李士懋教授运用“汗法”治疗眩晕的临证经验*

高立威 高 慧 王 强 索晓华

（河北省石家庄市中医院，河北 石家庄 050051）

李士懋教授为主任医师、教授、博士生导师，第2、3、4、5批全国老中医药专家学术经验继承指导教师，河北省首位国医大师［1］。行医50余载，在临床中不断总结经验，发现近年来汗法治疗范围日窄，用之者日稀，以渐趋荒疏、萎缩，令人惋惜。为继承发扬中医学这一重要法则，故对汗法在临床中应用做出总结［2］。李士懋教授善用汗法治疗多系统疾病。笔者传承名老中医学术经验，在上述理论指导下，应用汗法治疗阳虚寒凝、寒痹经脉、肝阳馁弱型眩晕收到良好效果，也为治疗眩晕提供新的思路和方法。

1 汗出的机制

汗法是通过开泄腠理，促其发汗，使邪随汗解的一种治法。《素问·阴阳论别》云“阳加于阴谓之汗”，《素问·评热病论》“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精”［3］。张景岳在《新方八阵·散略》中说“用散者，散表证义”。程钟龄在《医学心悟·论汗法》中说“汗者，散也。邪在皮毛者，汗而散之是也”。中医对汗法认识深邃，汗法作为中医八法之首，其突出的治疗特点在于开通玄府，促进人体汗出这一途径，达到气血调和，祛除邪气，调理人体阴阳，达到“阴平阳秘，阴阳乃和”的状态［4］。李士懋教授认为人身之阴阳合，必须具备两个条件：一是阴阳充盛，二是阴阳升降出入道路畅通，方能高下相召，阴阳相因，阳加于阴而为汗。阳气根于肾，此为先天之阳；脾为后天之本，化生饮食为水谷精微，卫阳出于中焦，赖上焦宣发，故又曰卫出上焦。阳气又由心主宰，肝的一阳升发疏达。所以阳气充盛与运行涉及五脏六腑及经络血脉各组织器官。阴根于肾，生于中焦，敷布上焦［5］。阴阳正是通过全身的三焦腠理、经络、血脉，这一复杂的纹理网络系统来运行输布，这一输布过程中，又有心的阳气周布，天运朗朗，又有肾的气化，水精上承，脾的生化转输，肺的宣发肃降，肝的升发条达，六腑气机通调，阴阳升降出入之路才能通畅。才能阳加于阴而为汗［6］。

2 汗的分类

李士懋教授认为人体之汗分为邪汗与正汗，邪汗不外乎正虚与邪实，正虚包括气血阴阳之虚，究竟何虚，须四诊合参，尤以脉诊为重以别之。邪实者包括六淫、七情及内生五邪等。正汗多为人体分泌的微量汗液以濡养肌肤毫毛、肌肤、孔窍、脏腑等，此汗为阴阳和标志［7］。现大多数患者体质复杂，虚实兼见，寒热错杂，邪气相兼，因而汗证甚为复杂。

