从肾虚血瘀与心肾不交论治围绝经期睡眠障碍

马堃+陈燕霞+董美玲

[摘要] 围绝经期综合征是指妇女绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列躯体及精神心理症状，是妇科常见的病症之一。随着世界人口老龄化进程的加快，围绝经期妇女睡眠障碍的发生率显著增加。中西医均在探索其病理机制和有效而安全的临床诊疗方法。围绝经期睡眠障碍属中医经断前后诸证和不寐病，肾虚是是围绝经期女性的基本特点，无论是肾精、肾气、肾阴或肾阳不足均可导致瘀血内生，其中肾虚为本，血瘀为标，在此基础上易受各种因素影响导致心肾不交。在临床实践中以补肾活血，交通心肾法治疗围绝经期睡眠障碍取得了显著的疗效，因此提出肾虚血瘀与心肾不交是绝经前后出现不寐的关键因素。

[关键词] 围绝经期； 睡眠障碍； 肾虚血瘀； 心肾不交

[Abstract] Perimenopausal syndrome refers to a series of physical and mental symptoms， caused by the fluctuation of the sex hormones in the menopause， which is one of the common diseases in gynecology. The incidence of sleep disorders in perimenopausal women is increasing significantly. Both Chinese medicine and Western medicine are trying to exploring its pathologic mechanism to find the safe and effective methods of treatment. Menopausal sleeping disorder is the same as the perimenopause syndrome and insomnia category in traditional Chinese medicine. Kidney deficiency is the basic characteristic of perimenopause， whether kidney essence， kidney Qi， kidney Yin or kidney Yang can lead to blood stasis. It is believed that this disease results from kidney deficiency in the root and blood stasis in the tip， and on this basis women affected by many factors will result in disharmony between heart and kidney. In clinical practice， The method of tonifying kidney and activating blood applied to treat perimenopause syndrome with insomnia was testified to be effective. Therefore the author thought that kidney deficiency and blood stasis and disharmony between heart and kidney were the key factors of patients with insomnia in perimenopause.

[Key words] perimenopause； sleep disorders； kidney deficiency and blood stasis； disharmony between heart and kidney

絕经是每个女性生命进程中必然要经历的生理过程，伴随着卵巢功能的逐步退化，下丘脑-垂体-卵巢内分泌轴的失调，约2/3的妇女可出现一系列不同程度的躯体及精神心理症状，即围绝经期综合征[1]。其中，睡眠障碍是困扰围绝经期妇女的临床常见症状之一，主要表现为入睡困难、夜间觉醒次数增多、晨间早醒、醒后无法再入睡等[2]。睡眠障碍是指睡眠量的异常及睡眠质的异常或在睡眠时发生某些临床症状[3]，现代医学对其病因及病理生理机制的研究尚处于探索阶段，对其诊断仍停留在主观元素方面，临床更是缺乏有效而持久的治疗措施。而睡眠作为人体重要的生理现象和必要的生理过程，对机体的学习记忆、免疫代谢、情感和认知等功能具有重要作用[4]。睡眠医学作为生命科学的一门重要边缘学科，已成为医学界关注的热点。

围绝经期及绝经后妇女的睡眠障碍发生率比绝经前明显增加[5]。国外流行病学研究表明，女性从月经规律到围绝经期，睡眠障碍的发生率从36%上升到了51%[6]。Kravitz等[7]对多个国家12 603例40～50岁妇女过去2周睡眠情况进行调查发现，围绝经期妇女和手术后绝经妇女睡眠障碍发生率最高，分别为45.4%，47.6%。日本一项研究也显示，约50.8%的围绝经期和绝经后妇女存在睡眠障碍[8]。国内多个地区的流行病学调查显示，中国妇女在围绝经期睡眠障碍的发生率为30%～60%，且与年龄的增长呈正比[9-11]。

