三种不同通气方式在新生儿呼吸窘迫综合征治疗中的应用价值研究

区晓毅 廖继研 李顺好 陈赞钢

【摘要】 目的：觀察本院特色加热湿化高流量通气在新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）辅助治疗中的应用效果，探讨该病的最佳治疗方式。方法：选择本院2016年7月-2017年12月收治的150例呼吸窘迫综合征新生儿作为研究对象，按照随机数字表法将患儿分为A、B、C组，每组50例，均在给予肺泡表面活性物质治疗后再给予三种不同的通气方式治疗，其中A组使用气管插管上有创呼吸机治疗；B组使用无创呼吸机联合鼻塞通气治疗；C组使用本院特色的加热湿化高流量通气治疗。比较三组治疗前后的相关血气指标以及住院时间、氧疗时间、辅助通气时间、临床效果、并发症发生率以及死亡率。结果：治疗24 h，三组SpO2、PaO2均较治疗前明显升高，PaCO2均较治疗前明显降低（P<0.05）；治疗24 h，B、C组的PaO2均高于A组，C组的SpO2高于A组，差异均有统计学意义（P<0.05）。三组的辅助通气时间、氧疗时间、住院时间比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；B、C组的辅助通气时间、氧疗时间、住院时间，均短于A组，差异均有统计学意义（P<0.05）；C组的住院时间短于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。A组的总有效率为96.00%、B组为98.00%、C组为98.00%，三组比较差异无统计学意义（字2=0.514，P=0.773）。C组的VAP和其他并发症发生率分别为14.00%和10.00%，均明显低于A组的42.00%、50.00%和B组的36.00%、26.00%（P<0.05）。三组死亡率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：加热湿化高流量通气是RDS患儿辅助治疗的有效方法，对技术的要求比较低，可以在其他医院推广使用。

【关键词】 加热湿化高流量通气； 新生儿； 呼吸窘迫综合征； 辅助治疗

【Abstract】 Objective：To observe the application effect of the characteristic heating and humidification of our hospital in the adjuvant therapy of neonatal respiratory distress syndrome（RDS），and to explore the best treatment modality of the disease.Method：150 cases of neonatal respiratory distress syndrome from July 2016 to December 2017 were analyzed as the research objects，the children were divided into group A，B and C according to the random number table，50 cases in each group.All were given alveolar surfactant treatment followed by three different ventilation methods，group A was treated with invasive ventilator on tracheal intubation，group Bwas treated with non-invasive ventilator combined with nasal congestion ventilation，group C was treated with the hospitals special heat humidification and high flow ventilation.The related blood gas indexes before and after treatment，the clinical effect of time of oxygen therapy in hospital and time of ventilation in the three groups，the incidence of complications and mortality among the three groups were compared.Result：After 24 h treatment compared with before treatment，SpO2，PaO2 were significantly increased in all three groups，and PaCO2 were significantly reduced in all three groups（P<0.05），the PaO2 in group B and group C were higher than that in group A，and SpO2 in group C was higher than that in group A，the differences were statistically significant（P<0.05）.The time of ventilation，oxygen therapy and hospital stay of the three groups were compared，the differences were statistically significant（P<0.05）；the auxiliary ventilation time，oxygen therapy time，hospitalization time in group B and C were shorter than those in group A，the differences were statistically significant（P<0.05）；the hospitalization time in group C was shorter than that in group B，the difference was statistically significant（P<0.05）.The total effective rate of group A was 96.00%，group B was 98.00%，group C was 98.00%，there was no significant difference among the three groups（字2=0.514，P=0.773）.VAP and other complications were 14.00% and 10.00% in group C，significantly lower than 42.00%，50.00% in group A and 36.00%，26.00% in group B（P<0.05）.There was no significant difference in mortality among the three groups（P>0.05）.Conclusion：Heating and humidifying high flow ventilation is an effective method of adjuvant therapy for children with RDS，and the requirement of technology is relatively low，so it can be popularized and used in other hospitals.

