高龄患者围术期脑卒中的危险因素及预测指标研究

金哲如+姚琼+吴森翔+叶华

[摘要] 目的 分析高龄患者围术期脑卒中的危险因素并探讨相关血清学指标预测脑卒中的价值。 方法 收集我院围术期脑卒中且年龄≥60岁的患者48例，采用多因素Logistic回归模型分析围术期脑卒中的危险因素，同时绘制中性粒细胞与淋巴细胞计数比值（NLR）和纤维蛋白原（FIB）预测脑卒中的受试者工作（ROC）曲线。结果 多因素分析显示围手术期患者合并有高血压病、糖尿病、脑卒中史、FIB和NLR升高是发生脑卒中的危险因素；同时NLR和FIB预测围术期脑卒中的曲线下面积分别为0.754和0.566，NLR预测脑卒中的最佳诊断点为3.05，敏感度和特异度分别为73.4%和77.2%。 结论 高血压病、糖尿病、脑卒中史、FIB和NLR升高是围术期脑卒中发生的危险因素，同时NLR可作为一项早期预测指标，对早期发现围术期脑卒中具有一定价值。

[关键词] 高龄；围术期；卒中；危险因素；预测

[中图分类号] R743.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）34-0091-04

Study on the risk factors and predictive index of perioperative stroke in elderly patients

JIN Zheru YAO Qiong WU Senxiang YE Hua

Wenzhou Peoples Hospital in Zhejiang Province， Wenzhou 325000， China

[Abstract] Objective To analyze the risk factors of perioperative stroke in elderly patients and to explore the value of related serological markers in predicting stroke. Methods 48 patients with perioperative stroke and age≥60 years old were collected in our hospital. Multivariate logistic regression model was used to analyze the risk factors of perioperative stroke， and at the same time the ROC curve of the ratio of neutrophils to lymphocyte count（NLR） and fibrinogen（FIB） in predicting stroke was mapped. Results Multivariate analysis showed that complicated hypertension， diabetes mellitus， stroke history， increased FIB and NLR in the patients during perioperative period were the risk factors for stroke； while the area under the curve of NLR and FIB in predicting perioperative stroke was 0.754 and 0.566 respectively， and the best diagnostic point for NLR in predicting stroke was 3.05. Sensitivity and specificity were 73.4% and 77.2% respectively. Conclusion The history of hypertension， diabetes mellitus， stroke， increased FIB and NLR are the risk factors of perioperative stroke. At the same time， NLR can be used as an early predicting indicator， which has a certain value in early detection of perioperative stroke.

[Key words] Advanced age； Perioperative period； Stroke； Risk factors； Prediction

隨着老龄化社会的到来，接受手术治疗的高龄患者逐渐增加，围术期脑卒中也在临床诊疗中更加常见。由于围术期脑卒中具有起病急、进展快、致死率高的特点，早期识别脑卒中发生的主要风险因素及寻找有效的预测指标至关重要。目前相关领域的研究多聚焦在脑外科和心脑血管等高危手术[1，2]。据文献报道[3]，围术期脑卒中在心外科手术发生率为1.4%～3.8%，而在非心外科手术发生率为0.08%～0.7%。Sharifpour M等[4]研究发现，高龄是围术期脑卒中的风险因素之一，这类人群围术期脑卒中住院时间长，预后差，死亡风险更高。但目前关于高龄患者在非脑外科非心外科手术的风险因素研究鲜有报道，姜柏林等[5]对65岁以上非神经外科非心血管手术出现围术期脑卒中的患者进行回顾性分析，结果发现美国麻醉医师协会（ASA）分级、脑卒中史或TIA病史、需胰岛素控制糖尿病、术前贫血是其主要的风险因素；Sonny A等[6]发现颈动脉狭窄也与围术期脑卒中相关。但上述研究均未对患者术前血清学指标进行分析，同时未进一步分析相关指标在预测围术期脑卒中的效能。因此，基于以上研究背景，本研究重点探讨高龄患者围术期脑卒中的主要危险因素，并分析相关血清学指标预测围术期脑卒中的价值，从而为临床工作者预防和治疗围术期脑卒中提供更多的参考依据。endprint

