运用“系统辨证脉学”诊治眩晕病

陈 健 滕 晶△ 指导 齐向华

（1.山东中医药大学，山东 济南 250014；2.山东省中医院，山东 济南 250014）

脉诊作为中医诊断四种方法之一，有其独特的诊断原理；“系统辨证脉学”是对传统脉学的继承、发展与创新，它能够真实客观地反映机体的生理、病理和心理状态，体现了中医的整体观念和辨证论治。“系统辨证脉学”有其独特的优势，它能追根溯源，辨别疾病的“过程流”，鉴别出疾病的病因、诱因及其发展规律，并结合体质、个性等辨证理论，从而能够准确辨证，指导选方用药，从而提高临床疗效。

1 “系统辨证脉学”简介

“系统辨证脉学”是齐向华教授、滕晶教授在继承、发展中医传统脉学的基础上，结合自身多年的临证实践经验，遵循系统论的基本特性和基本规律，运用中医学和现代科学的理论和方法，所构建的全新脉学诊疗体系。“系统辨证脉学”倡导“脉贵中和”观念，遵循“太过、不及”的学术思想，以“系统论”为指导，容纳血管生理学、认知心理学、血流动力学、人体全息规律等现代多学科知识，形成以“形神一体”诊断、疾病过程时空诊断、中西医整合汇通诊断等为主的临床诊疗体系，构建了中药、针灸推拿、经络疏通、心理疏导、西医治疗等身心并治的综合医疗模式。

“系统辨证脉学”充分挖掘人体手指感觉系统，将人体手指开发出13种感觉，按照诊脉时“所需”的原则，分别逐一调用不同的手指感觉，将“寸口”脉诊区域分为轴向、纵向、周向的三维结构，甚至包括时间结构、心理情绪等多维结构［1］。脉搏搏动是脉象形成的基础，而脉搏搏动又可分为血管壁、血管壁周围组织、血流、脉搏波四种形态结构［2］。“系统辨证脉学”依据系统论的理论与方法，将宏观、抽象的脉象系统按照血管壁、血管壁周围组织、血流、脉搏波四种形态结构分化为25对脉象要素，并用现代物理学定义进行描述，使脉象要素具有固有的表征信息，因此在临床应用中具有恒定性。临证时重视采集患者的脉象要素，与脑海中形成的情景记忆系统相对比，将表征意义相似的、关联度较高的脉象要素分析、归纳出来，重新组合成新的子系统，子系统是脉象系统直接分化出的脉象层次，可以表征机体不同侧面的生理、病理、心理状态，再按照中医学理论将多个脉象层次或要素再次相互联系、组合构成全面的脉象系统，从而表达出整个人体的形体与心理的生理、病理意义，体现了“系统辨证脉学”在识脉与审脉的过程中特有的系统性、整体性、辨证性、真实客观性的特点［3］。

2 眩晕病因病机

眩晕以神经内科较多见，在第7版《神经病学》中眩晕可见于椎-基底动脉供血不足、脑梗死、前庭神经炎等；其他系统疾病也有以眩晕为主症者，如良性阵发性位置性眩晕、椎动脉型颈椎病、梅尼埃病等。“眩晕”病名最早见于《黄帝内经》，文中称为“眩”“眩冒”“头风眩”，临床表现为头晕眼花，眼前黑蒙，感觉自身或外界物体、环境旋转，或伴有恶心呕吐，甚时站立不定，行走欲扑。如《素问·至真要大论》载“诸风掉眩，皆属于肝”［4］。言明肝风是引起眩晕的重要原因。《伤寒论》云“伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为阵阵摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”［5］。此条文病机为中焦阳气不足而致痰饮，痰饮阻滞清阳引发眩晕。孙思邈在《备急千金要方》云“痰热相感而动风，风心相乱则瞀，故谓之风眩”，认为痰热化风是眩晕发生的重要机制。《三因极一病证方论》言“夫五脏六腑，阴阳升降，非气不生。神静则宁，情动则

