呼吸内科重症患者使用呼吸机停机时的护理研究进展

林亚彬

[摘要] 呼吸机是呼吸内科临床常用的危急重症患者抢救工具，以辅助呼吸和维持患者生命稳定为主要功能，帮助患者安全度过危重症期，待患者恢复正常的呼吸功能后即可停机，从而保持患者正常呼吸。针对于危重症患者而言，使用呼吸机的时间较长，若要维持患者自主呼吸必须及早脱机，但很多患者在长期使用呼吸机的过程中因此产生的呼吸机依赖症，因此在停机时采取必要的护理配合对解除患者心理负担，提高停机配合的积极性十分重要。该文基于以上背景，对呼吸内科重症患者使用呼吸机停机时的护理进行了综述，并基于现实问题进行研究展望，希望能为呼吸内科临床工作提供参考。

[关键词] 呼吸内科重症患者；呼吸机停机；护理研究

[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）10（b）-0190-03

[Abstract] Ventilator is a commonly used emergency treatment of critically ill patients in respiratory department to assist in breathing and maintain the stability of patients， to help patients through the critical period of safety， to turn down when the patient returned to normal respiratory function， and to keep the patients normal breathing. For critically ill patients， the use of ventilator costs too long， in order to maintain the patient spontaneous breathing， it must be taken off early， but many patients grow dependence on the ventilator in the long-term use of it. So it is necessary to adopt nursing care to relieve the psychological burden of patients and to improve the enthusiasm of patients when they get out off the ventilator. Based on the above background， this paper summarizes the nursing care of patients with severe respiratory diseases， and makes a research prospect based on the practical problems， hoping to provide reference for the clinical work of respiratory department.

[Key words] Critically ill patients in respiratory department； Ventilator shutdown； Nursing research

建立人工气道并采取呼吸机机械通气是呼吸内科重症患者首选的呼吸辅助手段，但为了保证患者自主呼吸能力，一旦病情好转后撤离呼吸机并拔除气管插管。重症患者拔管后能否从呼吸机辅助呼吸顺利过渡到完全自主呼吸是呼吸内科抢救成功的关键。以下将结合呼吸内科使用呼吸机的重症患者停机指征和时机，对呼吸机停机时的正确监测和护理方法展开研究，希望能减少停机后的不良反应，提高抢救成功率和患者生存质量。

1 呼吸机机械通气的作用和使用方法

1.1 主要作用

呼吸内科临床中，若患者存在窒息、严重通气不良和换气障碍、颅内压增高以及任何原因导致的呼吸停止或即将停止时需及时采用呼吸机进行机械通气改善呼吸状态，目前诸多学者均认可呼吸机辅助通气的显著作用[1]：①可维持适当的通气量，以便于患者肺泡通气量能满足机体所需；②可改善患者气体交换功能，使气体交换得以维持；③减少患者呼吸肌做功；④輔助肺内雾化吸入治疗；⑤针对开胸术或休克、败血症以及严重创伤情况下的呼吸衰竭起到预防作用；⑥针对浮动胸壁患者起到内支撑作用。

1.2 使用方法

重症患者采用呼吸机进行机械通气时，常规参数设定为：①潮气量8～10 mL/kg体质量；②氧浓度40%；③呼吸频率12次/min。

2 呼吸机停机时的护理研究

2.1 了解停机指征

依靠呼吸机长期支持呼吸的重症患者呼吸肌功能会逐渐降低，因此护理人员须充分了解停机指征，若发现符合撤机指征时须立即通报医师，遵医嘱停机，从而维持患者呼吸机正常功能。武海燕等人[2]在研究中指出，临床停机指征可参照以下几点：①患者原发病症逐渐稳定或已经痊愈；②患者呼吸肌功能和营养吸收功能恢复正常；③患者恢复自主咳痰能力，且肺部感染得到控制，痰液量减少，且神志清楚；④吸氧浓度<30%时患者未出现明显的缺氧症状；⑤血气分析结果正常；⑥呼吸机状态为PSV或SIMV时，在呼吸频率降低到5～10次/min时患者仍能保持平稳呼吸，且氧合和通气指标均符合正常标准；⑦脱机5 min/h，患者自主呼吸时间延长到1 h以上时无呼吸困难症状，氧合和通气指标正常。符合以上7条指征时方可进行停机操作。

2.2 做好停机前的临床观察

2.2.1 呼吸状态监测 苏文文[3]认为，停机时吸氧流量为2～5 L/min，若患者在此状态下肢体仍然温暖无汗，且能保持安静状态，胸廓起伏状态良好而平稳，左右肺呼吸对称时可继续停机。韩明星等人[4]则对需继续辅助呼吸的呼吸状态指征进行了研究：患者若出现呼吸浅表、呼吸频率明显减少或增快，没有明显的胸式呼吸，胸腹运动协调性差，有大量分泌物潴留在呼吸道中，血压波动幅度过大，心率明显增加，且患者出现烦躁不安、冷汗、紫绀、鼻翼煽动等体征时，需立即接通呼吸机，避免患者因呼吸肌群疲劳而引发的呼吸衰竭。endprint