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集我院2010年1月～2017年1月进行非心血管非神经外科手术治疗并发围术期脑卒中的患者资料。纳入标准：①符合下述围术期脑卒中诊断标准；②年龄≥60岁；③病例资料完整，数据齐全。排除标准：①进行心外或血管外、脑外科手术治疗患者；②围手术期外发生脑卒中的患者。围术期脑卒中诊断标准：主要是指患者手术中或手术后住院恢复期间发生的局部性或全脑神经功能损害，其中不包括TIA或腔隙性脑梗死，患者需经MRI或CT等影像资料证实，并结合神经内科症状和专科查体确诊[7]。共纳入符合标准的脑卒中患者48例为脑卒中组，其中男21例，女27例，平均年龄（63.97±4.20）岁。同期随机抽取176例围术期未发生脑卒中的患者为非脑卒中组，其中男80例，女96例，平均年龄（63.21±6.49）岁。本研究数据由医院病例管理中心提供，并由专业数据处理人员进行校验。

1.2 研究方法

收集两组患者临床相关病例资料，主要有：①术前一般资料：包括患者年龄、性别和吸烟饮酒史等；②既往病史：高血压病、糖尿病、冠心病和脑卒中史等资料；③术前实验室检查：术前常规采集患者血液，完善空腹血糖、白细胞计数、纤维蛋白原（FIB）、中性粒细胞、淋巴细胞计数等指标检查，并计算出中性粒细胞与淋巴细胞计数比值（NLR），血样标本均为同一血常规检测仪检测（Sysmex公司，SF-3000）；④手术资料：包括患者手术类型（急诊或择期手术）及麻醉方式（全麻或非全麻）。

1.3 统计学分析

采用SPSS19.0软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，组间比较用χ2检验，将上述单因素分析有统计学意义的资料纳入多因素Logistic回归分析模型，分析围术期脑卒中的危险因素，同时绘制相关指标的受试者工作（ROC）曲线，并计算出约登指数（敏感度+特异度-1）最大时的最佳诊断点，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

各手术科室围术期脑卒中出现例数如下：普外科手术患者17例占35.42%，骨科手术患者16例占33.33%，妇科手术患者7例占14.58%，泌尿外科手术患者5例占10.42%，其他手术患者3例占6.25%。单因素分析显示：脑卒中组较非脑卒中组高血压病、糖尿病、高总胆固醇血症及有脑卒中史患者比例高，白细胞计数降低而FIB、NLR、术前空腹血糖升高，差异均具有统计学意义（P<0.05）。两组患者在性别、年龄、冠心病史、吸烟史、饮酒史、手术类型、麻醉方式、中性粒细胞及淋巴细胞计数等资料均无明显差异（P>0.05），见表1。

2.2多因素分析围术期脑卒中风险因素

将上述单因素分析有统计学意义（P<0.05）的资料作为自变量，以脑卒中为因变量进行多因素Logistic回归分析（其中将有高血压病、糖尿病、高总胆固醇血症、脑卒中史者设定为1，反之则设定为0），结果发现：围手术期患者合并有高血压病、糖尿病、脑卒中史、FIB和NLR升高是发生脑卒中的危险因素，见表2。

2.3 NLR和FIB对围术期脑卒中的诊断效能

NLR和FIB诊断围术期脑卒中曲线下面积分别为0.754（P=0.000，95%CI：0.673～0.835）和0.566（P=0.161，95%CI：0.476～0.656），NLR预测脑卒中的最佳诊断点为3.05，敏感度为73.4%，特异度为77.2%，均高于FIB，见封三图7。

3讨论

尽管围术期脑卒中发病率低，但对患者原有疾病的愈合影响很大。目前已经证实高龄患者是围术期脑卒中的高发人群，因其心脑血管和神经系统退化，且常合并有高血压、糖尿病等慢性疾病，患者脑卒中发生后自我修复能力较弱，住院及后续康复时间延长[8]。因此发现高龄患者围术期脑卒中的独立风险因素，并对这些因素做好针对性的预防和管理是十分重要的[9]，同时也应积极寻找相关预测指标以对围术期脑卒中患者进行早期识别和处理[10]。目前相关研究多集中在脑外科和心血管外科手术，研究对象未进行系统的年龄分层，这可能掩盖脑外科和心血管外科手术之外高龄患者的危险因素。因此本研究主要对60岁以上人群进行分析，在控制人群年龄的基础上探索非脑外科和心血管外科手术时脑卒中的风险因素及有效预测指标，从而为高龄患者围术期管理提供更多手段。

