血管支架腔内隔绝术治疗Stamford B型主动脉夹层瘤的临床研究

吴兴建+尚中忍+陈锡霖+张思源

[摘要] 目的 探讨腔内隔绝术治疗主动脉夹层动脉瘤的手术技巧、并发症防治原则及临床应用经验。 方法 随机选取并回顾性分析该院2014年12月—2016年12月间用腔内隔绝术治疗100例为研究对象，分为对照组和观察组，各50例。对照组患者采用常规手术治疗，观察组采用血管支架腔内隔绝术进行治疗，对比两组治疗总有效率及不良反应发生率。 结果 对照组总有效率与不良反应发生率分别为82.00%和18.00%，观察组总有效率与不良反应发生率分别为96.00%和4.00%，与对照组相比，观察组总有效率明显较高，不良反应发生率明显较低，数据差异有统计学意义（P<0.05）。结论 腔内隔绝术治疗主动脉夹层动脉瘤已成为更多医生认知并掌握的方法，随访结果表明该技术安全、有效，不断提高操作技巧和选用适合的覆膜支架可以减少内漏及其它相关并发症。

[关键词] Stamford B主动脉夹层动脉瘤；腔内隔绝术；覆膜支架

[中图分类号] R654 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）11（c）-0070-03

[Abstract] Objective This paper tries to explore the surgical technique， the prevention and treatment of complications and the clinical application experience of endovascular treatment of aortic dissection. Methods Retrospective analysis of 100 cases of endovascular treatment in this hospital from December 2014 to December 2016 was conveniently carried out， these research objects were divided into the control group and the observation group， with 50 cases in each group. The patients in the control group were treated with conventional surgery， and the obsewation group was treated with endovascular graft exclusion. The total effective rate and the incidence of adverse reactions were compared between the two groups. Results The total effective rate of the control group and adverse reaction rates were 82.00% and 18.00%， and those in the observation group were 96.00% and 4.00%， compared with the control group， the total efficiency of the observation group was significantly higher， the incidence of adverse reactions was significantly lower， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion Endovascular treatment of aortic dissection has become a cognitive method for more and more doctors to master. The follow-up results show that the safety and effectiveness of this technology， and continuously improving the operational skills and selection of suitable stent can reduce the internal leakage and other complications.

[Key words] Stamford of stent B endovascular aortic dissection； Endovascular graft exclusion； Covered stent

胸主動脉夹层动脉瘤是临床上较为常见的疾病，该疾病的治疗一度成为临床医学的难题。随着医疗技术水平不断地提高，腔内血管修复技术以及微创技术也得到了较大的发展，血管支架腔内隔绝术融合了两项技术的优势，并被广泛应用于主动脉夹层动脉瘤的治疗中，并赢得广大患者的欢迎。很多在确诊为Stanford B型胸主动脉夹层动脉瘤患者表示，愿意采用血管支架腔内隔绝术进行治疗。为探讨血管支架腔内隔绝术治疗Stanford B型胸主动脉夹层动脉瘤的效果，该研究以2014年12月—2016年12月间用腔内隔绝术治疗的100例主动脉夹层动脉瘤患者作为研究对象，对其治疗效果进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选择2014年11月—2015年12月间用腔内隔绝术治疗的主动脉夹层动脉瘤患者100例，分为对照组和观察组，各50例。对照组男女患者例数分别为36例和14例；最小年龄28岁，最大年龄83岁，平均（57.25±1.42）岁；合并高血压24例，糖尿病13例，高尿酸血症13例；急性夹层32例，慢性夹层为18例；患者瘤体直径最小为5.9 cm，最大为9.2 cm，平均为（6.23±1.64）cm。观察组男女患者例数分别为35例和15例；最小年龄29岁，最大年龄81岁，平均（57.63±1.26）岁；合并高血压23例，糖尿病13例，高尿酸血症14例；急性夹层31例，慢性夹层为19例；患者瘤体直径最小为5.8 cm，最大为9.1 cm，平均为（6.53±1.37）cm。两组患者一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。endprint

