成人脑脊液乳酸含量测定在结核性脑膜炎和病毒性脑膜炎鉴别诊断中的意义

邹德智

[摘要] 目的 分析腦脊液中乳酸含量在结核性脑膜炎和病毒性脑膜炎鉴别诊断中的意义，总结诊断经验。 方法 选取2014年7月～2016年7月本院神经内科收治结核性脑膜炎患者30例，病毒性脑膜炎患者30例，行脑脊液乳酸水平监测，进行数据分析。 结果 初次及第2次脑脊液检查，结核性脑膜炎组脑脊液乳酸高于病毒性脑膜炎组，结核性脑膜炎组GCS评分低于病毒性脑膜炎，差异有统计学意义（P<0.05）。初次检查结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎脑脊液乳酸与GCS评分存在相关性，第2次检查结核性脑膜炎存在相关性（P<0.05）。第1次脑脊液乳酸鉴别诊断结核性脑膜炎以及病毒性脑膜炎灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、符合率均高于第2次，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 脑脊液中乳酸含量在结核性脑膜炎和病毒性脑膜炎鉴别诊断中有较高的价值，特别是初次检查结果，需要及早进行分析，脑脊液中乳酸含量还与疾病严重程度关系密切。

[关键词] 脑炎；结核性脑膜炎；病毒性脑膜炎；脑脊液；乳酸

[中图分类号] R446.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）34-0095-03

The significance of lactic acid determination in adult cerebrospinal fluid in the differential diagnosis of tuberculous meningitis and viral encephalitis

ZOU Dezhi

Department of Neurology， the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University， Chongqing 400016， China

[Abstract] Objective To analyze the significance of lactic acid in cerebrospinal fluid （CSF） in the differential diagnosis of tuberculous meningitis and viral encephalitis and to summarize the experience of diagnosis. Methods The lactic acid levels of 30 patients with tuberculous meningitis and 30 patients with viral meningitis admitted in our Hospital from July 2014 to July 2016 were monitored and the data were analyzed. Results The cerebrospinal fluid lactic acid in tuberculous meningitis group was higher than that in viral meningitis group in the first and second cerebrospinal fluid tests. The GCS score of tuberculous meningitis group was lower than that of viral meningitis， and the difference was significant（P<0.05）. The lactic acid in tuberculous meningitis and viral cerebrospinal fluid in the initial examination had a correlation with GCS score. And the tuberculous meningitis in the second check had correlation （P<0.05）. The sensitivity， specificity， positive predictive value， negative predictive value， coincidence rate of the first cerebrospinal fluid lactic acid differential diagnosis of tuberculous meningitis and viral meningitis were higher than those of the second examination， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The content of lactic acid in cerebrospinal fluid is of high value in the differential diagnosis of tuberculous meningitis and viral encephalitis. Especially the initial examination results need to be analyzed as early as possible. The content of lactic acid in cerebrospinal fluid is also closely related to the severity of the disease.

[Key words] Encephalitis； Tuberculous meningitis； Viral encephalitis； Cerebrospinal fluid； Lactic acidendprint

颅内感染疾病危害较大，是导致认知功能障碍的重要病因之一，也是癫痫的常见病因[1]。病毒性脑膜炎、结核性脑膜炎均为常见的颅内感染性疾病，两者临床表现存在相似性，但病原体存在显著差异，临床特征包括治疗方法、预后都存在显著差异，对于结核性脑膜炎需要及早进行抗结核治疗，以改善预后。临床上有相当一部分的结核性脑膜炎，采用痰涂片等常规方法，无法明确诊断结核分枝杆菌感染，从而导致误漏诊，致使疾病迟迟得不到控制，导致预后不佳[2]。寻找一种快速有效的鉴别诊断结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎的方法非常重要。脑脊液分析是鉴别诊断脑炎，进行病情严重程度、预后分析的重要方法。本次研究尝试对比不同阶段结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎患者脑脊液中乳酸含量，评价其在鉴别诊断中的价值，总结诊断经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

選取重庆医科大学附属第一医院神经内科2014年7月～2016年7月收治的最终诊断为结核性脑膜炎以及病毒性脑膜炎的住院患者入组，分为结核性脑膜炎组与病毒性脑膜炎组。纳入标准：①临床资料完整，最终经过综合诊断为结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎[3]；②都进行了动态的脑脊液分析，有完整的入院时、住院期间的脑脊液乳酸含量分析。排除标准：①合并其他类型的脑损伤，如脑卒中、脑动脉瘤破裂、原发性典型、痴呆等；②临床资料不完整。结核性脑膜炎患者30例，男女各15例，年龄16～73岁，男性平均（50.7±13.4）岁、女性平均（41.9±17.9）岁，合计平均（46.3±16.2）岁。病毒性脑膜炎对象30例，男女各15例，年龄15～84岁，男性平均（39.1±20.0）岁、女性平均（46.3±18.0）岁，合计平均（42.2±19.0）岁。

1.2 方法

1.2.1 检测方法 患者入院后，无菌操作下，经腰椎穿刺使用注射器抽取5 mL脑脊液标本，通过腰穿获得的脑脊液，立即采用全自动分析仪进行检查。主要流程：①处理标本，针孔刺入棉签部分，推出注射器气体；②选择脑脊液，待血气分析仪抽血针出来时，将注射器插入抽血针，自动检测；③打印结果。同时评估患者的病情严重程度，根据患者的病情严重程度，选择性进行病情评估，脑脊液乳酸分析。