2.2.2 血流动力学监测 停机前需对血流动力学进行慎重考虑和严密观察，对患者血压、心率、血氧饱和度进行持续监测，Avena MJ等人[5]在研究中对具体血流动力学征象进行了观察，结果表明：患者血压升高、呼吸加快提示存在PaCO2增高，心电图S-T段抬高，血氧饱和度<90%，PaO2下降时则提示有心肌缺血的风险，需立即对动脉血气进行分析，若分析结果显示PaCO2>45 mmHg，PaO2<60 mmHg时可重新启用呼吸机，并根据动脉血气标准参考值调整呼吸机各项参数；若停机前后30 min内测得的动脉血气指标均在正常范围内[PaCO2正常为4.67～6.00 kPa（35～45 mmHg），PaO2正常约为13.3 kPa（100 mmHg）]且差异无统计学意义时则可继续停机。

2.3 停机前心理护理和巡护检查

2.3.1 心理护理 患者在长期使用呼吸机过程中会一定的依赖心理，有可能导致停机后出现极度不适反应，有些患者甚至会要求恢复使用呼吸机，这样会增加发生呼吸功能障碍的风险，因此在确定患者达到了停机标准后，在停机前需采取适当的心理护理，提高患者的配合度和依从性。患者呼吸衰竭的症状得到有效缓解，或恢复自主呼吸功能后，护理人员需向其讲解及时停机和维持自主呼吸能力的重要性，若患者存在呼吸机过度依赖反应，坚持不撤机的情况，则需平静的与患者沟通，让其了解到呼吸机只是一种辅助手段，其存在意义为疾病原因而不得不进行辅助呼吸，无法替代人体自主呼吸，且病情稳定后大部分患者均可恢复自行呼吸能力。赵红霞等人[6]在护理研究中指出，另有部分患者因过于担忧，在停机后不敢用力呼吸。针对这种状况，护理人员需守护在床旁进行呼吸指导，例如可采取胸腹式协调呼吸指导锻炼患者呼吸肌功能，以患者能自主进行深慢呼吸为宜。徐玮炜等人[7]则认为，护理人员也可开启呼吸机，让患者在呼吸机工作声音的伴随下进行自主呼吸锻炼，这样患者的依从性会有效提升，从而消除不必要的顾虑和恐惧心理。

2.3.2 巡护检查 在专人看护患者使用呼吸机的前提下，安排巡回护士每隔30 min检查1次患者的血氧饱和度和生命体征，在巡查过程中需密切关注以下几点[8]：①观察呼吸机螺纹管是否存在给水、外换管有无漏气和脱出，患者是否积痰等。若螺纹管存在积水则清倒，管道脱落则需及时连接，必要时更换管道；患者积痰则立即吸出痰液；气管切开的患者需每日更换切开处的敷料，并进行早晚口腔护理，以湿纱布覆盖口鼻，每4 h对插管气囊进行放气，持续5～10 min/次，放气操作时避免管道脱落；此外需对呼吸机接头进行消毒，以1%～1%的过氧乙酸消毒或紫外线灯进行照射消毒，1次/d；每2～3 d需更换呼吸机雾化装置和外部管道。②呼吸机同步管理。若患者停用后因病情恶化再次进行呼吸机通气辅助，且和呼吸机不同步时需立即观察是否存在管道脱落、气泵故障、痰液堵塞、气囊破裂等问题，若患者仍然存在严重缺氧症状则需检查是否为痰栓紧贴气管壁或呼吸对抗所致，并做好气囊破裂的预防处理，避免因误吸导致呼吸困难加剧。③呼吸道湿化处理。巡查过程中注意经常补充呼吸湿化器的贮水量，保持消耗水量至少在10 mL/h，若发现呼吸机湿化性能不足则以生理盐水滴入气管内，少量多次，5 mL/h，可根据气管内抽吸物的黏稠度和性质对补液量和气道湿化和雾化措施进行调整。④定时吸痰避免停机时气管堵塞。⑤积极预防感染，并定期进行翻身拍背，保证气囊充气合适，避免伤及患者气道或导致胃内误吸。

2.4 停机时的护理操作

针对已经达到停机指征的患者，可先将呼吸模式从容控转为压控，再逐渐过渡到容控SMV，并降低呼吸频率至8次/min，此时若患者出现压力支持通气过度或同步间歇指令通气过度，且PSV降到7 cmH2O，或自主呼吸频率在10次/min以上，潮气量在5 mL/kg以上时可尝试撤机；针对存在胸外科手术创伤，且过于担忧疼痛而不敢用力呼吸致使潮气量无法达到撤机标准的患者，为了减少呼吸机相关并发症，可在严格遵循医嘱的前提下强行撤机[9]。