睡眠障碍的病因众多，生理、心理、遗传因素、身体素质、环境条件、社会人际关系、精神刺激、药物不良反应等均可诱发，其发病机制更为复杂，至今仍未完全阐明[12]。研究表明，围绝经期睡眠障碍的发生与内源性雌激素水平降低密切相关，雌激素的受体存在于大脑皮层、下丘脑、视前区、海马、前脑边缘系统和小脑扁桃体，对涉及睡眠调节的某些神经递质可能有直接影响，当雌激素分泌不足时，睡眠质量将受到影响[13]。有学者发现，围绝经期妇女的血管舒缩症状与睡眠障碍具有显著相关性，而这些症状常伴随经期紊乱、情绪改变、易怒、焦虑和抑郁等出现，易导致夜间觉醒[14]。焦虑和抑郁是围绝经期女性常见的表现，Guidozzi等[15]研究表明，抑郁和睡眠之间具有显著相关性，围绝经期妇女的低雌激素和孕激素水平会增加失眠和情绪障碍的风险。此外，围绝经期女性常常承担着家庭、工作等多种压力，易形成心理应激，可能加重睡眠障碍，产生恶性循环。endprint

长期低质量的睡眠不仅会导致人体免疫力的下降，还与许多疾病的发生和发展相关，如心血管疾病、糖尿病、肥胖、情绪障碍和认知功能障碍等，甚至能够增加老年痴呆、自杀行为等疾患的风险[16-19]，加重家庭和社会的经济负担。此外，睡眠障碍常使人精神疲倦，导致工作效率下降，严重影响了围绝经期妇女的生活质量。现代医学对围绝经期睡眠障碍的治疗主要包括：激素替代疗法、镇静药物安眠治疗以及心理、认知行为等非药物疗法[4]。但由于围绝经期睡眠障碍的发病机制尚不明确，这些治疗措施的有效性及安全性都存在一定的争议，如成瘾性、耐受性、依赖性等。因此，寻求安全可靠的治疗措施，具有重要的临床价值和社会意义。中医药经千年传承，对本病有独特的见解，从多系统多环节进行整体调节，不仅能延长睡眠时间，改善睡眠质量，且无毒副作用，具有良好的依从性，疗效稳定，广为患者接受和认可。

围绝经期睡眠障碍属中医绝经前后诸证中的不寐，《内经》中亦称为“不得卧”、“卧不安”、“少卧”、“目不瞑”、“不得眠”，其表现不一，或入睡困难，或易醒善惊，或寐而易醒，醒后再难入眠，或时醒时寐，严重者甚至彻夜不得眠。由于缺乏充足的睡眠，醒后常伴有头晕头痛、神疲乏力、反应迟钝等症状。《素问·上古天真论》云：“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。” 肾虚是围绝经期女性的基本特点，在临床实践中以补肾活血，交通心肾法治疗围绝经期睡眠障碍取得了较好的疗效，故提出围绝经期是以肾虚为本，血瘀为标，从而导致心肾不交出现睡眠障碍。

1 肾与睡眠

肾为先天之本，与机体的生长发育、生殖、衰老及生命节律密切相关。《脾胃论》曰：“肾主五脏之精”，肾精充沛，脏腑之精则充盈，是各项生命活动包括睡眠正常的根本保证，正如《素问·上古天真论》云：“夫精者，生之本也。”肾对睡眠的影响主要体现在3个方面：第一，肾精充足得以养神。肾为封藏之本，藏精生髓，《素问·痿论》云：“肾主身之骨髓。”《灵枢·海论》说：“脑为髓之海。”脑藏元神，与心气相通，肾精充足，髓海得养，则睡眠如常。相反肾精不足，髓海空虚，则元神不守，心神失养而导致睡眠障碍。肾精化气生神，为神明之基础，正所谓积精可全神。此外，肾精可养肝化血，肝血足则魂藏，神静而寐，正如《普济方》曰：“精者，血之本，神之苗也”。第二，肾气是人体生命活动的原动力，具有推动和调控人体生长发育，激发各脏腑组织功能活动的作用。肾气充盛，脏腑功能活动正常，精神调畅，睡眠功能正常。第三，肾阴阳平衡得以调神。《灵枢·口问》云：“阳气尽，阴气盛，则目暝；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”人体阴阳消长，决定了睡眠的节律性。肾之阴阳为五脏阴阳之根本，是维持全身阴阳动态平衡的根本，阴阳平衡则寐寤如常。正如《类证治裁》曰：“阳气自动而之静则寐，阴气自静而之动则寤。不寐者，病在阳不交阴”。若肾精亏虚，阴阳平衡状态破坏，则可出现睡眠障碍。