本研究选取文献报道围术期脑卒中的可能危险因素，通过单因素分析减少部分混杂因素，并采用多因素Logistic回归对有统计学意义的资料进行进一步分析，结果发现，围手术期患者合并有高血压病、糖尿病、脑卒中病史、FIB和NLR升高是发生脑卒中的危险因素。此外，本文发现高龄患者围术期脑卒中多发生于术后3 d，约占64.58%，分析可能与术后机体处于应激状态有关。同时既往有文献报道，在非脑外科和心血管外科手术中，围术期脑卒中在骨科手术（0.2%～0.9%）和普外科手术（0.08%～0.7%）中发生较高，本研究纳入的脑卒中病例中普外科手术患者17例，骨科手术患者16例，与文献结果一致[11，12]。

既往研究证实高血压是脑卒中发生的高危因素，本研究显示，高血压也是高龄患者围术期脑卒中的风险因素，高龄患者脑血管自动调节能力降低，对术中麻醉引起的低血压耐受性差，无法保证充足的血流和氧气供应，易形成缺血性脑卒中，故高龄患者围术期血压控制管理至关重要，Hsieh JK等[13]也认为术中低血压可能为围术期脑卒中的危险因素。本研究也发现糖尿病是围术期脑卒中发生的危险因素，与Jiang BL等[14]相关临床研究结果一致。糖尿病的直接作用机制是影响人体糖代谢过程，主要与其导致的大血管和微血管病变以及血流动力学改变有关。有研究发现病程超过5年的糖尿病患者脑动脉粥样硬化的发生概率可达70%以上，动脉硬化易导致动脉管壁粗糙，血小板黏附力增加，血栓形成[15]。因此，在围术期应监测患者血糖变化，争取控制在正常的血糖范圍内再开展相关手术[16]。本研究还发现脑卒中病史是发生高龄患者围术期脑卒中的危险因素，这与相关文献报道一致[17]。Mehdi Z等[18]认为对于既往有脑卒中病史或TIA病史的患者，围手术期管理需要认真细致以减少血栓形成风险，而综合的个性化管理方法至关重要。endprint

本研究還发现，脑卒中组患者术前FIB和NLR水平升高是围术期脑卒中发生的危险因素。近年来相关研究也指出中性粒细胞水平升高可能为心脑血管疾病发生的独立风险因素[19]，中性粒细胞和淋巴细胞作为介导免疫和炎症反应的重要细胞，能够通过多个过程促进机体炎症反应应答[20]，NLR水平升高可导致炎症损伤加重和淋巴细胞介导的抗炎能力下降，在机体处于手术应激的状态下易导致炎症反应和凝血机制异常，同时FIB升高也与机体血液处于高凝状态有关。本文在FIB和NLR预测围术期脑卒中的研究中发现，与FIB相比，NLR对围术期脑卒中的预测效能更高，其ROC曲线下面积达0.754，这可能是预测脑卒中发生的重要血清学指标之一。因此，在术前实验室检查中，当高龄患者NLR水平超过3.05时应给予患者密切关注以降低脑卒中的发生率。

综上所述，围术期脑卒中的发生与高血压病、糖尿病、脑卒中史、FIB和NLR升高有关，同时NLR可作为一项早期预测指标，对早期发现围术期脑卒中具有一定价值。此外，由于受条件及能力的限制，本研究也存在一些不足，主要研究以高龄患者为主，纳入标准高，样本量较小，研究结果的代表性和推广性有一定限制。未来应扩大样本量并进行前瞻性队列研究来增加更多的循证医学证据，同时进一步研究更多的血清学或影像学预测指标来协助临床医生规避围术期脑卒中的发生风险。

[参考文献]

[1] Udesh R，Mehta A，Gleason TG，et al. Perioperative Strokes and Early Outcomes in Mitral Valve Surgery：A Nationwide Analysis[J]. J Cardiothorac Vasc Anesth，2017， 31（2）：529-536.