根据临床观察结果[10]，通常选择在血流动力学和呼吸功能监测指标恢复正常后，白天时间停机，以便于若出现危急症状时有多位医务人员抢救。停机时患者保持半卧位，将吸氧流量调为3～5 mL/min，拔除气管插管前需清除干净气管内分泌物，并抽出气囊内的气体，找准患者深吸气末的时机，顺应患者气道自然、轻柔、迅速的拔出气管导管，清理呼吸道分泌物后立即采取面罩加壓给氧，持续观察后若患者无不良反应则可逐渐过渡到低流量给氧。

初始停机时，停用次数为3～5次/d，每次停用持续时间为30 min/次，之后根据患者呼吸恢复情况将停用持续时间增加到1～2 h/次。若患者连续2个白天均能自主呼吸且未发生任何不适反应则可转变为夜间停机，直到患者恢复自主呼吸功能后方可彻底停机。停机期间需考虑到气囊放气对患者造成的气管刺激，护理人员需提前准备好急救器材和药物，并进行持续吸痰，保证无菌操作。

2.5 停机后营养支持

为了保证能成功停用呼吸机，需采取必要的营养支持，李阿丽[11]认为，长期接受呼吸机辅助的大部分患者均因原发病限制无法正常进食，但停机阶段机体代谢能力较强，若蛋白质供应不足会导致呼吸肌群被逐渐分解消耗，从而影响到全身营养状况，停机后容易出现呼吸无力的并发症。因此在患者停机后的禁食期间需进行肠外营养支持，定期监测患者血钾、钠、镁等微量元素含量，补充高蛋白、高热量的营养液，必要时可进行深静脉营养支持，疾病允许的前提下可进行肠内营养支持[12]。

3 结论和展望

综上所述，呼吸内科重症患者成功停机的影响因素主要包括停机指征观察、停机前护理、呼吸道管理、停机时机和操作、停机后营养支持和原发疾病干预等方面。除患者原发疾病因素外，其余因素均与临床护理有密切关联，缩短停机时间，提高停机成功率也是呼吸内科ICU重点关注的内容。为了保证停机前后患者的舒适性和安全性，在今后的护理工作中还可从以下几点入手：①实施综合、全面的护理，选择最佳停机时间，停机过早可能会影响到原发病疗效，停机过晚则会导致机械通气并发症发生率增加，建议在患者自主呼吸能力稳定后，白天上午9：00各项身体机能处于最佳状态时停机；②停机护理期间需考虑到耐受力问题，采取个体化、舒适化的护理方案减少外界环境对患者的刺激，从而提高停机成功率。endprint

[参考文献]

[1] 彭敏，王莉.护理干预对ICU重症患者呼吸机相关性肺炎发生的影响[J].湖南中医药大学学報，2016，34（1A）：569-570.

[2] 武海燕，郝青，张秀敏，等.针对性护理在预防重症患者呼吸机相关性肺炎中的运用[J].山西医药杂志，2016，45（13）：1593-1594.

[3] 苏文文.ICU内呼吸机相关性肺炎的护理研究进展[J].中国实用护理杂志，2016，32（23）：1837-1840.

[4] 韩明星，商临萍.呼吸机管路更换时间的研究进展[J].护理研究，2016，30（24）：2945-2948.

[5] Avena M J， Mavilde L G P， Herdman T H， et al. Respiratory Nursing Diagnoses： Presenting Evidence for Identification of the Defining Characteristics in Neonatal and Pediatric Populations[J].International Journal of Nursing Knowledge， 2016， 27（4）：184-192.

[6] 赵红霞，轩凯，周文静，等.综合ICU呼吸机相关性肺炎患者的护理干预研究[J].中华医院感染学杂志，2015，25（8）：1775-1777.

[7] 徐玮炜，沈娜娜.AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者应用BiPAP呼吸机的护理方法研究[J].实用临床医药杂志，2015， 19（22）：20-22.

[8] 张金蓉，崔吉宏.在重症肺炎致呼吸衰竭抢救中无创呼吸机辅助呼吸的护理应用[J].实用临床医药杂志，2017，21（6）：25-29.

[9] 陈春丽，杨婉娜，邓洁英，等.老年呼吸机依赖病人的护理[J].护理研究，2013，27（23）：2500-2501.

[10] Harding E. Progress with endobronchial valves for severe emphysema[J].Lancet Respiratory Medicine，2016，4（2）：97.

[11] 李阿丽.呼吸衰竭患者采用呼吸机抢救治疗的气道护理效果[J].中外医疗，2015，34（6）：134-135.

[12] 王颖，刘世炎.早期营养支持降低ICU肿瘤重症患者呼吸机相关性肺炎的临床效果[J].现代肿瘤医学，2016（2）：282-284.

（收稿日期：2017-07-14）endprint