2 心與睡眠

“心者，君主之官，神明出焉”，张介宾在《类经·藏象类》注释为：“心为一身之君主，禀虚灵而含造化，具一理以应万机，脏腑百骸，惟所是命，聪明智慧，莫不由之，故曰神明出焉”。心藏神，为五脏六腑之大主，居“五神之首”，统摄其他四脏所藏之魂、魄、意、志，其对睡眠的影响主要体现在4个方面：第一，心藏神功能正常，则人体各脏腑形体官窍的生理活动和精神、意识、思维活动正常。《素问·灵兰秘典论》云：“主不明则十二官危。”若由于各种因素导致心不藏神，则神失安宁，发生睡眠障碍，正如张介宾在《景岳全书》曰：“寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。”第二，心气心阳的鼓动对神志的产生具有重要的作用。明代汪机曾云：“阳气虚不能养神，则梦寐弗宁，而神弗藏于心。”人体阳气充足，则白天神清气爽，夜晚神安入眠；若人体阳气不足，则神志活动将出现失常，表现为惊悸不安或昏沉多寐。第三， 心阴具有滋养心神的功能，并能对心阳进行制约，使其不妄动，从而使心神不被扰，则人可安卧如常。若各种原因导致津伤阴液不足，阴不制阳，阳气妄动，内生虚火，可使心神受扰而不寐。第四，心血是心神产生的物质基础，若各种因素引起阴血不足，都会使心神失于濡养，《医方辨难大成·不寐证治全篇》指出：“盖人之寐，阴象也。而所以能寐者，主乎神。神安则寐，不安则不寐也。神之名，阳象也。而顾令能寐者，主乎血。血足则寐，血亏则不寐也。”《血证论·卧寐》亦云：“心病不寐者，心藏神，血虚火妄动，则神不安，烦而不寐。” 《医林改错》还提出血脉运行不畅，心血瘀阻，可出现“不眠”、“夜不安”、“夜寐多梦”等睡眠障碍病症。

3 心肾相交与心肾不交

在《周易》八卦中，坎为水为阴，三爻中上下为阴爻，中间为阳爻，寓意阴中含阳；离为火为阳，三爻中上下为阳爻，中间为阴爻，寓意阳中含阴。阳主升，阴主降，阴中之阳气必然上行，阳中之阴气必然下行，上坎下离形成既济卦，因此坎离必然相交。对应人体，肾属水在下，心属火在上，水升火降，心肾也必然相交，又称为心肾既济、水火既济。李中梓在《医宗必读·水火阴阳论》指出：“火性炎上，故宜使之下，水性就下，故宜使之上。水上火下名之曰交。交则为既济，不交则为未济。” 心肾交通，人体水火阴阳得以维持平衡，睡眠才能如常。正如《清代名医医案精华·陈良夫医案》所说：“心火欲其下降，肾水欲其上升，斯寤寐如常矣”。

3.1心肾相交的机制

3.1.1 依靠真阴真阳的推动 阴阳互藏，阴中有阳，阳中有阴。心属火寓有水，此火中之水称为真水，即真阴；肾属水寓有火，此水中之火称为真火，即真阳。心受“真阴”或“真水”的牵制，下交于肾；肾受“真阳”或“真火”的感召，上交于心，以达成“水火既济”、“心肾相交”的合和状态。《慎斋遗书卷一·阴阳脏腑》所言：“夫肾属水，水性润下，如何而升？盖因水中有真阳，故水亦随阳而升至于心，则生心中之火。心属火，火性炎上，如何而降？盖因火中有真阴，故火亦随阴而降至于肾，则生肾中之水。升降者水火，其所以使之升降者，水火中真阴真阳也。”endprint

