林季文主任中医师“楂麦平胃方”治疗小儿肠系膜淋巴结炎的经验*

2018-01-24张岩瑶杨京华

中国中医急症 2018年8期

张岩瑶杨京华

（1.广州中医药大学，广东广州 510405；2.广东省中医院，广东广州 510120）

小儿肠系膜淋巴结炎是引起小儿腹痛的常见原因之一，常与呼吸道感染和肠炎伴发而生，临床上多表现为腹痛、恶心、发热等，少数可伴有反跳痛及腹肌紧张。本病西医病因病机尚不完全清楚，一般认为是因呼吸道病毒或细菌感染引起，现代医学针对病原给予抗炎、抗病毒等对症治疗，临床上虽能控制症状但治疗后易反复。中医学将其归属“腹痛”“痰火核”范畴，运用中医中药使整体功能得到改善，疗效显著，易于推广，深受家长青睐。

林季文主任医师，教授，现为广东省中医院名老中医，曾师从岭南名医文子源先生，从事中医儿科临床教学工作60余载，其立方与病机丝丝入扣，用药精准。笔者有幸跟随林老学习，收获颇丰，现将林季文老中医治疗小儿肠系膜淋巴结炎的学术经验介绍如下。

1 病因病机

通过多年的文献研究及临床观察，林老认为缘小儿“脾常不足”加之现代生活条件日益改善，小儿专宠嗜娇，肆食肥甘厚腻及生冷之品，从而加重脾胃负担使脾气更虚，脾虚湿阻，脾胃升降功能失常，腑气不通，发为腹痛；脾不运化则乳食更易积滞于中焦、或可郁久化热，痰热互结，发为痰火核，故本病总因脾虚为本，寒湿、积滞、痰火停于腹络，阻滞气机，不通则痛为标。病位多在脾胃，常与肝相关。

1.1 脾虚运化失常明代万密斋曾在《育婴家秘》中指出“儿之初生，脾薄而弱，乳食易伤，故曰脾常不足也”［1］。《幼科发挥》云“肠胃脆薄，谷气未亢，此脾所以不足也”［2］。小儿脏腑功能尚未发育完全，但其生长迅速，生机旺盛，所需水谷精微更为迫切，在此生理基础上如其饮食不能克制，再遇冷暖失调，积滞于胃中，则更伤脾胃。《医学传灯》云“人之有脾胃，犹地之有土也。万物生化于土，而人之五脏六腑、大经小络以及皮肉筋骨，无不资生于脾胃，一身之要物也”［3］。脾为后天之本，气血生化之源，林师认为小儿为稚阴稚阳之体，脾胃娇嫩，尤易不舒。脾为五脏之源，胃为六腑之海，纳受能盛，动化常健，中州建而百病不生。脾胃受损，不能运输五谷精微，进一步影响气血运行，给邪气可乘之机，为导致小儿腹痛之根源。故临床上时有腹痛的患儿纳欠佳，不欲饮食，易疲乏，生长发育迟缓，免疫力差，此皆为脾虚的表现。

1.2 积滞、寒湿互结《保婴撮要》中指出“凡小儿积滞或作痛，皆由乳哺不节，过餐生冷，脾胃不能克化，停滞中脘，久而成积”［4］。林师亦认为饮食积滞是引起小儿腹部作痛的关键性原因，小儿脾胃运化功能较差，自控力薄弱，再之家长调护不当，喂养知识匮乏，因而患儿极易造成饮食积滞，这就使原本不足的脾胃更加不堪重负，致胃气不能腐熟，脾气不能运化，三焦之气不能升降，况六腑以通为用，食积停滞胃腑，亦影响其胃气正常运行，造成积滞作痛。饮食停滞，脾不运化，升降失调，久则累及脾气更虚，不能行津液，致水湿内停，岭南地区湿气氤氲，过分吹“冷气”“空调”则使寒气易中胃腑，患儿易中焦虚寒，寒与湿互结，阻结于腹部，与积滞合而为病，临床上常见腹痛，感寒更甚，舌苔白腻，纳食不馨，便烂或稀溏，或便结臭秽，若病情迁绵难遇，久则并入血络，与瘀血互结则疼痛更剧，结节更难消散，可触及淋巴结肿大，压痛固定痛，影响患儿生活质量。