1.2 手术方法

对照组患者实施常规手术。观察组采用血管支架腔内隔绝术，具体如下：在手术之前，先对患者进行局部麻醉（18例）或者全身麻醉（2例）处理。根据患者的诊断结果选择6F猪尾导管的穿刺切入口，可选择股动脉或者是左肱动脉。对于患者的腹主动脉、降主动脉以及主动脉弓进行造影观察，从而对于病灶的位置、大小、形态以及累及的周围组织进行确定，并判断是否存在其他裂口。于是同时，对于患者的髂、股动脉进行观察，判断是否出现堵塞情况。对于左锁骨下动脉开口至裂口的距离以及健康主动脉弓血管的直径进行测量，若患者左锁骨下动脉开口至裂口的距离超出近端正常主动脉直径的15%，建立覆膜支架，并将患者的股动脉切开（4例患者采用该种方式）或者采用穿刺的方式将血管缝合器置入（16例患者采用该种方式），在动脉造影引导下将覆膜支架置入，患者的动脉收缩压应该控制在90～110 mmHg范围内，并快速利用覆膜血管内支架将夹层原发裂口进行封堵。若患者左锁骨下动脉开口与原发裂口距离超过2.0 cm，支架覆膜部分紧靠于左锁骨下动脉开口外；若患者左锁骨下动脉开口与原发裂口距离未超过2.0 cm，支架覆膜部分或全部封堵左锁骨下动脉开口。该组50例患者中，采用美敦力支架的患者例数为15例，采用Cook支架的患者例数为24例，选用国产先进支架的患者例数为11例。在手术完成之后，再对患者进行造影检查，确保支架安放位置准确且处于较为稳固的状态。分别于术后1、6、12个月进行复查。

1.3 观察指标

观察两组患者治疗总有效率及不良反应发生率。疗效判定标准：显效：术后造影显示腹主动脉以及降主动脉的真腔呈扩大的趋势，远端主动脉供血情况明显得以改善，无侧漏；有效：术后造影显示腹主动脉以及降主动脉的真腔呈扩大的趋势，远端主动脉供血情况明显得以改善，少量侧漏；无效：术后造影显示腹主动脉以及降主动脉的真腔无扩大的趋势，远端主动脉供血情况未得到改善。总有效率=（显效+有效）/本组总例数×100.00%。

不良反应发生率：常见不良反应为血象升高、腹胀、盗血等，不良反应发生率=不良反应发生例数/该组总例数×100.00%。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件对于相关数据进行分析，计量资料用（x±s）表示，采用t进行检验；计数资料用百分比（%）表示，采用χ2进行检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

经过不同手术方法治疗之后，观察组患者治疗总有效率明显高于对照组，不良反应发生率明顯低于对照组，数据差异有统计学意义（P<0.05），见表1、表2。

3 讨论

3.1 腔内隔绝术后血管轴线与支架轴线是否重叠

根据主动脉的形态学特点将其称为轴线。当主动脉中出现夹层动脉瘤，会导致主动脉和降主动脉扭曲、变形，从而导致血管的轴线发生变化。在患者血管中展开覆膜支架时，其纵向中心线也称为轴线。当患者的血管轴线与覆膜支架的轴线重合时，说明手术效果较佳[1]。除了夹层动脉瘤的出现之外，主动脉弓成角、主动脉缩窄等问题也会导致患者血管轴线发生变化。覆膜支架释放过程中，会由于定位或者是操作技术的原因导致移位、仰角等情况的出现，或者会直接从裂口进入假腔内，导致内漏的情况出现，甚至会对于血管内膜或者隔膜造成一定程度的损伤。因此，在操作的过程中，需要尽可能增加近端接口的支撑力及长度，使两条轴线尽量重合。对于左锁骨下动脉开口进行封堵时，尽量使支架锚定区靠近颈总动脉，但避免覆盖颈总动脉。

3.2 腔内隔绝术中左锁骨下动脉及腹腔干动脉能否遮蔽

左锁骨下动脉该不该封堵一直是医学研究中热议的话题。部分学者认为，对于左锁骨动脉的开口进行封堵具有较大的风险，因此在进行封堵之前需要先进行旁路移植术[2]。在对患者进行治疗之前，应该先实施脑动脉造影以及头臂动脉造影，从而对于患者颅内动脉情况做一个详细的了解，并将左右椎动脉进行对比，判断两边动脉的优势，若为右动脉优势型，则直接将左锁骨下动脉开口进行封堵；若为左动脉优势型，也可对左锁骨下动脉开口进行封堵，并结合患者相关症状实施相应动脉开窗或者烟囱技术。该次研究中，患者均未实施左锁骨下动脉旁路移植术，在对于患者的随访观察中，未发现盗血、颅内出血的症状。部分学者认为，若患者腹腔干动脉裂口未超出1 cm，可通过对于腹腔干动脉进行遮蔽，在7 d内，动脉侧枝可完成肝脾等脏器的供血，但是肾动脉和肠系膜上动脉需要保留。在手术完成之后的7 d内，患者需要禁食处理，通过肠外营养给予的方式补充营养。