3 李士懋教授对汗法治疗眩晕的认识

眩晕我国历代医书中论述较多，如《素问·至真要大论》曰“诸风掉眩，皆属于肝”。《灵枢·海论》云“髓海不足，则脑转耳鸣”。汉·张仲景《金匮要略》对痰饮致眩作了大量的阐述。《诸病源候论》指出该病系由“体虚受风，风邪入脑”所致，并立“风眩”病名。元代朱震亨强调“无痰不作眩”，金刘完素立论“风火炽盛”，宋朝陈言对七情致眩作了剖析：外因包括风寒湿邪侵袭，筋脉失和，经气不利，清阳受扰；内因包括久劳成损，气血失和，清阳受阻；烦劳恼怒，上扰清窍；痰浊中阳，气机升降失常；肾精亏损，髓海不足［8-9］。李士懋教授辨证眩晕思路灵活，认为汗法亦可治疗寒邪凝闭型眩晕。临床应用汗法治疗阳虚寒凝型、寒痹经脉型、肝阳馁弱型眩晕要具备以下几个要点：1）痉脉。痉脉的特征为脉沉弦拘紧，寒邪所犯，因寒主收引凝泣，气血亦随之收引凝泣，遂脉沉。若寒邪袭表，因表为寒邪痹郁，气血不得外达，所以此时脉并不浮，反以沉多见。若寒袭经脉筋骨上至清窍脑髓而痛者，其脉亦沉。若邪犯于里，因里之正虚，寒邪得以内传或直犯，其脉当沉弦拘紧之中，按之无力。无力者为正虚，证属虚实相兼，治当温阳散寒，扶正祛邪。2）疼痛。《素问·举痛论》云“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩睠，缩睠则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛”。这表明寒邪外客，引起脉的缩睠、绌急。表现在脉沉弦拘紧，呈一种痉挛状态。脉痉引小络亦痉，气血运行受阻，筋脉失和，经气不利，清阳受扰，发作眩晕，且经络不通易致头痛。3）恶寒。寒邪所客，痹阻阳气，且寒盛伤阳，阳气不能温煦则寒。寒客于肌表，恶寒是主要症状。若寒邪入里，因阳虚而寒邪传变入里或直入，其寒象以畏寒、肢冷多见。

4 验案举隅

4.1 阳虚寒凝证 患某，女性，62岁，2014年11月15日初诊。主诉：头晕、头蒙2个月，加重7 d。现病史：患者诉2个月来发生2次猝倒，曾就诊于某医院，查头颅CT、MRI、经颅多普勒、颈椎片等检查，诊断为后循环缺血，曾服用氟桂利嗪等药物治疗，效果不佳。刻诊：头晕、头蒙，为摇晃性眩晕，颈项沉紧疼痛，遇寒加重，添衣加被后减轻，不能食凉物，大便每日1行，溏稀，小便清长，夜寐尚安，舌淡红苔薄白，脉沉紧，按之减。血压135/86 mmHg，心率78次/min，窦性心律，大致正常心电图。既往史：颈椎病病史。西医诊断：后循环缺血；颈椎病。中医诊断：眩晕，阳虚寒凝经脉。治法：温阳发汗、疏经通络。遣方桂枝加葛根汤加减：桂枝12 g，白芍10 g，葛根 12 g，炙甘草 6 g，生姜 5 g，党参 10 g，白术10 g，大枣5枚。5剂，水煎服，每日1剂。2014年11月20日二诊：患者诉头晕明显减轻，发作次数减少，颈项沉紧较前好转，头顶部发紧不适，大便溏稀较前减轻，舌淡红苔薄白，脉沉细。上方加羌活10 g，7剂，服法同前。后患者自觉效果甚佳，原方追服10剂。1月后随访患者诸症全消。

按：后循环缺血出现的头晕、头蒙，属中医“眩晕”范畴。眩晕的病因病机归纳起来不外乎外感和内伤两类，阳虚寒凝型眩晕病常内外相感而发，内有阳气虚损，外感寒邪相引，闭阻筋脉，络脉失和而为头晕。患者老年女性，素体阳虚，加之感受风寒，使得寒邪闭阻于内，筋脉失和，经气不利，清阳受扰，不能濡养脑窍发作眩晕。患者脉沉紧，乃寒邪收引凝泣之脉，按之减，乃阳虚之象，故诊断为阳虚寒凝。该方以张仲景《伤寒论》桂枝加葛根汤化裁而成［10］。原为“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者”而设。予桂枝加葛根汤温阳发汗疏经通络，其中桂枝温通解表、通阳化气，芍药益阴敛营；桂、芍相合，一治卫强，一治营弱，合则调和营卫，是相须为用；生姜辛温，既助桂枝解肌，又能暖胃止呕；大枣甘平，既能益气补中，又能滋脾生津，姜、枣相合，还可以升腾脾胃生发之气而调和营卫；炙甘草调和诸药，加葛根益胃生津并升发阳气而布散津液，培补汗源，达到温养四肢经脉、生津解痉、疏解筋脉；党参补益脾肺，白术燥湿健脾；诸药合用，气血调畅，筋络得养使阳气渐复，内外同助，养血柔筋通络。虽是解表之剂，亦有扶阳助内之功。二诊患者仍有颠顶发紧感，加羌活引药力直达巅顶，效果颇佳。