综上，积滞、寒湿相互影响而又互为因果，相互加重，二者共同作用，是小儿腹痛的主要病理因素。

1.3 气机不畅小儿生机旺盛，其肝常有余，脾虚患儿常伴有肝气横逆侵犯脾土，若肝气失畅，土壅木郁，则会引起中焦气机障碍。脾与胃相表里，一脏一腑，一升一降，皆赖于肝木的调达作用，临床上许多医师误认为小儿天性纯灵，不易导致情绪障碍、肝气郁结，因而忽视了舒达肝木在治疗腹痛中的作用，林师十分重视对于小儿肝气的梳理，认为小儿生理状态即为肝气旺盛，失于疏泄必定殃及脾胃，因而林师在用药中非常注意佐以疏肝理气之品，一可帮助脾胃恢复正常生理功能，二可疏通中焦气机，气行则诸痛自罢，同时也顺应小儿肝气宜调达的生理特性，木舒则土不致壅塞，是为调理腹痛之大法。

1.4 痰热阻滞林师认为，小儿为纯阳之体，有些患儿感邪后更易热化，寒湿、乳食相互搏结于中焦，郁久化热，易致痰热互结，则发为“痰火核”，盖患儿脾虚为本，寒湿、食积为标，积久或热化则为“痰火核”，又因湿热体质复感地气潮湿，患儿食热气水果等也可加重痰热情况，临床上痰热而致腹痛的情况也屡见不鲜，林师抓住这一致病要点，用药遣方也适情况加入火炭母等药物清热散结。但值得注意的是，林师治疗中，不会攻伐太过，适可而止，注意把握“度”以免犯“虚虚实实”之误。

2 治疗方法

林主任针对小儿脾常不足，寒湿、积滞、痰热作痛之病机，在结合古籍及临床实践的基础上，自创楂麦平胃法，其立意为燥湿运脾，行气导滞，于基础方平胃散加山楂、麦芽等化裁而来，并契合病机随证加减药物，林师嘱患儿服药期间注重饮食调理，同时加强对患儿父母宣教。

2.1 治则治法结合上述病因病机，针对小儿脾常不足，食谷易滞的生理特点，林老提出，导致小儿肠系膜淋巴结炎的主要原因为寒湿、积滞、痰火困脾，其中由以积滞为主要先导，食积进一步会加重会伤及脾胃，导致脾虚，从而寒湿、痰火更甚，因此，林老认为小儿肠系膜淋巴结炎治疗不外3法：1）需以运脾燥湿为第一要务，2）消食导滞为必要之举，3）最后不忘纾解中焦气机，调畅肝气，视证亦可加入活血化瘀、清热化痰、消散痰核之品以治其标。小儿脾常不足为生理常态，是脾胃运化功能摄入水谷的迫切程度不成正比，因而其立方思想在运而不在补，以平胃散运脾燥湿，为脾气运行提供生理基础，山楂、麦芽消食导滞为关键，减轻脾胃负担，胃腑通畅为用，后随证佐以理气之品，效力专攻，气机通畅则诸症除，“痰核”消。

2.2 方药分析 “楂”“麦”化积：楂麦平胃方治疗该病，方中山楂味酸性温，气血并走，化瘀而不伤新血，行滞气而不伤正气，可消除饮食积滞，同时其性行气活血有助于止痛消症结［5］。麦芽甘，平，归脾、胃经、肝经，有行气消食，健脾开胃之效［6］。二药相配，一方面消食化积，恢复脾胃正常生理功能，另一方面行气祛滞，开通郁结，气顺则血行，血行则诸痛缓解，是以积食消散则三焦气机通畅，疼痛自愈，楂、麦为此方点睛之笔，其立意在于除积滞，行气血，开胃腑郁结，但临床又不仅仅拘泥于山楂、麦芽，亦可为其他消积导滞及化瘀行气之品，食积除，三焦之气畅通，则解决了腹痛的关键问题之一。“平胃散”运脾：平胃散为《太平惠民和剂局方》所载方剂［7］。其主治脾胃不和，不思饮食，心腹胁胁胀满刺痛，方中重用苍术为君药，以其苦温性燥，最善除湿运脾；臣以厚朴行气化湿、消胀除满；佐以陈皮理气化滞；使以甘草甘缓和中，调和诸药，生姜、大枣调和脾胃。诸药相合，湿浊得化，气机调畅，脾胃得健，胃气和降。林师将上方化裁，去生姜、大枣以防滋腻碍胃，加茯苓健脾利水，《神农本草经》将其列为上品，谓“久服安魂养神，不饥延年”，茯苓有助运化，恢复脾之转运功能［8］。佐以理气之品宣通气机：方用枳壳“微温，快气宽肠”可祛滞消胀［9］；配合木香醒脾，行气止痛，健脾消食，从而恢复中焦之气机；白芍平肝，舒木培土，而不致土壅木郁，酸甘缓急止痛且可敛阴，亦可制诸药之辛燥。蚕沙和胃，活血通经，川楝子具有疏肝泄热而解郁止痛之功，配合火炭母清热解毒，利湿消肿［10］，可消散腹部肿胀淋巴结，现代研究表明火炭母水提物有消炎解热、退黄之效。诸药合用，标本兼顾，症状皆除，结节渐消。

