“痰瘀毒”与浆细胞性乳腺炎相关性探讨*

舒然晞 张嗣兰 吕 钢

（重庆市中医院，重庆 400021）

浆细胞性乳腺炎（PCM）是一类出现在非哺乳期的乳房良性疾病，其临床主要表现为乳房肿块，破溃，不痛不痒或红肿疼痛，反复经久不愈形成窦道瘘管，故又被称之为“不死的癌症”。近年来其发病率逐年上升，国内外对PCM的研究关注日渐增多，但其根本发病机制并不清楚，治疗也未发现统一行之有效的手段。PCM中医学又称之为粉刺性乳痈，其名源于顾伯华先生于1985年首次将其作为独立的病名纳入《实用中医外科学》［1］。在过去几十年，中西医均对PCM进行了多种探索，西医认为本病可能与自身免疫、细菌感染、肥胖、吸烟、结核菌感染存在一定关系［2-3］，治疗上运用口服抗生素、类固醇、抗结核药物以及手术切除的方法对本病进行治疗［4-7］，中医运用内服中药与中药外敷等中医特有方式对本病进行治疗。其治愈率达80%左右［8-9］。但无论中西医都未能找到行之有效根本上能治愈本病的方法，尤其是其中一部分难治性粉刺性乳痈反复破溃，迁延难愈，至使本病治疗周期长，复发率高。僵块日久不消不溃破，或疮疡破溃窦道相连久久不愈，皮肤紫黑瘀暗，脓水或清、或稠。究其根源在于目前本病病因病机复杂，临床分型不完整，根据中医学“怪病多痰、久病多瘀”痰瘀互结，蕴毒阻络的观点，本文试从“痰瘀毒”论述PCM发病机理。

1 痰浊是PCM形成的病理基础

PCM的镜下病理学发现存在乳腺导管扩张，导管内脂质异常分泌物堆积管中［10］，这与中医学的“痰浊”学说比较一致。“怪病多痰”“百病皆由痰作祟”，张景岳在《景岳全书·杂症馍·痰饮》指出“痰即人之津液，无非水谷之所化，此痰亦既化之物，而非不化之属也……若化失其正，则脏腑病，津液败，而血气即成痰涎”，提出若痰化失不当，不循常道，损伤人体脏腑津液，产生病理性痰涎堆积人体。与乳房疾病乳腺导管的病理性扩张，导管内异常分泌物堆积，刺激管壁发生超敏反应，形成无菌性炎症，进一步凝结成块，形成肿块的西医发病机制相同。类似的研究，宋剑南也在长达10余年的研究中提出痰是机体物质代谢失控生成并过量积累的各种病理性产物，且可在一定条件下转化成新的致病因素的物质的总称［11］。由此可见痰浊是很多自身免疫性疾病、内分泌紊乱性疾病的病理基础，亦是本病的病理基础。

2 瘀血是PCM发展的关键因素

早在《内经》时代便有瘀血之说，但无瘀血之名，言之“恶血”“留血”，《素问·生气通天论》指出“宗气不和，脉中之血，凝而留滞”“血气不和，百病乃变化而生”，首次阐述了瘀血形成的机理。汉代张仲景《金匮要略》中首次正式提出了“瘀血”之名，并在《伤寒论》“蓄血证”中做了专篇论述，开启了瘀血致病的新篇章，为后世医家探讨“瘀血致病”奠定了理论基础。隋唐时期孙思邈《备急千金要方》提出瘀血是妇科疾病的发病原因之一，多用活血化瘀之药进行治疗。宋元时期朱丹溪创立“六郁学说”，认为“郁”即“瘀”，并提出“血郁”更是百病病因之首，清代王清任、唐容川更是对“瘀血”做了极大的完善，形成了较为完善的理论系统，唐容川著《血症论》提出“祛瘀生新”的论治思想，沿用至今。王清任在《医林改错》中提出久病则入络，入络即瘀血。粉刺性乳痈现代研究表明其平均疾病发展转归周期为14.5月［12］，其病程缠绵，病邪入络伤及气血，则瘀血蕴于乳房，结聚为痈肿。叶天士在《临证指南医案》亦指出各种迁延难愈的慢性疾病多因瘀血所致，主张“通络”治疗。现代学者也发现慢性难治性疾病多与瘀有关，其致病存在复杂性、缠绵性、重叠性［13］，常与自身免疫、无菌性炎症等有关，这与PCM的现代研究和临床表现存在一致性。血瘀则成痈，《素问·生气通天论》曰“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿”，痈肿生于乳房发为粉刺性乳痈。血瘀日久则生热，热盛则肉腐，《金匮要略》曰“病人如热状……是瘀血也”指出血瘀日久发热，局部肿块出现红肿热痛，甚者破溃，形成难愈难敛性疮疡，创面色红或暗紫，由此可见瘀血不仅是粉刺性乳痈发病病因之一，也贯穿疾病的整个发展过程，成为本病发展转归的关键因素。