[2] 刘丝濛，岳云.非心血管非神经外科手术围术期脑卒中[J].临床麻醉学杂志，2016，32（3）：298-302.

[3] 丁洁. 围术期脑卒中危险因素的研究进展[J]. 医学综述，2014，20（2）：268-270.

[4] Sharifpour M，Moore LE，Shanks AM，et al. Incidence，predictors，and outcomes of perioperative stroke in noncarotid major vascular surgery[J]. Anesth Analg，2013， 116（2）：424-434.

[5] 姜柏林，姚兰，冯艺，等. 非神经外科非心血管手术老年患者围术期脑卒中风险因素的回顾性分析[J]. 中华医学杂志，2016，96（43）：3454-3458.

[6] Sonny A，Gornik HL，Yang D，et al. Lack of association between carotid artery stenosis and stroke or myocardial injury after noncardiac surgery in high-risk patients[J]. Anesthesiology，2014，121（5）：922-929.

[7] Hornere F，Martfn E，Rodrtguez R，et al. Off-pump surgery in preventing perioperafive stroke after coronary artery bypass grafting：A retrospective multicentre study[J].Eur J Cardiothome Surg，2013，44（4）：725-731.

[8] 丁永红，张宗旺.围术期脑卒中的发病机制和相关的危险因素[J].国际麻醉学与复苏杂志，2013，34（7）：639-641，659.

[9] Mashour GA，Moore LE，Lele AV，et al. Perioperative care of patients at high risk for stroke during or after non-cardiac，non-neurologic surgery：Consensus statement from the Society for Neuroscience in Anesthesiology and Critical Care[J]. J Neurosurg Anesthesiol，2014，26（4）：273-285.

[10] Dong Y，Cao W，Cheng X，et al. Risk Factors and Stroke Characteristic in Patients with Postoperative Strokes[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis，2017，26（7）：1635-1640.

[11] 韦珊珊. 非胸心、非神经外科手术围术期脑卒中相关因素的回顾性分析[D]. 广西医科大学，2015.

[12] Ohya J，Chikuda H，Oichi T，et al. Perioperative stroke in patients undergoing elective spinal surgery：A retrospective analysis using the Japanese diagnosis procedure combination database[J]. BMC Musculoskelet Disord，2015， 16：276.

[13] Hsieh JK，Dalton JE，Yang D，et al. The Association Between Mild Intraoperative Hypotension and Stroke in General Surgery Patients[J]. Anesth Analg，2016，123（4）：933-939.endprint

[14] Jiang BL，Yao L，Feng Y，et al. Risk factors for perioperative stroke in aged patients undergoing nonneurologic and noncardiovascular surgery[J]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2016，96（43）：3454-3458.

[15] Venkat P，Chopp M，Chen J. Blood-Brain Barrier Disruption，Vascular Impairment，and Ischemia/Reperfusion Damage in Diabetic Stroke[J]. J Am Heart Assoc，2017.

[16] Garg R，Schuman B，Bader A，et al. Effect of Preoperative Diabetes Management on Glycemic Control and Clinical Outcomes after Elective Surgery[J]. Ann Surg，2017.

[17] 顏晓晓，林勉，张顺开，等. 围术期缺血性脑卒中的危险因素研究[J]. 中华老年心脑血管病杂志，2017，19（3）：292-295.

[18] Mehdi Z，Birns J，Partridge J，et al. Perioperative management of adult patients with a history of stroke or transient ischaemic attack undergoing elective non-cardiac surgery[J]. Clin Med （Lond），2016，16（6）：535-540.

[19] Farah R，Samra N. Mean platelets volume and neutrophil to lymphocyte ratio as predictors of stroke[J]. J Clin Lab Anal，2017.

[20] Ruhnau J，Schulze J，Dressel A，et al. Thrombosis，Neuroinflammation，and Poststroke Infection：The Multifaceted Role of Neutrophils in Stroke[J]. J Immunol Res，2017，2017：5140679.

（收稿日期：2017-06-19）endprint