3.1.2 以脾胃升降为枢纽 脾胃为一身气机升降之枢纽，能使“心肺之阳降，肝肾之阴升，而成天地交之泰。”《证治准绳》云：“补肾不如补脾，以脾上交于心，下交于肾故也。道家交媾心肾，以脾为黄婆者，即此意。”此外，脾胃纳化水谷精微，上供心主以化血脉，下充肾精以固根本。脾胃化源充足，升降枢纽正常，是心肾相交的必要条件。

3.1.3 心肾相交还需要肝肺等脏的协调配合 肝生于左主升，肺藏于右主降，主持人身之左右气机，且肝主疏泄，乃一身气机升降之总司，心肾之间阴阳水火的升降也属于全身气机运动的一部分，其功能的正常有赖于肝肺气机的调达。清代陈士铎认为：“心欲交于肾，而肝通其气；肾欲交于心，而肝导其津，自然魂定而神安。”此外，胆主降，大肠主降，小肠以升为主，三焦、膀胱以降为主，这些与心肾相交也有一定的关系。

3.2 心肾不交的机制

心肾不交是对心肾之间阴阳水火升降失调病机的高度概括。

3.2.1 与心肾相关 正常生理情况下，心肾二脏保持各自的阴阳平衡，肾阴、肾阳、心阴、心阳中的任何一个环节不相协调，均可导致心肾不交。肾阴虚，肾阳蒸腾乏源，则无水以升，不能制约心阳，心阳偏胜而致心火偏亢，虚热扰神，出现心烦不寐等症状；肾阳虚，蒸化无权，亦不能蒸腾充足的肾水上济心阴；心阴虚，阴不制阳，心阳独亢于上，不能引心火下济肾水；心阳虚，无力下行以温肾水，而使肾阳蒸化力量不足。此外，情志内动或外感邪气内扰，亦能导致心火独亢，火不下济，使水寒于下。

3.2.2 与脾胃相关 脾胃居中土，脾升胃降，若因各种原因导致水湿、痰浊、食滞、实热等邪困阻，损伤脾胃，运化失职，中枢转运失常，则心肾阴阳交通之路受阻，使人难以成寐，即《内经》所谓的“胃不和则卧不安”。此外，脾胃亏虚，气血不化，心肾无资，水火交通乏源，亦可导致心肾不交。

3.2.3 与肝相关 肝体阴而用阳，主疏泄一身之气机，因情志失调而致肝气郁结，有升无降，助长心火，使不能下交于肾水；同时亦能横逆犯脾犯胃，使脾胃失和，阴阳交通之路受阻。同时，肝虚亦能导致心肾不交，故《傅青主女科》云“补肝则肝气往来于心肾之间，自然上引心而下入于肾，下入肾而上入于心，不啻介绍之助也。此使心肾相交之一大法门。”

4 肾虚血瘀与心肾不交

心与肾同为人体的重要器官，彼此之间有合作、有制约，在维持生命活动中扮演了非常重要的角色，正常的睡眠是心肾相交的结果。围绝经期肾气渐衰，天癸渐竭，精血不足，“五脏之阴气，非此不能滋；五脏之阳气，非此不能发”，阴阳二气平衡失调，脏腑气血不和，从而出现一系列症状。故围绝经期妇女以肾虚为本，若肾精不足，肾阴虚衰，精不生血，阴不生津，致津枯血燥，血液粘滞，运行不畅而成瘀滞；若肾阳不足，失于温煦，阴寒内生，寒主收引凝滞，血行不畅，血瘀内生，或肾阳不足，水湿痰浊积聚，阻碍气机，影响气血运行，亦可促进瘀血产生；若肾气不充，无力推动血行，瘀血内生，正如《医林改错》云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而为瘀”。由此可见，不论是肾精亏虚，或肾气不足，或肾阴阳失调均可导致血瘀，此外久病因虚致瘀，因瘀重虚，互为因果可形成恶性循环。

