硬膜外麻醉与全麻对老年骨科患者术后短期认知功能的影响

朱希良+吴凤姣+刘国权+柳西好

[摘要] 目的 探究老年骨科患者手术治疗应用硬膜外麻醉与全麻在术后短期认知功能恢复中的差异。方法 方便选择该院2015年3月—2016年12月收治的86例老年骨科手术患者，根据麻醉方法不同分为硬膜外麻醉组和全麻组，每组患者43例，比较两组患者术后12、24 h和72 h患者MMSE精神状态评分及认知功能障碍发生情况。结果 硬膜外麻醉组患者在术后12、24 h和72 h患者MMSE精神状态评分分别为（25.19±0.76）分、（28.95±0.15）分、（29.96±0.22）分，术后12 h和24 h的MMSE精神状态评分显著优于全麻组患者（P<0.05）；硬膜外麻醉组患者在术后12、24 h和72 h的认知功能障碍发生率分别为6.97%、9.30%、4.65%，在术后12、24 h认知功能障碍发生率显著低于全麻组患者（P<0.05）。结论 老年骨科手术患者应用硬膜外麻醉对患者术后短期认知功能障碍影响小，麻醉安全性高，在麻醉方式的选择上综合评价患者病情及状态后可优先选择硬膜外麻醉。

[关键词] 老年骨科手术；硬膜外麻醉；全麻；认知功能

[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）11（c）-0073-03

[Abstract] Objective This paper tries to explore the difference of epidural anesthesia and general anesthesia in the treatment of short-term cognitive function after operation in elderly patients with orthopedic surgery. Methods 86 cases of orthopedic surgery patients in this hospital from March 2015 to December 2016 were conveniently selected， according to the different methods of anesthesia， they were divided into epidural anesthesia group and general anesthesia group， with 43 cases in each group， MMSE mental status score and cognitive dysfunction of the two groups of patients after 12，24 h and 72 h of operation were compared. Results The scores of MMSE in patients with epidural anesthesia were（25.19±0.76） points，（28.95±0.15） points， （29.96±0.22） points， 12 h and 24 h after operation of this groups was better than the total anesthesia group （P<0.05）. The incidence of cognitive dysfunction at 12， 24 h and 72 h after epidural anesthesia was 6.97%， 9.30% and 4.65% respectively. The incidence of cognitive dysfunction was significantly lower in the general anesthesia group than that in the general anesthesia group（P<0.05）. Conclusion Epidural anesthesia in elderly patients with orthopedic surgery has a small effect on short-term cognitive dysfunction after operation， and the safety of anesthesia is high. Epidural anesthesia can be preferentially evaluated after comprehensive evaluation of the condition of anesthesia.

[Key words] Elderly orthopedic surgery； Epidural anesthesia； General anesthesia； Cognitive function

老年人群隨着年龄增长，体内或骨骼内钙质流失，骨质疏松，在受到轻微的外力伤害时也会出现骨折，是骨科的主要患患者群，在老年骨折治疗中，往往需要采用外科手术进行修复固定治疗[1]。然而，老年患者手术耐受性不高，伴随有多种基础性疾病，手术各环节均存在较大的风险，容易出现各类风险时间，对手术麻醉提出了更高的要求。麻醉药物可改变患者的药效动力学和药代动力学，其中患者手术过程中意识障碍的变化情况是最为显著的[2]。老年患者在接受手术治疗时，由于机体器官机能降低，耐药力和受药力下降，麻醉药物可直接影响患者神经中枢，不同的麻醉方式对患者术后短期认知情况产生重要影响，若选择或操作不当，可导致患者出现术后严重的意识或认知障碍，对患者的术后生活质量造成严重影响[3]。因此，如何选择一种合适的麻醉药物使用适宜的剂量在老年患者的手术麻醉中是至关重要的。该文将以该院2015年3月—2016年12月收治的86例患者作为案例，比较在全麻和硬膜外麻醉下患者术后短期认知功能的差异情况，为提高老年骨科手术麻醉效果提供参考，现报道如下。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选择该院收治的86例老年骨科手术患者，年龄60～89岁，平均年龄（73.27±4.08）岁，其中男性51例，女性35例。86例患者均经影像学资料确诊，其中胫骨骨折例，髋骨骨折例，肱骨骨折例，股骨骨折例，肩胛骨骨折例，所有患者均进行手术治疗。调阅86例患者手术记录及病历档案，根据不同的麻醉方法进行分组，分别标记为全麻组和硬膜外麻醉组，每组患者43例，两组患者在病情和基本情况方面均差异无统计学意义。

1.2 方法

86例患者在入室后连接多功能监护仪，对患者的常规心电图、心率、无创血液等各项生命体征进行监测，开放患者静脉通道。全身麻醉：给予患者面罩呼吸，混合气体为8%的七氟烷（国药准字H20070172）和6 L/min的纯氧，指导患者进行深呼吸，直至患者失去意志，睫毛反射消失[4]，给予患者静脉注射芬太尼（国药准字H42022076）0.2 μg/kg和阿曲库铵（国药准字 H2006 0869）0.15 μg/kg，3 min后进行气管插管，随后立即机械通气（氧流量为1.0 L/min，潮气量为6 mL/kg，呼吸频率为12次/min，呼吸比为2：1），术中需连续监测患者呼气末二氧化碳的分压，根据患者意识及手术情况适当给予舒芬太尼（国药准宇H20054171）[5]。

