重症医学临床教学中应用Seminar联合CMT教学法的研究

赵龙姝+辛婕琛+蒋立文+周菁荣+余菁+仇菲

[摘要] 目的 評价Seminar教学法联合CMT在重症医学科临床教学应用。 方法 选取2016年7月～2017年7月进入我院重症医学科进行临床实习的轮转医学生共50名作为研究对象，随机将学生分为实验组和对照组两组进行研究，实验组使用Seminar 教学结合CMT教学方法，对照组使用传统教学方法。本实验通过理论成绩和技能成绩考核的优秀、良好、及格率及优秀率进行组间比较，经过SPSS18.0统计检验得出结果。 结果 实验组与对照组理论考核成绩分别为（90.9±8.1）分、（89.5±6.4）分，优秀率分别为76.0%、52.0%，对照组均低于实验组，差异均有统计学意义（P<0.05），实验组与对照组技能考核成绩分别为（96.8±8.3）分、（86.3±5.1）分，优秀率分别为96.0%、76.0%，实验组均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。 结论 CMT联合Seminar 教学法在重症医学科临床教学效果是很显著的。

[关键词] Seminar教学法；CMT教学法；教学模式；重症医学

[中图分类号] R642 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）34-0128-04

Study on Seminar combined with CMT teaching method in clinical teaching of critical medicine

ZHAO Longshu1 XIN Jiechen1 JIANG Liwen1 ZHOU Jingrong1 YU Jing1 QIU Fei2

1.Department of Rheumatology，Guanghua Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine，Shanghai 200060，China；2.Teaching Division，Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 201303，China

[Abstract] Objective To evaluate the clinical application of Seminar teaching method combined with CMT in intensive medicine. Methods A total of 50 students who were in the clinical internship rotation from the Department of Intensive Care Unit， in our hospital from July 2016 to July 2017 were selected as the study subjects. The students were randomly divided into two groups： Experimental group and control group. The experimental group was given Seminar teaching method combined with CMT teaching method， and the control group was given traditional teaching method. The excellent performance， good performance， passing rate and excellent rate in the theoretical results and skills assessment were compared between the two groups in the experiment， and SPSS18.0 was used to obtain the statistical test results. Results The scores of theoretical assessment in the experimental group and the control group were（90.9±8.1）points and（89.5±6.4）points respectively. The excellent rates were 76.0% and 52.0% respectively. That all in the control group were lower than those in the experimental group， the differences were statistically significant（P<0.05）. The scores of skills assessment in the experimental group and the control group were（96.8±8.3）points and（86.3±5.1）points respectively. The excellent rates were 96.0% and 76.0% respectively. That all in the experimental group were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The clinical teaching effect of CMT combined with Seminar teaching method in Intensive Department is highly significant.endprint

[Key words] Seminar teaching method；CMT teaching method；Teaching mode；Intensive medicine

重症医学教育主要是急危重症疾病诊断、治疗方法学科，需要非常强的临床判断能力和实践操作技术水平。然而，在国内重症医学临床带教几乎是空白，如何在仅有轮转时间内，有效地、最大程度上提高学生危重症临床思路和操作能力一直是带教中思考和研究问题，也是在传统临床教学模式中，实习医生反馈最不尽人意的地方，存在一些教学模式弊端，如教师主要通过单向教学来传授各国不同文化知识，忽视对学生实践能力和自我思考能力培养；教师依旧是课堂中心，学生依赖课本、主体地位未落到实处；教学评价体系直线化，不够立体全面，看重学生掌握知识内容与熟练程度，对于学生灵活应用实践病例关注欠缺[1]。研讨式教学联合案例式教学通过真实且典型案例，将实习医生引入到特定情境中，让其作为患者接诊医生，激发实习医生独立思考，锻炼临床思维，通过带教老师引入，引导实习医生深入探索，提出疑问，解决问题，调动积极性，运用现有知识和操作技术解决实际临床问题。总而言之，是让实习医生自己作为医生进行诊疗，带教老师仅作为引导者，而不是知识灌输者[2]。由老师主动和学生被动教学模式改为老师辅助学生主动并加以引导、指正教学模式。本文针对Seminar教学方法联合CMT教学方法进行临床教学实践研究结果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年7月～2017年7月进入我院重症医学科进行临床实习的轮转医学生共50名作为研究对象，按照随机分组分为实验组和对照组，对照组采用传统小讲课、教学查房和病例讨论进行教学，实验组采用Seminar教学联合CMT教学法。其中实验组25名，男10名，女15名，最大年龄29岁，最小年龄25岁，平均27岁；对照组25名，男11名，女14名，最大年龄29岁，最小年龄25岁，平均26岁。两组学生在年龄、成绩等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