乱。故有喜、怒、忧、思、悲、恐、惊”。此论强调七情内伤致眩。历代先贤对眩晕病因病机各有不同体会，但不离内外虚实，且多从八纲、脏腑辨证［6］。

3 眩晕辨证分型

3.1 传统辨证 1）脾气亏虚证。临床表现：眩晕，周身乏力，气短，劳累后加重，或伴有腹胀、时轻时重、喜按，纳呆，大便不成形或泄泻，小便频数，舌淡，舌体胖大，边齿痕，苔薄白。“系统辨证脉学”脉象要素：整体“浮”“弱”“散”“薄”；局部右关部“软”“弱”“凸”或“凹”“浮”或“沉”［7］。方选四君子汤加减，常用药物人参、党参、黄芪、仙鹤草、炒白术、茯苓、炙甘草；若整体脉“下”“薄”“散”“弱”；局部：寸部“细”。 尺部“粗”［7］，表示脾气亏虚，中气下陷，方选升陷汤加减，常用药物黄芪、人参、党参、升麻、桔梗、柴胡、知母、山茱萸肉。2）肾精不足证。临床表现：眩晕，经久不愈，腰膝酸软，面色白，精神萎靡，小便清长，舌质瘦嫩而淡，舌苔少［7］。“系统辨证脉学”脉象要素：整体“稀”“细”“弱”。局部：尺部“弱”“薄”“细”“刚”［7］；方药：方选左归丸加减，常用药物熟地黄、炒山药、山茱萸肉、菟丝子、枸杞子、鹿角胶、杜仲。3）肝阳上亢证。临床表现：眩晕，头痛头胀，耳鸣，口苦咽干，双目发红，心烦易怒，小便短赤，大便干，舌红苔黄。 “系统辨证脉学”脉象要素：“上”“动”“热”“粗”“浮”“疾”“进多退少”“来驶去怠”［7］。 方选天麻钩藤饮加减，常用药物天麻、钩藤、石决明、龙骨、牡蛎、栀子、黄芩、川牛膝、夜交藤、杜仲、桑寄生、益母草；如果“系统辨证脉学”脉象要素：整体“上”“动”“来驶去怠”“进多退少”；局部寸部“粗”“热”“强”“动”；尺部：“细”“枯”“弱”“寒”［7］。 方选镇肝熄风汤加减；常用药物生龙骨、生牡蛎、代赭石、醋龟甲、怀牛膝、白芍、玄参、麦冬、茵陈、川楝子、生麦芽。4）痰湿中阻证。临床表现：眩晕，头昏，头沉，纳呆，周身沉重，或伴有肌肉酸痛，小便少，大便黏腻挂湓或不成形，舌淡红，苔白腻。“系统辨证脉学”脉象要素：整体“滑”“稠”“短”“粗”“强”“缓”、血管壁与周围组织界限模糊；局部右关部 “凸”“稠”“滑”“短”“缓”；寸部“沉”“涩”“稠”“强”“进少退多”［7］；方选二陈汤加减，常用药物半夏、陈皮、茯苓、白术、砂仁、藿香、薏苡仁、天麻。5）瘀血阻窍证。临床表现：眩晕，头痛，头痛部位固定，呈针刺感，夜间为甚，或有耳鸣、耳聋，口唇紫暗，舌暗红，或有瘀点、瘀斑。“系统辨证脉学”脉象要素：整体“涩”“沉”“短”“缓”。 局部寸部“涩”“凸”“强”“短”［7］； 方选通窍活血汤加减， 常用药物：桃仁、红花、川芎、麝香、赤芍、老葱、生姜、大枣、白芷、当归。

3.2 “系统辨证脉学”辨证 1）思虑过度证。临床表现：眩晕，头痛，呈紧锢感，头部按压疼痛、有硬结、条索状物，面色萎黄，关节活动不利，舌边、尖嫩红，舌体两边有白色涎线。“系统辨证脉学”脉象要素：整体思“动”“短”“涩”。若“系统辨证脉学”脉象要素：整体思“动”“短”“涩”“细”“敛”，表示患者在思虑过度的基础上出现过度关注。若“系统辨证脉学”脉象要素：整体思“动”“短”“涩”“细”“怠”“弱”“缓”“稀”，表示思虑过度，耗伤心气，暗耗阴血［9］。方用半夏厚朴汤加减，常用药物半夏、厚朴、紫苏叶、茯苓、生姜、大枣、茯神、远志、防风、党参、黄芪、白术、木香、酸枣仁、龙眼肉、当归、白芍。2）郁闷不舒证。临床表现：眩晕，心情抑郁，对周围事物兴趣减低，胁肋部胀痛，呈走窜感，部位不定，腹部胀满，喜太息，舌淡红，苔白腻。“系统辨证脉学”脉象要素：整体郁“动”“短”“高不及”“滑”“缓”［10］。方用栝楼薤白半夏汤加减，常用药物瓜蒌、薤白、半夏、白芍、砂仁、檀香、苏梗、防风、甘草、丹参、川芎、红花。3）烦躁焦虑证。临床表现：眩晕，头痛，心悸，呼吸短促，性情急躁易怒，心烦不安，担心恐惧，心神不定，身热汗出，坐立不安，肢体躁扰，舌红，苔薄黄。“系统辨证脉学”脉象要素：整体躁“动”，给诊者一种高尖、高频、不协调的麻涩感，让诊着感到烦乱不安，“数”“短”“高”“来疾去疾”［11］。 方选天麻钩藤饮加减，常用药物天麻、钩藤、石决明、栀子、黄芩、羚羊角粉、朱砂、牛膝、杜仲、茯神、远志、桑寄生、益母草。4）惊悸不安证。临床表现：眩晕，心悸，胸闷，多梦，眠浅易醒，紧张恐惧，胆小，不敢独处，周身拘谨，肢体僵硬甚则颤抖，舌红，舌体颤动，舌体瘦小。“系统辨证脉学”脉象要素：整体“动”，谐振波杂乱、骤起骤落、动摇不定，给诊者一种惶恐不安感，“来疾去疾”“疾”“数”“驶”［12］。 方选朱砂安神丸加减，常用药物生地黄、朱砂、黄连、甘草、白芍、当归、琥珀、菖蒲、远志。

