智能控压输尿管软镜碎石术后发生全身炎症反应综合征的临床分析

钟愉明+宋乐明+邓小林+刘泰荣+朱伦锋

[摘要] 目的 探讨智能控压输尿管软镜碎石术治疗肾结石术后发生全身炎症反应综合征（SIRS）的有效预防措施。方法 方便选取并回顾性分析该院2016年1月—2017年2月采用智能控压输尿管软镜碎石术治疗肾结石患者188例的临床资料。结果 188例肾结石患者均成功手术，术后确诊SIRS 者11例，占5.85%。女性组（10.12%）与男性组（2.91%），尿培养为GNB组（20.00%）与非GNB组（3.68%），感染性结石组（13.04%）与非感染性结石组（1.13%）术后SIRS的发生率差异有统计学意义（P<0.05）。结论 采用智能控压输尿管软镜碎石术治疗肾结石，能够有效减少细菌及内毒素的吸收，降低术后SIRS 发生率。

[关键词] 智能控压输尿管软镜；肾结石；全身炎性反应综合征

[中图分类号] R699 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）11（c）-0088-03

[Abstract] Objective This paper tries to explore the preventive measures of SIRS after treatment of renal calculi with intelligent pressure-controlled ureter soft lithotripsy. Methods 188 cases of renal calculi treated by intelligent controlled ureteroscopic soft lithotripsy from January 2016 to February 2017 were convenient selection and analyzed. Results 188 patients were performed the surgery successfully， and 11 patients（5.85%） developed SIRS. There were significant differences between two groups in gender， female accounting for 10.12%， male accounting for 2.91%， mid-stream urine culture were Gram-negative bacteria （20.00%） and Non-gram negative bacteria （3.68%）， the infectious stone in the gorup of（13.04%） and non-infectious stone of （1.13%） in the development of SIRS， with significant difference（P<0.05）. Conclusion The use of intelligent pressure-controlled ureter soft lithotripsy in the treatment of renal calculi can effectively reduce the occurrence of postoperative SIRS.

[Key words] Intelligent pressure control ureter soft mirror； Renal calculus； Systemic inflammatory response syndrome

近年，输尿管软镜因具有创伤小、出血量少、术后下床活动早、术后恢复快等优点而成为了上尿路结石治疗的重要手段。然而，该术式术后仍不可避免出现全身炎症反应综合征（SIRS）、感染性休克等并发症，威胁患者的生命安全。因此，早期识别SIRS并及时干预治疗，阻止进一步发展成为严重的感染性休克具有重要意义。该科于2016年1月—2017年2月采用自行设计的智能控制肾盂内压的输尿管软镜碎石术治疗肾结石患者188例，观察其SIRS发生情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取并回顾性分析该院采用智能控压输尿管软镜碎石术治疗肾结石患者188例，均经实验室检查和影像学检查确诊，均有手术适应证。其中男109例，女79例；年龄20～65岁，平均（48.2±13.1）岁，结石最大直径9.5～33.8 mm，平均（17.9±4.2）mm。无肾积水患者104例，轻中度肾积水患者61例、重度肾积水23例。所有患者术前1～4 d 预防性应用抗生素为头孢三代。

1.2 方法

所有手术均由该科同一名高年资医师完成，均采用全麻，患者取健侧斜仰卧位。先于F8.0/9.8输尿管硬镜直视下置入斑马导丝至肾盂并同时行镜检，然后在斑马导丝引导下置入F12/14吸引鞘，确认吸引鞘位置及输尿管、肾盂黏膜情况。连接吸引鞘测压接口和吸引接口，设置平台工作模式为全自动，术中腔内压力控制值-15～-5 mmHg，灌注流量50～150 mL/min，RPP警戒值为20 mmHg、极限值为30 mmHg。随后采用钬激光光纤碎石，碎石过程中，镜体在鞘内不间断活动，前后移动距离2～3 mm。术后留置F4.6双J管4周。术后观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压，术后24 h内均行血常规、降钙素原等检查。如有高热、寒战，则行血气分析，并于术后1周行KUB检查，了解结石残留情况。

1.3 SIRS诊断标准

具以下2項或2项以上表现：①体温>38℃或<36℃；②心率>90次/分；③呼吸>20次/分或PaCO2<32 mmHg；④血白细胞计数>12×109/L，或<4×109/L[1]。

1.4 统计方法endprint

采用SPSS 19.0 统计学软件进行处理，计数资料用百分率（%）表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

188例肾结石患者均成功完成手术，术后1周结石清除率85.1%（160/188），术后确诊SIRS 者11例，发生率为5.85%。所有发生SIRS 患者均有发热症状，且血白细胞计数>12×109/L，其中1例（0.53%）出现感染性休克，经积极治疗后好转，无死亡病例。在SIRS发生因素方面，女性组（10.12%）与男性组（2.91%），尿培养为GNB组（20.00%）与非GNB组（3.68%），感染性结石组（13.04%）与非感染性结石组（1.13%）术后SIRS的发生率差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