实验组：第一步，理论知识介绍：根据具体的案例介绍基本的理论知识；第二步，布置案例内容：根据大纲，对照教学任务中的难点和重点教学，选择代表疾病作为教学的主要内容。告知学生重点和难点。第三步，指导学习：提前一周，通过网络平台学生会收到教学的选题和集体选择的典型临床病例，这些教学选题和典型案例来自于教学老师，同时教学老师也会给出必要的有关于教学方面的指导。第四步，文献检索：带教老师根据临床实际工作挑选合适典型案例进行教学，带教老师和实习医生均要提前温习相应知识和技能要点，带教老师需要检索最新文献和诊疗进展，实习医生准备材料时要求互相合作、整理、制作PPT汇报。第五步，讨论：通常案例探讨时从住院医师、主治医师、副主任医师三级医师轮流进行发言和讨论，实习医生参与案例更多由实习医生进行病史汇报、资料整理、诊疗过程汇报、提出思考和疑难问题，就问题进行讨论，而上级医生作为引导者作出相应解释并控制讨论方向，实习医生之间进行互动，也与带教老师形成互动，进行质疑和解疑。第六步，考核：采用理论考试和技能考试的方式进行考核。

对照组：传统临床教学，由小讲课、教学查房、病例讨论进行教学。

1.3评价标准

出科考试分为理论考试和技能考试两部分组成，满分均为100分；≥90为优秀，80～89分为良好，60～79分为及格，<60分为不及格，优秀率=优秀人数/总人数×100%。

1.4 统计学方法

本研究的数据采用SPSS18.0软件处理，计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验，计量资料以（x±s）表示，行t检验，P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学生理论考核结果比较

对照组与实验组的理论考核结果分别为（90.9±8.1）分、（89.5±6.4）分，优秀率分别为76.0%、52.0%，对照组均低于实验组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组学生技能考核情况比较

实验组与对照组技能考核成绩分别为（96.8±8.3）分、（86.3±5.1）分，优秀率分别为96.0%、76.0%，实验组均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表 2。

3讨论

重症医学科临床教学较其他学科更注重临床思维培养，传统教育往往不能让医学生有医生代入感，学生临床学习严重和重症监护病房实际工作脱节，看不懂老师处理病例治疗整个思路，跟不上临床工作速度，會导致学生失去学习兴趣和主观能动性[3]。目前在临床教学医院的临床实习教学任务是整个医学教育的最主要组成部分之一，更是必须完成医学院教学计划所规定的以培养合格医师为目标的最后阶段，是医学生学习的最重要的阶段，是医学生实现课堂专业理论知识转化为实践知识和操作能力的必经之路。通过临床学习扎实理论知识，形成临床的诊疗思路，在临床轮转学习中做到理论与实践相结合，理论与实践相互促进。重症医学具备很强的实践性和应用性，知识内容繁多，病例具有复杂性，病程普遍较长，并发症多，涉及多系统多学科的特点，对于学习的连贯性有难度，是实现临床教育目标的重点和难点，单纯依靠教师的课堂信息输入无法满足学生实际的交际需求，学生必须具备主动获得分析问题、解决问题的能力。Seminar教学法以“主题”为中心，鼓励学生根据具体的案例查找资料、理清自己思路，独立展开思考，自己思路和诊断治疗想法能够与同学和老师进行探讨，提高学生的主动性[4]，有利于学生研究能力和思维能力的发展，要求临床带教需要有较高的素质，也需要老师在临床带教中摸索经验，总结更高的教学方法来适应较高的教学要求和定位，使医学生更好的掌握重症医学科的临床技能和理论知识，而正因为如此，传统教学方式在实践中既不能激发医学生的主观能动性，又不能有效地让医学生掌握重症医学科的临床技能和理论知识，达不到教学目的，学生反馈很不理想。endprint