4 病案举例

4.1 病案1 患某，男性，66岁，离休人员，于2016年7月22日初诊。主诉：头晕伴视物旋转20余天，加重1 d。现病史：患者自述无明显诱因出现头晕伴视物旋转，甚时站立不稳，时有头痛，听力下降，眠纳可，小便频数，大便不成形，每日2～3行，舌淡，舌体胖大，舌边有齿痕，苔薄白。“系统辨证脉学”脉象要素：整体为“下”“浮”“薄”“散”“弱”“进少退多”“来怠去驶”； 局部为寸部“沉”“细”“弱”，右关部“浮”“弱”“粗”“散”，尺部“浮”“粗”“稀”“滑”。中医诊断：眩晕，脾气亏虚、中气下陷、清阳不升。治法：补气健脾、升清祛湿。处方：黄芪30 g，桔梗 9 g，升麻 15 g，柴胡 9 g，知母 15 g，葛根12 g，川芎 20 g，党参 15 g，白术 15 g，防风 15 g，泽泻12 g。水煎服，7剂，日1剂。

按：在《系统辨证脉学培训教程》中，患者整体脉“薄”“弱”表示患者体弱质薄，脾胃虚弱，运化水谷功能薄弱，生化气血不足，精微气血亏虚［7］，如果脉象出现“寒”，表示患者气虚不能温煦；患者整体脉“进少退多”“来怠去驶”，表示气虚无力推动血液运行，如果脉象出现“涩”，表示气虚血瘀；整体脉“下”，双寸脉“沉”“细”“弱”，表示脾气亏虚，清阳不升，气机下陷，不能散精于上，濡养脑窍，故而头晕、头痛、听力下降；右关部“浮”“弱”“粗”“散”，表示脾气亏虚不敛，浮越于肌表，气虚无力盈脉道充，统摄脉道无力；整体脉“下”，尺脉“浮”“粗”“稀”“滑”，表示脾运化水液功能差，不能布散水精，化生痰湿，脾之清阳不升，湿浊下注，积聚于下；方中升麻、柴胡，《本草纲目》载“升麻引阳明清气上行，柴胡引少阳清气上行，此乃禀赋素弱、元气虚馁及劳役饥饱、生冷内伤，脾胃引经要药也”。葛根升举脾胃之清气；黄芪、党参与白术专入脾胃而补气健脾除湿，又能升提气机；配知母以凉润，以防辛燥，相辅相成；川芎行气上行清利头目；防风辛散轻清，促进肺气的宣发，以调气机；桔梗为药中之舟楫，能载诸药以上行；泽泻利水而不伤阴。诸药合用，四诊合参，理法方药俱全，以达“脉-证-方相应”。

4.2 病案2 患某，男性，18岁，学生，2017年4月10日初诊。主诉：头晕伴视物旋转3 d。现病史：患者自述因高考压力大引起头晕，甚时伴有视物旋转，用手按摩头部后头痛症状减轻，每思考问题时加重，纳呆，眠可，二便调，舌红，少苔。“系统辨证脉学”脉象要素，整体脉内“短”“细”“敛”“涩”“枯”“动”“稀”“弱”，左寸脉“细”“怠”“缓”，关部脉“动”“凸”“滑”，尺脉“敛”“细”“来缓去急”。中医诊断：眩晕，情志郁结、伤阴耗血。治法：行气开郁、滋阴养血。处方：半夏9 g，厚朴15 g，紫苏叶9 g，茯苓 20 g，生姜 12 g，川芎 15 g，知母 12 g，百合15 g，酸枣仁20 g。水煎服，7剂，每日1剂。