1.2.2 诊断治疗 所有患者入院时，都进行详细的系统性检查，包括血尿常规、器官功能、血液生化、心电图等，诊断为脑病后，选择性进行头颅影像学诊断、脑电图检查。诊断为中枢系统疾病后，抽取脑脊液检查，留样送检。未明确诊断时经验性治疗，主要以常规对症治疗为主，吸氧、ICU监护，20%甘露醇脱水降颅压护脑，物理降温，部分患者亚低温治疗，并发癫痫者应用苯巴比妥钠，纠正水电解质酸碱失衡，加强营养支持，给予相应的改善神经细胞代谢与功能药物治疗。对于最终诊断为病毒性脑膜炎的对象，给予抗病毒治疗，主要以阿昔洛韦为主[静脉滴注用药，15～30 mg/（kg·d），疗程14～21 d]，期间复查肝肾功能、脑脊液，病情较重的对象给予肾上腺皮质激素酌情应用，首选地塞米松，10 mg，静脉滴注每天1次。对于诊断为结核性脑膜炎的对象，除基础治疗外，还进行抗结核治疗，使用利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇及异烟肼三联或四联方案抗结核治疗。

1.3 观察指标

观察结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎，不同时间段的脑脊液乳酸水平，不同患者脑脊液与疾病严重程度（GCS）相关性。

1.4 统计学处理

采用SPSS20.0软件进行统计学分析，脑脊液中乳酸水平服从正态分布采用（x±s）表示，相同病种不同时间段比较采用配对t检验，不同疾病之间相互比较采用t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组初次检查脑脊液乳酸与GCS水平及其相关性分析

初次脑脊液检查，结核性脑膜炎组与病毒性脑膜炎脑脊液乳酸高于病毒性脑膜炎组，结核性脑膜炎组GCS评分低于病毒性脑膜炎，差异有统计学意义（P<0.05）。结核性脑膜炎与GCS评分相关性r=-0.761，呈高度相关，病毒性脑膜炎则为中度相关（P<0.05）。见表1。

2.2 两组第2次检查脑脊液乳酸与GCS水平及其相关性分析

第2次脑脊液检查，结核性脑膜炎组脑脊液乳酸高于病毒性脑膜炎组，结核性脑膜炎组GCS评分低于病毒性脑膜炎，差异有统计学意义（P<0.05）。结核性脑膜炎组脑脊液乳酸与GCS评分相关性r=-0.778，呈高度相关（P<0.05），病毒性脑膜炎组GCS评分与脑脊液乳酸无相关性（P>0.05）。见表2。

2.3 鉴别诊断价值

第一次检查脑脊液乳酸最佳截断值为3.2 mmol/L，第2次检查则为2.2 mmol/L，以此作为依据作为鉴别诊断结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎的依据，结果显示灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、符合率见表3，第1次脑脊液乳酸鉴别诊断结核性脑膜炎以及病毒性脑膜炎灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、符合率均高于第2次，差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

脑脊液由脉络丛产生，具有保护脑、脊髓和神经的功能，在维持神经细胞渗透压、酸碱平衡、营养代谢物质转运方面发挥重要的作用[4]。乳酸的产生与葡萄糖三羧酸循环受阻有关，当神经系统发生病变时，脑组织缺血缺氧，神经系统代谢改变，葡萄糖代谢异常，便会导致乳酸产生，由神经系统向组织间以及脑室内弥散，从而导致脑脊液乳酸浓度上升，一般在2 mmol/L以上[5]。发生颅内感染时，炎症引起细胞损伤，循环障碍，脑组织出现缺血缺氧，乳酸增加，其主要来源于星形胶质细胞无氧代谢[6]。研究证实，神经外科术后颅内感染者的脑脊液乳酸水平显著上升。发生脑膜炎时，其病变范围较大，病程相对长，脑脊液乳酸水平上升非常的显著[7-8]，上升幅度可在100%以上，部分可以达到5 mmol/L以上。值得注意的是，结核性脑膜炎还常伴有其他部位的结核，如肺结核，从而引起肺部功能，更容易出现缺氧，引起颅脑灌注不良，最终导致脑脊液乳酸上升[9]。endprint

本次研究显示，无论是第一次还是第二次监测，结核性脑膜炎组与病毒性脑膜炎脑脊液乳酸高于病毒性脑膜炎组，结核性脑膜炎组GCS评分低于病毒性脑膜炎，差异有统计学意义（P<0.05），结核性脑膜炎脑脊液乳酸均值>3 mmol/L，而病毒脑膜炎均值均<2 mmol/L。提示结核性脑膜炎脑脊液乳酸明显偏高，可能与病情更为严重有关。结核性脑膜炎病情更为严重，乳酸偏高的原因：①结核性脑膜炎有颅外结核病史比重较高，整体机能减退，耐受差，容易伴有颈动脉狭窄等病变[10]；②早期便可能会引起脑膜、脉络丛、室管膜炎症反应，脑脊液生成增多，颅内压显著上升，严重者可出现结核性血管炎，引起脑梗死，引起级联反应，导致脑脊液乳酸迅速上升[11]。大量研究显示，结核性脑膜炎脑脊液的物质成分改变特别是炎症标志物水平显著上升，病情更为严重[12-13]；③病毒性脑膜炎主要表现为软脑膜炎症，病情存在自限性，糖和氯化物正常，提示糖代谢无明显改变，病程呈良性，病情相对轻，乳酸水平上升不明显[14]。随着时间的推移，病情控制，结核性脑膜炎患者的脑脊液乳酸水平会迅速下降，与此同时与病毒性脑膜炎的鉴别难度上升[15]。

综上所述，脑脊液中乳酸含量在结核性脑膜炎和病毒性脑膜炎鉴别诊断中有较高的价值，特别是初次检查结果的意义更大，需要及早进行分析。脑脊液中乳酸含量还与疾病严重程度关系密切，还可作为严重程度判断依据。

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（收稿日期：2017-09-13）endprint