2.3 随证加减若以脾虚较甚者，治以健脾益气，可加用白术、党参、茯苓、鸡内金等药。若结节肿大难消者，多加用浙贝母、海蛤壳、猫爪草、风粟壳化痰散结。热象明显者加胡黄连［11］。寒湿盛者加苏叶、茯苓。气滞明显者，则加大川楝子用量、佐大腹皮以行气止痛，食积严重者，选莱菔子、谷芽、鸡内金加大槟榔用量消食导滞。腹痛严重者，加大蚕沙、延胡索，取其和胃化湿，行气止痛之效。对于迁延难愈，瘀象重者，可适当予佛手、郁金等活血化瘀等药物，但注意小儿为稚阴稚阳之体，中病即止，切勿滥投以防损伤正气。

2.4 调护及预防此病大多为生活饮食不节所致，历代医家强调“乳贵有时，食贵有节”“乳勿过量”和“宁饥勿饱”，否则，伤于乳食，则诸证蜂起。因此患儿及家长要注意合理喂食，服药期间，要注意予患儿定时、定量合理喂食，注意调畅情绪，或可时常按摩腹部，促进运化，消散结节，可日常预防调理［12-13］。

3 医案举隅

患儿，男性，5岁，2016年6月27日初诊。因反复腹痛2周，咳嗽1 d就诊，症见腹痛，以脐周为主，无腹痛腹泻，伴有咳嗽，黄痰，胃纳欠佳，平素易疲乏，时有出汗，嗜食肥甘，好贪凉饮冷，二便可，舌淡，苔白腻，脉略弦，查体：咽充血（+-），双扁桃体Ⅰ度肿大，双肺呼吸音稍粗，腹部较柔软，无压痛反跳痛，可扪及腹部淋巴结稍有肿大，质软，查B超示：肠系膜淋巴结肿大。家长欲求中医治疗，调整患儿全身脏腑功能。中医诊断：腹痛。西医诊断：肠系膜淋巴结炎。辨证为脾虚湿郁，治疗健脾化湿、消积行滞。方药：木香3 g（后下），麦芽 15 g，甘草 3 g，厚朴 5 g，枳壳 6 g，山楂 10 g，苍术5 g，陈皮 3 g，川楝子 7 g，槟榔 6 g，紫苏叶 10 g，苦杏仁10 g。共3剂，每日1剂，早晚分服。二诊：2016年7月3日，患儿服药3剂后，腹痛减轻明显，食欲较前好转，咳嗽少许，仍较疲乏，出汗较前好转，无腹痛腹泻，二便可，舌淡，苔稍腻，脉缓。查体：腹部淋巴结仍可触及肿大淋巴结。方药：木香3 g（后下），麦芽15 g，甘草6 g，厚朴 5 g，枳壳 6 g，山楂 10 g，苍术 5 g，白术 8 g，陈皮3 g，川楝子5 g。共3剂，每日1剂，早晚分服。后随访至2016年12月，腹痛消失，胃纳佳，腹部淋巴结无压痛，余无明显不适。

按：案例中患儿自幼嗜食生冷、油腻之品，久则致脾胃不能运化，《内外伤辨惑论》云“胃主司纳，脾主营运。若失饥伤饱，脾胃之元气先损，损则司纳营运不能，而诸病会集矣，过食则胃实，而脾家之营气亦困，遂至形神肌色日渐萎弱。何况另兼别症，相沿而病邪”［14］。脾虚之本已成，加之饮食不节，水湿、食积阻滞气机，不通则痛，平素易疲乏，出汗多，胃纳欠佳皆为脾虚之象，舌苔白腻，脉弦紧，为阻滞之表现，然腹痛明显，考虑标实更甚，方用陈皮、木香、厚朴、苍术、枳壳、甘草理气健脾渗湿，疏通三焦气机，通则不痛，山楂、麦芽、槟榔消积化滞，川楝子解肝郁、行气止痛，木舒则土健，甘草缓急、和诸药，考虑患儿咳嗽予紫苏叶、苦杏仁宣肺止咳。3剂毕，患儿诸症均有好转，但其仍乏力，考虑其正气虚，二诊时予白术培土益气，增加甘草用量，去上方之槟榔以防破气太过而伤正。腹痛缓解后逐渐改为平胃散调理，通过对此医案的学习，充分体现出林老用药之精准，丝丝入扣。