3 毒邪是PCM病机演变的核心

毒邪致病源于《内经》之“邪气发病”，《素问·刺法论》之“避其毒气”，可见秦汉时期已将毒邪作为了致病因素之一。毒邪有“内毒”“外毒”之分，外毒包括六淫在内的存在于人体之外能侵犯人体的物理化学因素。而“内毒”则是目前众多不明原因内生疾病的发病原因之一，通常是因为人体阴阳失调，机体代谢紊乱产生的病理产物从而堆积在人体，日久则损害人体脏腑津液组织。尤在泾《金匮要略心典》指出“毒，邪气蕴结不解之谓”由此可见一斑。清·喻嘉言在《寓意草》中对于疮痈疾病的论述中也提到“疮疡之起莫不有因……内因者，醇酒厚味之热毒也，郁怒横决之火毒也 ”。可见外科疮痈肿毒可因内生毒邪蕴结而生粉刺性乳痈，毒邪走窜，蕴于乳房则生，王永炎院士也提出，邪气亢盛，败坏形体而成毒［14］。毒邪致病，损其乳房经脉，肉腐形败，发为痈肿。毒邪与自身免疫性疾病存在内在相关性。而毒邪致病多具有顽固性、缠绵性，易与痰湿、瘀血胶结，形成湿毒、痰毒、瘀毒致使痈肿病程迁延，创面难愈。

4 痰瘀毒贯穿PCM病程始终

4.1 痰瘀互结 《金匮要略·水气病脉证并治第十四》云“血不利则为水”，明确提出了血瘀日久可致水肿形成，为痰瘀相关致病学说奠定了理论基础。而朱丹溪《丹溪心法·痰》首次明确提出“痰夹瘀血，遂成窠囊”，治疗上应破血导痰，痰瘀同治。“怪症属痰”“怪病属瘀”。现代医学在治疗各种疑难痼疾时从痰瘀互结入手进行了颇多研究，陈可翼老先生指出痰瘀互结为病，亦是很多免疫系统疾病的发病原因，并作定量血瘀诊断标准，其中包括肿块、疼痛性质、精神状态等标准［15］。董汉良更是指出痰瘀交互是人体炎性反应、变态反应以及物质代谢障碍的物理产物，在疾病的变化发展过程中起关键作用，临床主要表现在异常分泌物、肿块、疼痛、精神症状方面［16］。《灵枢》言“汁沫与血相搏，则并合凝聚不得散，而成积矣”。痰凝积聚而成肿块，结于乳房，乳房气血不相通，故疼痛固定，痰饮水湿瘀血相结，随气机升降，可行于人体组织各处，若气机不畅，则痰饮水湿瘀血结聚于乳腺导管及其组织，出现乳汁异常分泌，病理物质堆积导管，侵袭周围组织，发生化学反应，肿块则红肿热痛。故痰瘀血交结为病，相互为化，致使PCM进一步发展加重，迁延难愈，给患者身心带来极大痛苦。

4.2 痰瘀生毒 随着“痰浊”“瘀血”交互为患日深，久蕴成毒，化腐为脓，PCM也随之进一步发展演变，乳房肿块红肿，脓血内蕴，破溃难愈，病人更加痛苦不堪。朱丹溪于《丹溪心法·积聚痞块》谓“气不能作块成聚。块乃有形之物也，痰与食积，死血，而成也”。痰浊、死血本就为人体病理产物，日久化腐成毒，故而痰瘀互结是其根源，蕴久成毒是其结果。致使粉刺性乳痈病人身心俱伤，反之毒邪进一步损伤人体脏腑气血，痰浊、瘀血病理产物进而继续生成加重，如此恶性循环，当使本病迁延不愈，实为难治之痼疾。

5 肝脾之气是PCM发病的内在根本

脏腑辨证是中医辨证论治的根基，“痰瘀毒”互结致病多与肝脾相关。《读医随笔》言“握升降之枢……凡脏腑十二经之气化，皆必籍肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病”。肝属木，喜条达而恶抑郁，具有主升、主动、主散的生理特点，凡一身之气血津液皆赖于肝的升降出入。故肝之气机失常，则一身气血津液输布异常。《吴鞠通医案》云“肝气久郁，痰瘀阻络”。肝气郁滞水液不行则成痰，血液不行或迟滞缓慢则成血瘀、瘀血。脾为生痰之源，主运化，脾气受肝木克伤，运化不能，水湿停积，最终形成痰瘀互结。瘀毒内生，毒随失常之肝气走窜人体各处，滞于乳房，肉腐形伤，发为痈疡。《外科正宗·乳痈乳岩论第三十三》言“夫乳病者……忧郁伤肝，肝气滞而结肿……又忧郁伤肝，思虑伤脾，积想在心，所愿不得，致经络痞涩，聚结成核”。可见肝脾之气乃乳腺疾病发病的内在根本，治疗当健脾疏肝，使全身气机通常，痰瘀无所化之基础，毒邪无走窜停滞之通路。

6 结 语

近年来PCM的发病率日趋上升，对于其根本的发病原因仍不清楚，目前的研究多考虑可能为自身免疫性疾病，与高泌乳素血症、肥胖、吸烟、环境因素存在一定关系［17］。病理显示导管扩张，导管内异常分泌物堆积，组织内可见浆细胞、中性粒细胞、巨噬细胞浸润、CD4+等免疫指标阳性［18］。中医辨证多与肝郁气滞，热毒内蕴，气血失调有关，治疗以内服中药，外敷各种膏药制剂，均取得了一定的疗效。笔者认为，PCM可从“痰瘀毒”的病理机制进行辨证，治疗本病时，脏腑上应从肝脾入手，注重祛痰化瘀排毒并重着于健脾运脾，疏肝理气，使肝气顺达各脏腑组织，脾能升清降浊，能生血、统血。自然无生痰瘀之基础，再者应从痰瘀毒入手，可灵活根据痰、瘀、毒的轻重主次辩证施治，注重已生之痰瘀同治，谨防其痰瘀久结，化腐成毒，伤人乳房组织经络，从而做到“未病先防 既病防变 愈后防复”。