【Key words】 Heating and humidifying high flow ventilation； Newborn； Respiratory distress syndrome；Adjuvant therapy First-authors address：Yingde City Maternal and Child Health Care Family Planning Service Center，Yingde 513000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.32.001

呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome，RDS）具有高死亡率和高发病率，其治疗比较棘手，一直是新生儿科的难题[1-3]。本研究采用加热湿化高流量通气治疗新生儿RDS，并与气管插管上有创呼吸机和无创呼吸机联合鼻塞通气两种方法进行比较，目的是用最安全有效的方式治疗呼吸窘迫患儿，现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年7月-2017年12月本院收治的150例呼吸窘迫综合征新生儿作为研究对象，纳入标准：新生儿有RDS症状体征，X线片检查为Ⅲ、Ⅳ级，参考《实用新生儿学》中RDS诊断标准[4]，需要进行呼吸机辅助呼吸者；pH<7.25，血氧分压（PaO2）<6.65 kPa，二氧化碳分压（PaCO2）>6.65 kPa。排除标准：有宫内感染性肺炎患儿；有肺出血者；复杂性先天性心脏病、胎粪吸入综合征患儿；气漏、湿肺患儿；Ⅲ、Ⅳ级颅内出血患儿；先天性呼吸道畸形。按照随机数字表法将患儿分为A组、B组、C组，每组50例。本研究经过医学伦理委员会批准和患者家属同意。

1.2 方法 所有患兒均给予肠道外营养支持、抗感染治疗，芬太尼及咪唑安定镇静镇痛。（1）A组在急性肺表面活性物质（PS）气管插管治疗后将管拔出，经口气管插管上有创呼吸机（德国siemens serve ventilator 300A）治疗，通气方式为正压呼吸和呼气末正压，吸气峰压20～25 cm H2O，初始氧吸入浓度为0.6～0.8，视患儿情况4 h后逐渐下调至0.4以下，在患儿面色红润有光泽且有稳定的生命体征和健康的血气指标的状况下，胸部X线片显示肺通气状态明显改善，逐渐撤机，撤离机械通气后视情况可改用鼻塞间歇正压通气或经鼻温化高流量给氧维持数天。（2）B组患儿PS给药法同A组，给药后采用无创呼吸机联合鼻塞通气治疗，通过合适的鼻塞连接KD300GPAP机（北京康都医疗公司）采用trPA+AP模式，初调参数如下：呼吸末正压3～6 cm H2O，根据患儿情况逐渐上调，最高不大于8 cm H2O，初始吸入氧浓度（FiO）为30%～60%，观察患儿病情好转，血气指标稳定，血氧饱和度（SpO2）保持在90%以上可逐渐撤机。如呼吸末正压已达8 cm H2O，而PaO2仍在50%以下应立即采用有创呼吸机机械通气。（3）C组PS给药法同A组，给药后采用本院特色的加热湿化高流量通气治疗。湿化器（Fisher & Paykel公司），CE0120型鼻导管，管径0.2 cm。根据患儿的具体病情调节流量和吸入氧浓度，参数初始设置：加温湿化器温度为37 ℃，FiO2 21%～60%，流量2～8 L/min，撤机或改有创呼吸机治疗指征同B组。

1.3 观察指标 （1）比较各组治疗前、治疗24 h血气相关指标，包括pH值、SpO2、PaO2、PaCO2。

（2）记录患儿住院时间、氧疗时间、辅助通气时间，评价疗效。（3）比较各组呼吸机相关肺炎（VAP）和其他并发症（包括支气管肺发育不良、脑室内出血、脑室周围白质软化症等）发生率。支气管肺发育不良（BPD）：吸氧≥28 d，或纠正胎龄至36周仍不能停止吸氧。脑室周围白质软化症（PVL）与脑室内出血（IVH）均由影像学诊断。

1.4 疗效判定标准 显效：辅助通气24 h后症状体征消失，PaO2≥6.67 kPa，PaCO2≤6.67 kPa；有效：患儿症状体征明显改善，无吵闹和躁动，PaO2上升1.33 kPa以上或PaCO2较治疗前下降1.33 kPa以上；无效：治疗后各种指标和症状都没有转好的迹象[5]。总有效率=显效率+有效率。