在既往经验中，医学院校教育常分为“三段”，即把医学课程划分为基础课、临床专业课及临床实习三个部分[5]。所以在传统教学中，“应用”部分是相对缺乏甚至是缺失。重症医学更需要基础知识、各学科和临床技能交汇，这是传统教学不能提供的。传统临床实习教学由带教老师“喂”知识给医学生，这样接受是被动学习过程，往往不能让医学生有身为医生的情境感，不能设身处地去形成临床思维。传统教学病例讨论中，实习生是配角，教师是主角[6-8]。刚进入到临床实习阶段学习时，这是从医学生到医生过渡期，无论是知识转化、还是和其他同事或患者沟通方面均需要引领和指导。在临床实习阶段，重症医学科临床教学不尽人意的教学成果需要探索新型教学模式。

案例教学（case-method teaching，CMT）是一种将临床实际病例和教学相结合的一种教学方法。这种教学方法最早是将实际案例为起点，理论知识来解决实际问题[4]。这种教学方式在我国主要应用于管理教育，在医学教学方面实行有限，而正是由于在管理方面实行成功才思考将其应用于医学教学中。尤其重症医学科教学案例复杂性、基础知识和临床案例联系紧密性，很适合案例教学，有利于培养学生思维和观察能力[5]。

Seminar教学法是一种研讨式教学方法，seminar这一单词来源于拉丁文“seminarium”，起源意思为“苗圃”、“发源地”的意思，在发展中逐渐引申为在教学过程中，学生和老师展对于相关学习内容和问题进行谈论学习方法[9]。重症医学科研讨式教学可以有多层次互动，包括医学生之间，医学生和带教老师之间，还与三级医师之间互动，在教学中显得特别可贵。具体有以下几个特点：一、交互性，实习医生可以阐述自己想法，平等与上级老师交流，教与学双向互动沟通方式[12]；二、平等性，实习生有绝对言论和表达权平台，这个平台是一个体现在教学上平等平台，就典型案例，医学生可以作为该患者主管医师提出自己诊疗意见，老师进行引导和关键点阐述，在这个平台上，老师和学生要保持互相尊重和平等，以和平方式进行教学和讨论，其目是在轻松学习空间和氛围里让学生积极主动地进行学习；三、创造，研讨式教学能帮助打开思维[13-14]。

Seminar教学法联合CMT法能够多方位、多层次地组织临床带教。该学习方法可以在明确教学目的的同时，结合精选病例，使带教内容系统全面，几乎涵盖医学生入科到出科的所有内容，立足于教学大纲，但不拘泥于单个系统疾病，有一定的深度和广度，要求学生有自主思考，把握疾病的整体观；又能让带教老师可以及时发现医学生知识的薄弱环节，针对性的进行引导，循循渐近，在平等轻松的环境中，通过真实的病例，让医学生进行诊断、鉴别、治疗[15]。通过老师的引导，让医学生自己发现问题，提高医学生学习的积极性。该方法实施以来，医学生普遍反映良好，既提高了临床诊疗的参与度，又提高了医学生的实际处理患者能力。在全院轮转的处理操作考核及理论考试成绩都有较大的提高，充分反映了这一方法的成功。

Seminar教学联合CMT教学法结合两者优点，经过实践证明其在重症医学临床教育中是实用并适用。这样可以通过真实病例场景再现，让实习医生有自主思考和发言平台，适合在重症医学科轮转实习医生，将各科室知识进行汇合，临床能力和理论知识整合，进行临床重症思维锻炼，调动起实习医生积极性，让他们成为真正临床医生，和带教老师一起找出更好治疗方案，学习国内外先进理念和进展，做到“教学相长”。在医学教学特别是临床教学中此类教学方法实践报道不多，往往更多被运用在管理学教学中。本次研究实践发现在重症医学临床教学中应用Seminar教学联合CMT教学法可以有效提高实习医生临床能力，在实习医生中也获得认可和肯定[16]。

在本次研究中，实验组在出科理论考试和技能考试中成绩均优于对照组。经过实践证明Seminar教学联合CMT教学法值得在重症医学甚至其他医学专业中进一步推广。

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（收稿日期：2017-09-11）endprint