4.2 寒痹经脉证 患某，男性，39岁。2014年8月2日初诊。主诉：头晕5年，加重伴头昏1个月。现病史：自诉5年前无明显诱因而头晕，自测血压148/90 mmHg，就诊于某诊所，予复方降压零号胶囊2粒，每日1次，口服，自诉血压维持正常水平，1月前因工作压力大，易紧张，血压达145/95 mmHg。刻诊：头晕、头蒙，周身关节僵痛作响，时有左胸疼痛，纳寐尚可，二便尚可，平素周身怕冷，舌淡红苔薄白，脉弦而紧致有力。血压145/98 mmHg，心率69次/min，窦性心律，大致正常心电图。既往体健。西医诊断：高血压病1级。中医诊断：眩晕，寒束经脉不畅。治法：通经散寒。遣方五积散加减：麻黄 6 g，桂枝 10 g，苍术 10 g，炒枳壳 8 g，白芍12 g，当归 12 g，川芎 8 g，桔梗 9 g，生姜片 5 片，茯苓15 g，厚朴 9 g，陈皮 9 g，法半夏 9 g，葛根 15 g，葱白 1茎。3剂，特嘱患者2 h服1煎，啜粥，温覆，取汗，得汗后停服，停降压药。2014年8月5日二诊：药后得畅汗，关节已不僵痛作响，连测3日血压波动在120～130/75～86 mmHg之间，舌淡红苔薄白，脉弦紧而滞且数。上方麻黄减至4 g，加僵蚕12 g，蝉蜕8 g，钩藤15 g，黄芩9 g。7剂。后患者自觉效果甚佳，原方追服25剂。后随访患者血压多为120/80 mmHg，症状基本平稳，未诉其他不适。

按：临床中因高血压病出现头晕患者很多，医家多从肝阳、痰热、阴虚等立论，以汗法治之鲜见。高血压所致眩晕多因外周血管痉挛，外周阻力增高引发，此与寒凝血脉收引凝泣出现脉弦紧拘滞机制是相通的［11］。因患者脉弦紧滞有力乃阴寒闭郁之象，寒主收引，寒主凝泣，寒克则气机阻滞，血脉不畅，故见此脉。寒邪循经上犯清阳，导致升阳不升，脑窍失养，易致头晕；寒性凝滞，机体失于温煦，经脉气血不利，故出现周身关节响痛；寒主收引，遏制阳气，使血行不畅，瘀阻于心，发作胸痛。五积散出自《仙授理伤续断秘方》，具有散寒祛湿、温中消积之功［12］。方中麻黄、桂枝、生姜辛温解表、温里、散寒，共除表里之寒积；葛根解肌升阳，配合桂、芍、姜共奏桂枝加葛根汤之效；葱白发汗解表，散寒通阳；当归、川芎、芍药为四物汤加减，配合麻、桂、姜，为治血中受寒之圣药；苍术、厚朴燥湿除满，陈皮、半夏降逆除痰，其中苍术、陈皮、厚朴为化湿运脾之平胃散；桔梗、枳壳一升一降、调畅气机，宽胸利膈；陈皮、茯苓、法半夏，小组方即为二陈汤，理气化痰除湿，以散痰积。全方共成表里双解之剂。二诊脉弦紧而滞且数乃寒痹未尽除，脉尚未舒缓，且脉数已有热，故仍与上方，加蝉蜕、僵蚕胜风除湿，清解郁热，黄芩清热燥湿，钩藤息风止痉。