1.5 统计学处理 应用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，计量资料用（x±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用F检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组一般资料比较 三组新生儿日龄、性别、胎龄、出生时体重及1分钟Apgar评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 三组治疗前后血气指标比较 治疗前，三组的pH值、PaO2、PaCO2、SpO2的水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗24 h，三组SpO2、PaO2均较治疗前明显升高，PaCO2均较治疗前明显降低（P<0.05）；治疗24 h，B、C组的PaO2均高于A组，C组的SpO2高于A组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 三组相关指标及疗效比较 三组的辅助通气时间、氧疗时间、住院时间比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；B、C组的辅助通气时间、氧疗时间、住院时间，均短于A组，差异均有统计学意义（P<0.05）；C组的住院时间短于B组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。A组的总有效率为96.00%、B组为98.00%、C组为98.00%，三组比较差异无统计学意义（字2=0.514，P=0.773），见表4。

2.4 三组并发症发生率和死亡率比较 三组的VAP和其他并发症发生率比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；C组的VAP和其他并发症发生率分别为14.00%和10.00%，均明显低于A组的42.00%、50.00%和B组的36.00%、26.00%，差异均有统计学意义（P<0.05）。三组的死亡率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

3 讨论

RDS是新生儿由于缺乏肺表面活性物质以及肺结构发育不成熟所致的疾病，早产儿由于胎龄短，胎肺尚未发育成熟，是发病的主要对象[6]。近年来早产儿的存活率明显提高的同时，RDS的发病率随之升高。目前肺表面活性物质联合机械通气是公认的治疗RDS的有效方法[7-8]，可明显改善血气指标和临床体重，大大提高了RDS患儿的存活率，但辅助通气的模式和方法仍值得进一步探讨，特别是极低、超低出生体重儿，辅助通气方法的选择更要慎重。既往一直推行肺表面活性物质联合气管插管机械通气治疗RDS，可迅速提高患儿的氧浓度，并纠正低氧血症[9]，但气管插管机械通气在治疗的同时易并发VAP，而且容易造成新生儿肺损伤、肺气漏等并发症[10-14]。本研究中A组患儿VAP的发生率高达42.00%，IVH等并发症发生率为50.00%。

鼻腔组织不会被高流量的鼻导管所压迫，两者之间存在一定空间的间隔，目前该装置不仅仅能够提供充分湿润的气体供患儿进行呼吸，同时还能使吸氧的浓度升高，避免气管内丧失水分和流失热量，鼻腔黏膜也保持湿润，避免干燥和损伤，还能提供气道正压，有利于患儿呼吸系统中枢神经的改善和黏膜灌注，但是关于其机制具体尚无准确的定论[15-16]。本研究结果显示，C组患儿治疗24 h的PaO2、SpO2均高于A组，说明其血气指标改善作用优于气管插管机械通气。而且从三种通气方法对比的结果显示，在辅助通气时间、住院时间、氧疗时间上相比，C组最短，其次是A、B组，差异均有统计学意义（P<0.05），可见C组综合效果要显著优于A、B两组，对提高疾病的治疗效果具有重要意义。

三组并发症比较显示，C组患儿VAP和IVH、PVL等其他并发症发生率为14.00%和10.00%，均明显低于A组的42.00%、50.00%和B组的36.00%、26.00%，差异均有统计学意义（P<0.05）。气管插管机械通气不仅会增加VAP的发生率，还会增加肺损伤、肺气漏等并发症发生率，而且机械通过时，机械振荡频率传入颅内，可导致颅内压波动[17]，因此A组IVH和PVL的发生率也较高。邰海服等[2]2010年的一项临床调查显示，86%的医师认为高流量鼻导管辅助通气操作简单，方便护理；91%的医师认为可减少鼻部损伤，84%的医师认为可提高患儿的耐受性。本研究在操作中也发现高流量鼻导管辅助通气操作简单，技术对设备要求不高，利于气道管理和护理，在基层医院推广容易，是较为理想的辅助通气方法。但由于本研究样本量较少，而且国内加热湿化高流量通气在新生儿RDS中的应用研究较少，目前的临床证据有限，因此需要大样本的临床对照研究加以证实[18-19]。

综上所述，高流量鼻导管辅助通气治疗RDS可大大降低并发症的发生率，患儿不必使用大量的抗生素类药物进行治疗，不仅治疗效果更好，还节省了治疗时间和费用，起到双重作用。同时本新技术对于设备的要求不高，非常适合在基层医院推广，这对于本院将来的技术发展以及课题研究具有一定的促进作用。

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