3 讨论

输尿管软镜碎石术中为了保持术野的清楚，往往需要有高流量的液体灌注，然而长时间的高流量灌注会引起肾静脉反流，使大量细菌及细菌内毒素进入循环系统，导致SIRS的发生。鉴于此，该科研发出一款新型的智能控压输尿管软镜治疗上尿路结石，其具有压力反馈控制功能的灌注吸引平台（简称平台）和可测量肾盂内压力的输尿管软镜吸引鞘（简称吸引鞘），二者结合可实现对肾盂内压的智能控制，与此同时，其可通过利用吸引鞘的吸引结构，使小于镜鞘间隙的结石随液体吸出，大于镜鞘间隙且小于吸引鞘内径的碎石则通过退镜后吸出，从而提高结石清除率。该装置在前期临床应用中已取得较满意的效果，87例接受智能控压输尿管软镜治疗上尿路结石患者，76例一期顺利完成手术，7例二期完成手术，平均手术时间 （24.8±14.7）min。术后第1、30天的清石率分别为86.7%和95.2%[2]。

目前小样本的报道输尿管软镜术后感染并发症发生率在1.7%～18.8%之间[3]；樊松等人[4]研究也报道了227例输尿管软镜治疗肾结石术后感染并发症发生率为8.37% （19/227）， 其中10例（4.41%）患者发生了SIRS， 2例（0.88%）患者出现脓毒血症。该研究中采用智能控压输尿管软镜治疗肾结石，术后发生SIRS者11例，发生率为5.85%，且经保守治疗均好转，其原因可能是智能控压输尿管软镜在术中控制了肾盂内压，减少了细菌及内毒素的吸收，进而使SIRS发生率降低。

在经皮肾镜取石术中，多篇文献报道中段尿培养阳性、结石大小、性别、年龄、肾功能受损等都是发生脓毒症的术前危险因素[5]。熊海云等[6]研究发现术前尿培养阴性患者术后感染的发生率11.34%，而阳性者为64.70%。多项研究表明感染性结石是术后发生脓毒血症独立的危险因素，其发生脓毒血症的概率是非感染性结石患者的7倍[7]。该研究中术前中段尿培养阳性结石主要为大肠埃希菌，尿培养为非GNB组与GNB组，感染性结石组与非感染性结石组SIRS的发生率差异有统计学意义（P<0.01），与上述文献报道相符。另外，有研究报道[8]，肾结石≥2 cm行输尿管软镜碎石术可增加术后后发感染并发症的发生率，这是因为结石体积大，细菌及内毒素含量高，极易发生术后感染。但该研究中结石≥2 cm与结石<2 cm组，术后SIRS发生率差异无统计学意义，这可能是智能控压输尿管软镜清除结石效率高，有效控制了手术时间及减少了内毒素的吸收密切相关，结石≥2 cm尚不足以增加术后SIRS的发生率。

综上所述，采用智能控压输尿管软镜碎石术治疗肾结石，术中负压吸引提高了结石清除率，控制肾盂内压，减少了细菌及内毒素的吸收，有效减少术后SIRS 的发生。

[参考文献]

[1] 董圣芳，杨建勋.上尿路结石患者经皮肾镜术后全身炎性反应综合征发生情况及危险因素分析[J].解放军预防医学杂志，2017，35（2）：149-152.

[2] 邓小林，宋乐明，钟久庆，等.可智能监控肾盂内压的输尿管软镜吸引取石术的临床应用[J].中华泌尿外科志，2016，37（5）：385-388.

[3] 刘星明，吴元昱，沈乾，等.输尿管软镜钬激光碎石术治疗上尿路结石并发症的防治措施[J].现代实用医学，2017，29（1）：64-66.

[4] 龚宾宾，梁朝朝，郝宗耀，等.经皮肾镜取石术治疗肾脏感染性结石的疗效分析（附127例报告）[J].临床泌尿外科杂志，2014，29（7）：567-569.

[5] 张艳涛，刘晓龙，刘桂彬，等.经皮肾镜取石术围手术期全身炎症反应综合征的影响因素[J].天津医科大学学报，2015， 21（4）：321-323.

[6] 熊海云，曾小明，余明主，等.经皮肾镜取石术前尿培养与术后全身炎症反应综合征的关系[J].临床泌尿外科杂志，2014， 29（2）：106-107.

[7] 张剑波.泌尿系统结石经皮肾镜手术后发生尿源性脓毒血症的影响因素[J].国际泌尿系统杂志，2016，36（2）：187-190.

[8] 赖德辉，李逊，何永忠，等.經皮肾镜取石术和输尿管软镜碎石术治疗肾结石（>2cm）并发症的Meta分析[J].现代泌尿外科杂志，2016，21（4）：283-288.

（收稿日期：2017-08-26）endprint