按：患者整体脉“短”“涩”“动”，表示患者为思虑过度状态，这种“动”是与思相对应的谐振波增多，是脉势的涩滞感，此为古人所说的脉“结滞”［13］；再结合“细”“敛”脉象要素，则为过度关注脉，表示患者对学习这件事过度关注，每天沉浸于苦苦冥想的学习状态之中，自身注意力狭窄，对周围其他事情不感兴趣［14］，心无旁骛的状态；整体脉“枯”“涩”“稀”“弱”表示患者思虑过度，暗耗伤及机体的阴血津液，“思则气结”，气机郁滞，血行不畅而产生血瘀，气血不能上荣头目［15］；患者尺部脉“敛”“细”表示患者平素谨慎小心，做事认真、仔细的性格，做事拘束放不开，与其童年生活父母管教比较严厉有关；关脉“动”“凸”表示患者“思则气结”，气机郁结，留而不行，郁聚于关部，形成圆包样凸起，同时出现思“动”的谐振波增多；关脉“滑”表示患者因思虑过度影响脾胃的运化水液功能，不能布散水精，化生痰湿；左寸脉“细”“怠”“缓”表示患者思虑过度伤阴血、耗心气，则寸脉脉道不充，血脉鼓动无力，出现血液运行迟缓。方中半夏、生姜辛温行气开郁，化痰散结；厚朴苦辛性温，下气除满；紫苏叶芳香行气，理肺疏肝，宣通郁结之气；茯苓渗湿健脾化痰；川芎行气活血，知母甘寒生津润燥，百合、酸枣仁滋养心肝阴血亏虚；诸药合用，辛以散结开郁，苦以降逆化痰，辛开苦降，配合滋阴养血，则气郁痰结阴亏之证可解。

5 体 会

“系统辨证脉学”具有全面性、系统性、辨证性、客观性、脉诊心理过程等特色，不仅能够有效地指导临床辨证治疗和预防调护，而且还包括了症状脉、病因脉、病机脉、心理紊乱状态脉等信息多源化特征，对疾病进行辨证求因和审因论治。传统认为，眩晕的病变脏腑与肝、脾、肾相关，其基本病机分为虚实两端，包括气血亏虚证、肾精不足证、肝阳上亢证等证型；在眩晕的病变过程中，由于症候之间相互兼夹，病机之间相互转化，再者因时、因地和因人的不同，实难用几个固定证型就概括出整个眩晕疾病的发展过程；齐向华教授、滕晶教授在临证时特别强调疾病的“过程流”，认为疾病是一个动态变化的过程，不应只关注此刻就诊时患者呈现出的症状、体征，应该从整个疾病发病的始动病因、潜在病因、显性病因和持续病因等方面入手，遵循整体观念和辨证论治的中医诊疗特点，做到病因、病机、治法和方药之间丝丝入扣，用药时才能效如桴鼓。因此，“系统辨证脉学”团队在学习继承古代先贤总结出的眩晕辨证分型后，创新性地增加了思虑过度证、郁闷不舒证、烦躁焦虑证和惊悸不安证，使辨证分型更贴近于临证诊治。上述2则病案虽然都为眩晕，主诉相似，但其病因、病机、治法、方药大相径庭，在“系统辨证脉学”理论的指导下，都取得了显著地临床疗效。《难经·六十一难》云“望而知之谓之神，闻而知之为之圣，问而知之谓之工，切而知之谓之巧”［16］。四诊各有其功能特长，不应偏废，临证时应当四诊合参，但脉诊是四诊之中唯一与患者机体直接接触的诊法［17］，最能为疾病的诊断提供客观、真实和全面的依据；医者通过诊察患者脉象，提取、组合脉象要素，总结脉象特征，并加以分析，最后总结出疾病发生、发展、演变和转归的细节性变化及其内在的机理，从而更好地把握整个疾病发展的脉络及其主导病因、病机，按照“证从脉出”“法随症立”的原则，并遵循“理法方药”的基本规律，灵活选用方剂和调整方剂内部结构，进行系统辨证治疗，这样才能使治疗有的放矢，令药力直达宅窟，从而提高中医中药的疗效。