3.3 腔内隔绝术近端多个裂口与远端裂口的处理

当患者的胸降主动脉存在两个及以上裂口时，会给手术治疗造成一定的困难。例如，当两个裂口之间的距离过大，覆膜无法同时将其掩盖时，其余的裂口会成为夹层假腔的新入口，从而导致一些不良结局的发生。因此，对于裂口较多且距离较长的患者，在对于支架进行选择时，可选择20 cm的长支架[3]。若选用最长的支架仍然无法将所有裂口进行覆盖，可通过将两个支架进行重叠释放的方法，但是这样的做法会有一定的风险，可能会导致截瘫的不良后果。通常情况下，起到供血作用的血管为脊髓前动脉，该动脉起自于胸7～腰2平面， 最多见于胸12～腰1平面，因此，在覆膜支架时，应该尽量避免覆盖到第6胸椎，腰动脉及肋间动脉的覆盖量尽量不要超出3对。通过以上方式，能够有效避免患者出现截瘫的现象。在该次研究中，对于患者的胸降主动脉裂口进行隔绝，未发现截瘫的情况。

3.4 腔内隔绝术特殊情况的处理

高压枪故障、DSA机器故障是临床上常见的特殊情况，这些特殊情况会对于手术的正常进行造成不利的影响。为使手术能够顺利完成，可选择于小C臂进行手推造影的方式。在操作的过程中，可观察到支架在释放的过程中出现弹性回缩的情况，回缩幅度在0.4～0.6 cm的范围内[4]。还有部分患者出现支架后坠（血流冲击导致）的现象，这类情况多见于国产支架[5]。为提高支架使用的安全性，在对于支架的选择上，可偏向于具有后释放功能的产品[6]。在支架释放时，可以对其进行纠正和调整，减少弹性回缩以及后坠的情况。同时，硝普钠会对患者产生一定的不良反应，因此，在完成手术之后，应该尽快将硝普钠替换为硝酸甘油，从而减少不良反应的发生[7]。另外，血管支架腔内隔绝术还会产生一些术后综合征，可采用肾上腺糖皮质激素或者是抗生素进行处理[8]。还有些患者会出现一些后遗症，例如背部疼痛、急性腹腔内脏功血障碍等，可分别实施镇痛或者适当禁食处理。该次研究中，对照组总有效率与不良反应发生率分别为82.00%和18.00%，观察组总有效率与不良反应发生率分别为96.00%和4.00%，数据差异有统计学意义（P<0.05）。

血管支架腔内隔绝术在StanfordB型胸主动脉夹层动脉瘤治疗中已经被广泛地应用，并取得显著成效，得到大众的认可。但是这一领域仍然存在一些问题，限制其应用效果。因此，需要对于腔内治疗设备以及腔内血管技术进行更加深入地研究，完善血管支架腔内隔绝术治疗方案，促进治疗效果。

[参考文献]

[1] 刘建平，何元军，张永恒，等.覆膜支架腔内隔绝术治疗StanfordB型主动脉夹层的临床分析[J].中国医药指南，2013，11（5）：19-21.

[2] 邱福轩，李亮.覆膜支架腔内隔绝术治疗Stanford B型主动脉夹层33例临床观察[J].中国实用医药，2013，8（23）：97-98.

[3] 王娇，王效增，赵昕，等.单中心主动脉腔内隔绝术治疗胸降主动脉扩张性疾病的疗效评价[J].岭南心血管病杂志，2014， 20（6）：707-712，733.

[4] 刘训强，陈宦君，刘斌，等.腔内隔绝术治疗主动脉夹层（Stanford B型）254例临床分析[J].昆明医科大学学报，2015，36（8）：53-56.

[5] 孙恕，邱丽红，幸雅薇，等.腔内隔绝术治疗Stanford B型主动脉夹层的临床应用[J].江西医药，2015，50（10）：974-976.

[6] 苟小军，李强. 腔内隔绝术治疗Stanford B型主动脉夹层疗效观察[J]. 中国医学创新，2014，11（11）：136-138.

[7] 孔鹏，孟令平，杨斌，等.国产带膜支架腔内隔绝术治疗主动脉夹层的疗效[J].上海医学，2016，39（3）：146-150，193.

[8] 丁红，孙朝阳，马翔.腔内隔绝术治疗Debakey Ⅲ型主动脉夹层的临床效果[J].中国循证心血管医学杂志，2016，8（11）：1316-1318.

（收稿日期：2017-08-31）endprint