硬膜外麻醉：采用自控式硬膜外麻醉，取L2～3间隙用穿刺针硬膜穿刺，取0.15%罗哌卡因（国药准字 H20060137）5 mL和0.4%舒芬太尼5 mL，后接入自控微量镇痛泵，镇痛内加入0.08%罗哌卡因溶液和0.4%舒芬太尼100 mL，设定负荷量为5 mL，背景量为5 mL/h，在20 min内连续自控给药，直至患者手术结束停止给药， 可根据患者手术进展及时调整镇痛泵注药速度[6]。

1.3 统计方法

采集86例患者术后各时期MMSE评分及认知功能障碍发生情况等相关指标，采用SPSS 17.0统计学软件分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，并采用t检验，计数资料采用[n（%）]表示，采用χ2检验， P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后12、24 h和72 hMMSE评分的比较

硬膜外麻醉组患者在术后12、24 h和72 h患者MMSE精神状态评分显著优于全麻组患者（P<0.05），两组患者在术后72 hMMSE评分差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组患者术后12、24 h和72 h认知功能障碍发生情况的比较

硬膜外麻醉组术后12、24 h认知功能障碍发生率显著低于全麻组患者（P<0.05），两组患者在术后72 h认知功能障碍发生率差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

3 讨论

老年患者由于年龄增长和机体细胞的衰老，多数患者合并有高血压、心血管疾病等，骨科手术创伤大，老年患者在骨折手术麻醉中导致患者出现认知障碍情况风险较高。硬膜外麻醉在硬脊膜外腔注入药物，镇痛药物用过脊神经根的传导扩散至神经干，更适用于全身性手术操作，手术麻醉后头痛、恶心、呕吐等不良反应少。临床有研究结果显示[7-8]，经硬膜外麻醉后的老年患者在术后6、12、24、72 h的认知功能障碍发生率分别为30.23%、20.49%、13.95%、4.65%，均显著低于全身麻醉患者，这与该次研究成果基本一致。该次研究结果显示，硬膜外麻醉组患者在术后12、24 h和72 h患者MMSE精神状态评分分别为（25.19±0.76）分、（28.95±0.15）分、（29.96±0.22）分；术后12、24 h和72 h的认知功能障碍发生率分别为6.97%、9.30%、4.65%；硬膜外麻醉组患者术后12 h和24 h的MMSE精神状态评分和认知功能障碍发生率均显著优于全麻组患者（P<0.05）。全麻下麻醉药物进入血液后直接阻滞心交感神经，使副心交感神经的兴奋性相对增强，使患者机体内静脉回流减少引发心律失常。同时，麻醉药物可对中枢系统造成直接抑制作用，能降低患者神经兴奋性，诱发患者出现术后认知功能障碍。硬膜外麻醉麻醉克服了全身麻醉起效較慢、镇痛功能不全、肌肉松弛状态较差、药物剂量大等缺点。在硬膜外麻醉镇痛后，通过感觉运动神经的阻滞作用，使患者手术周围区域肌肉处于松弛的状态，减轻疼痛感，在使用过程要可根据患者手术进展情况及体征及时调整使用剂量和类型，避免不良反应的发生，极大提高了老年骨折手术患者的麻醉安全性。

综上所述，老年骨科手术患者应用硬膜外麻醉对患者术后短期认知功能障碍影响小，麻醉安全性高，不对患者的认知功能产生不良影响，镇痛效果确切，起效快，作用时间长，在麻醉方式的选择上综合评价患者病情及状态后可优先选择硬膜外麻醉，可在临床外科手术中广泛推广。

[参考文献]

[1] 盛绚宇.全身麻醉和硬膜外麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响[J].临床骨科杂志，2013，16（3）：329-331.

[2] 文春艳，邓一午.全身麻醉和硬膜外麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响作用评价[J].中国医学工程，2014， 22（4）：38，40.

[3] 莫桂熙，刘奕君，莫坚，等.全身麻醉和硬膜外麻醉对老年骨科手术患者术后短期认知功能的影响[J].现代生物医学进展，2014，14（9）：1704-1708.

[4] 刘杨敏.全麻与硬膜外麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响对比分析[J].中国卫生产业，2014，11（16）：142-143.

[5] 崔金波.全身麻醉和硬膜外麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响分析[J].中国医药指南，2014，12（24）：257-258.

[6] 夏向锋，沈伟.全麻与硬膜外麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响[J].现代中西医结合杂志，2014，23（35）：3961-3963.

[7] 张敏.全身麻醉和硬膜外麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响[J].中国医药指南，2015，13（12）：156-157.

[8] 王东.全身麻醉和硬膜外麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响[J].中国当代医药，2016，23（5）：112-115.

（收稿日期：2017-08-21）endprint