4.3 肝阳馁弱证 患某，女性，59岁。2015年3月28日初诊。主诉：头晕5个月，加重伴胸闷胸痛1个月。刻诊：头晕、头痛，胸闷胸痛，身冷痛，咯吐大量白痰，常阵汗出，流泪，夜寐欠安，大便干，舌暗红苔薄白，脉弦而拘紧。血压160/70 mmHg。心电图示广泛ST-T段改变。西医诊断：高血压病2级，高危；冠状动脉粥样硬化性心脏病。中医诊断：眩晕、胸痹，肝寒而痉、饮泛血瘀。治法：温肝解痉。遣方乌梅丸加减：乌梅4 g，炮附子12 g，桂枝 10 g，干姜 5 g，细辛 4 g，川椒 5 g，党参 12 g，茯苓 15 g，当归 12 g，黄连 9 g，全蝎 10 g，地龙 15 g。27剂，2015年4月23日二诊：上方服用27剂后头晕未作，余症状减轻，心中偶有短暂闷感，近2日曾睡中出汗。脉弦，按制有力。调方：龙胆草4 g，栀子9 g，黄芩 9 g，生地黄 12 g，夏枯草 15 g，桑叶 9 g，生龙骨、生牡蛎各20 g，白芍12 g，牡丹皮10 g。15剂，后随访诸症大减，心电图正常，血压正常。

按：肝开窍于目，经络布胸胁，上达巅顶，头为诸阳之会，清阳以奉养，肝虚清阳不升，易致头晕头昏沉［13］。若肝经有寒，上逆于头而头晕。肝与心乃母子相生，众人皆知木火扰心，鲜云木寒易扰心，因此肝经受寒也能上扰于心，心阳易虚，遂出现胸闷胸痛。肝阳馁若，筋失温煦而不柔，拘紧而痛。乌梅丸出自《金匮要略》，方中乌梅取其酸甘养血柔肝敛入肝，附子、细辛、川椒、干姜4味皆大辛大热之品，能肝肾暖水温脏，治下寒；党参、当归温土养血补虚，使中气得复；黄连苦性寒苦能降下；茯苓健脾利湿；全蝎、地龙二者者为虫药，全蝎皆有息风镇痉、通络止痛之功效；地龙平肝、通络。全方温补之力大于寒凉之力，综上所述全方补肝之阳，益肝之体［14］。二诊由肝寒变为肝热，因肝寒，相火内伏，伏阳郁而化火，此为厥阴化热，其脉象弦有力，乃肝热上灼，故予龙胆泻肝汤加减，方中龙胆草泻肝胆实火；黄芩、栀子具有苦寒泻火之功；夏枯草清热泻火，散结消肿，现代药理研究具有良好的降压效果［15］；生龙骨干涩，生牡蛎咸微寒，二者常相须为用，具有重镇安神，潜阴入阳之功；桑叶甘苦寒，入肝经，轻清疏散，平降肝阳之效；牡丹皮清热凉血；白芍活血散瘀；柔肝止痛，平抑肝阳，综观全方，散中有收，使火降肝阳之火得以清泻。

5 结 语

大多医家认为汗法适于外感表证，国医大师李士懋教授对汗法提出个人创新性的见解，认为汗法并非仅应用于表证，里证易可汗，只要具有寒邪闭郁所引起的疾病皆可用汗法［16］，无论新感、久病亦可用。然正虚兼寒邪凝闭扶正同时，汗随解之。本篇文章列举典型验案为李士懋教授运用汗法治疗里寒、正虚兼寒邪凝闭型眩晕的典型医案，在临床中根据不同症状，并结合应用汗法表现出脉沉弦紧滞凝泣的脉象，辨证施治，开创了汗法治疗眩晕的新思路。李士懋教授认为，欲用发汗剂令其汗，不仅有是证，用是药，且须用之得法，方可汗出，其法包括：1）啜热粥，或多饮暖水；2）温覆；3）连续服药：不能早晚各1煎，而是每隔2、3小时服1次，直至正汗出乃止。但由于条件受限，嘱患者尽量频服。李老将此三法，称之谓“辅汗三法”。运用辅汗三法的最佳标准是正汗出，汗未透着，继续用，正汗出者停后用，过用则大汗亡阳、伤阴，为误用。