因此，肾虚血瘀是围绝经期综合征的基本病机，其中肾虛为本，血瘀为标，在此基础上易受各种因素影响出现水火失济、心肾不交，故发生睡眠障碍，因此补肾活血，交通心肾在本病治疗中具有重要意义。肾之虚又可分为肾精、肾气、肾阴、肾阳，肾之病变又可涉及肝脾等脏，临床对于围绝经期睡眠障碍的治疗需仔细分析导致心肾不交的原因，正如《灵枢·邪客》所说：“补其不足，泻其有余，调其虚实。”做到合理辨证用药，“交通心肾于顷刻”。

5 典型病例

患者，女，56岁。初诊日期：2016年6月13日。主诉：失眠半年。现病史：患者半年前开始出现入睡困难，眠浅易醒，醒后难再入睡，严重时甚至彻夜不能入睡，伴有潮热盗汗，口干，心烦易怒，心悸、胆小易惊，腹胀，时有呃逆，自觉咽部有痰，头脑不清，腰痛，遗尿，咳嗽、喷嚏后漏尿，夜尿5～6次。舌尖紫红有瘀点，苔黄厚，脉沉细。患者既往月经情况为155～730～6050。已婚育，孕2产1。既往史：2016年5月曾因心慌心悸于鞍山市中医院住院治疗诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，腰椎键盘突出症病史10年。2016年6月13日中国中医科学院门诊部检查内分泌6项：FSH 50.08 IU·L-1，LH 20.86 IU·L-1，PRL 5.16 μg·L-1，E2 <10 ng·L-1，P 0.10 μg·L-1，T 0.25 ng·L-1。西医诊断为围绝经期睡眠障碍，中医诊断为经断前后诸证、不寐，肾虚血瘀，阴虚内热。治法：补肾活血，滋阴清热，交通心肾。处方：青蒿15 g，炙鳖甲15 g（先煎），生地黄30 g，牡丹皮10 g，知母10 g，生龙牡各30 g（先煎），百合20 g，浮小麦30 g，丹参30 g，益智仁30 g，炙甘草30 g，姜黄6 g，狗脊15 g，旋复花15 g（包煎），代赭石30 g（先煎），肉苁蓉30 g，川芎10 g。7剂，日1剂，每剂2煎，共取500 mL，分早晚温服。

二诊：2016年6月20日。服上方后诸症皆有改善，腹胀、呃逆消失，每夜能连续睡4 h。大便日1次，排便不爽。舌暗红尖有瘀点，苔黄，脉弦滑。处方：上方减旋覆花15 g，代赭石30 g，加浮小麦60 g，生黄芪30 g，降香10 g，生白术30 g。14剂，日1剂，每剂2煎，共取500 mL，分早晚温服。

6 讨论

根据患者症状及血清性激素结果，符合围绝经期综合征的诊断。《内经》云：“女子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子。”妇女一生经、孕、产、乳屡伤于血，处于“阳常有余，阴常不足”的状态。所以，临床上经断前后以肾阴虚致病者为多。肾阴不足，阴不维阳，虚阳上浮，故而出现阴虚内热的证候，如潮热盗汗、口干等；肾虚膀胱气化功能失常，不能固摄尿液，故出现尿频、遗尿；肾阴虚，肾阳蒸腾乏源，无水以升，心阳不制，心肾不交，导致心火偏亢，虚热扰神，出现心烦心悸、入睡困难、寐而易醒等症；肝气上逆犯脾，可出现腹胀、呃逆，同时可加重心肾不交。治以滋阴清热，交通心肾为主，正如吴金寿在《三家医案合刻》中所说：“心肾不交，无寐，阴不制阳，阳强易动，与坎离交媾法。”方中鳖甲、生地黄、百合滋补肾阴；青蒿、牡丹皮、知母清虚热；生龙骨、生牡蛎平肝潜阳，合浮小麦敛汗除热；益智仁、狗脊、肉苁蓉温固下元，取“善补阴者必于阳中求阴，则阴得阳生而泉源不竭”之意。旋覆花、代赭石降逆化痰，久病入络，予丹参、川芎、姜黄活血通络。全方合用则阴血生，虚火降，心肾交，寐自安。复诊仍遵此法，继前处方加减调理3个月后，诸症基本好转，夜间可安卧。endprint