱菔子20 g，7剂。水煎早晚分服。

二诊：易怒、性急好转，身冷好转，多梦好转，纳少，大便干，3～4 d一行，嗳气稍好转，少腹胀，面有斑，苔根腻，脉沉。体格检查：左淋巴结肿大稍好转。上方加生大黄6 g(后下)，厚朴20 g，7剂。水煎早晚分服。

三诊：诸症缓解，效不更方，继服7剂，予以巩固。

按语：患者自觉怕冷，但手触之皮温并不觉冷，只是自身感觉怕冷，且根据患者的年龄、病程及症状没有阳虚的其他指征，如腹冷痛、喜温喜按、肢体浮肿、舌谈苔白、脉迟而弱等，故排除阳虚。又见患者思虑过甚，有时易怒，为肝气不舒之证。肝郁犯脾，故不思饮食，食多胃胀。脾虚生痰，痰气交阻，故淋巴结肿大。又喜凉饮，说明有气郁化热之象(过渡证)。肝脾不调，阳不外达，故身冷，方用香砂六君子加减，其方能补气健脾，疏肝理气化痰。方中香附、砂仁疏肝理气，化湿醒脾，调和肝脾气机；党参、白术、茯苓健脾补气；陈皮、半夏理气健脾化痰；颈部淋巴结肿大加莪术、浙贝母、夏枯草散结消肿，且莪术还可行气消积，浙贝母、夏枯草清热而不过寒凉；大便干加枳实；莱菔子消食除胀，通腑气，也可增强疏肝行气之功效。二诊患者大便干，3～4 d一行，加大黄以泻下攻积，加厚朴消积行气，以达到通腑气，使气机通畅的作用。诸药共用，共同调畅气机，使气血输布全身，则寒证改善。

4 结语

贾跃进老师在治疗寒证时，从阳虚及阳阻2个方面分析。在阳虚方面，贾跃进老师也不是一味地进行温补，而是注重“温通”，特别注重“通”，即在调畅气机的基础上加以温补，且在调畅气机的过程中也注重过渡证，无论是疏肝理气、祛邪、通腑，皆是在调畅气机。同时也避免气郁化火，这就要求在用药中根据不同的症状随症加减，也体现了贾跃进老师有主症用主方，有兼症随症加减的思想。

[1]浙江省中医药研究室编校.丹溪医籍[M]. 北京：人民卫生出版社，2003.

[2]印会河.中医基础理论[M].北京：人民卫生出版社，1989：139.

[3]刘杨，武萌萌，吴海鸽，等. 贾跃进名老中医气机思想总结[J]. 中医药临床杂志，2016，28(5)：635-637.

[4]刘杨，武萌萌，王艳. 贾跃进调气治寒症经验[J]. 中医药临床杂志，2016，28(7)：935-937.