补肾促卵冲剂治疗排卵障碍性不孕“肾虚血瘀”作用机制的研究

2018-01-23马堃李敏

中国中药杂志 2017年23期

马堃+李敏

[摘要] 腎虚血瘀是排卵障碍性不孕的主要原因，肾虚是主要病理机制，血瘀是主要病理表现，是一直贯穿始终的重要因素。“补肾促卵冲剂”在中医理论指导下，继承前辈多年临床经验，结合排卵障碍性不孕的病因病机特点和现代药理研究成果，精选成方，既保持了中医辨证施治和“异病同治”的特色，又体现了“病证结合”的优越性。在“补肾促卵冲剂”治疗排卵障碍性不孕系统研究中，该方无急性毒性反应，未测出LD50。其高、中、低剂量组在生殖遗传毒性和致畸及围产期实验中，均未发现不良反应和毒副作用。在药效学实验中发现，其对大鼠卵泡发育与成熟、黄体形成起到明显促进作用。以“肾虚血瘀”为切入点，对无排卵型异常子宫出血、多囊卵巢综合征、高催乳素血症、未破裂卵泡黄素化综合征、黄体功能不足、卵巢早衰/卵巢储备功能下降6种排卵障碍性不孕的有效性和安全性进行临床观察，验证了其贡献度，体现了“辨病与辨证相结合”的特色，诠释了“异病同治”的治疗原则，为临床提供科学依据。

[关键词] 异病同治；补肾活血法；肾虚血瘀证；补肾促卵冲剂；排卵障碍性不孕

[Abstract] Kidney deficiency and blood stasis is the main cause of ovulatory dysfunctional infertility Kidney deficiency is the main pathological mechanism Blood stasis is the main pathological manifestation， and it is an important factor throughout Bushen Culuan Chongji is under the guidance of traditional Chinese medicine（TCM） theory， previous years of clinical experience， combined with the etiology and pathogenesis of anovulatory infertility and modern pharmacological research results， selected， not only maintains the TCM syndrome differentiation and different diseases features， but also reflects the superiority of the combination of disease In the study of Bushen Culuan Chongji in the treatment of anovulatory infertility， there was no acute toxicity and no LD50 was detected No adverse effects and side effects were found in the reproductive， genetic， toxicity， teratogenic， and perinatal tests in their high and low dose groups In pharmacodynamics experiments， it can promote the development and maturation of follicles and the formation of corpus luteum in rats Taking the kidney deficiency and blood stasis syndrome as the breakthrough point， systematically study the efficacy， safety and mechanism of six ovulatory dysfunctional infertility diseases， including abnormal uterine bleedingovulatory disorders， polycystic ovary syndrome， high prolactin， luteinized unruptured follicle syndrome， luteal phase defect and diminished ovarian reserve/premature ovarian failure It verified the contribution degree of reinforcing kidney and resolving stasis TCM， reflected the characteristics of combination between disease differentiation and syndrome differentiation， interpreted the treatment principles of treating different diseases with the same method， and provided scientific basis for clinical treatment

[Key words] treating different diseases with the same method； reinforcing kidney and resolving stasis； kidney deficiency and blood stasis syndrome； Bushen Culuan Chongji； ovulatory dysfunctional infertilityendprint

排卵障碍是影响女性生殖功能、性特征、心理变化及育龄妇女不孕不育的主要原因之一。下丘脑-垂体-卵巢轴、卵巢内调节功能、甲状腺及肾上腺等任何一个环节的病变均可导致排卵障碍而引发不孕。其发病机制极为复杂，是女性不孕的主要原因之一，约占25%～30%[1-2]。运用补肾活血法治疗本病具有独特的优势。本课题组自20世纪90年代开始致力于经验方“补肾促卵冲剂”治疗排卵障碍性不孕的系统研究：实验研究已证实该方对母鼠无急性、慢性毒性反应，无生殖毒性、遗传毒性和致畸作用，对胎仔发育无明显不良影响；对大鼠卵泡的发育与成熟、黄体的形成起到明显促进作用；临床研究进一步证实补肾促卵冲剂治疗6种排卵障碍性不孕的有效性和安全性。本文为进一步探讨“异病同治”原则的科学内涵，阐明补肾促卵冲剂治疗排卵障碍性不孕“异病同治”的作用机制，为临床治疗提供客观依据。

1 肾虚血瘀是排卵障碍性不孕的主要病理机制

治疗排卵障碍性不孕，重点在调节“肾-天癸-冲任-胞宫”生殖轴。《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。以“七”论述妇女生理变化，强调肾气盛衰是直接影响女性生长发育和生殖的根本。

1.1 肾虚是排卵障碍性不孕的决定性因素肾主生殖，为先天之本。《素问·奇病论》曰：“胞络者系于肾”。肾经与冲脉下行支并行，与任脉交会于关元，与督脉同贯脊。肾藏先天之精和生殖之精。肾气旺盛，则精充血足，天癸逐渐成熟乃至，任通冲盛，月事以时下，方可孕育；反之肾气衰弱，精虚血少，冲任枯竭，则致不孕。现代医学研究证实，肾与人体内分泌腺，如肾上腺、垂体、甲状腺、性腺，存在密切的联系。故肾在排卵障碍性不孕中占有极其重要的地位。

1.2 血瘀是排卵障碍性不孕一直贯穿始终的重要因素血瘀可因外感邪气、七情内伤、五志化火、销铄津液阴血、久病重病、高龄脏虚、生活所伤、跌扑损伤，壅遏脏腑经脉而成，既是病理产物，又是致病因素，具有“浓、黏、凝、聚”的特点。《内经》有“恶血”、“血实”、“留血”等论述。

经期产后感邪，或房事不节，摄生不当，邪入胞宫致瘀；寒湿或湿热邪毒久恋下焦，日久成瘀，瘀血阻滞，胞脉受阻；气血失和或气虚运行无力，邪入胞宫致瘀，瘀滞冲任、胞宫、胞脉导致不孕。排卵障碍患者，盼子心切，焦虑抑郁，精神高度紧张，既可产生有形的病理产物——瘀血，又是导致无形的瘀血，影响中枢神经系统、下丘脑-垂体-卵巢轴、甲状腺、肾上腺皮质功能，从而导致不孕。因此，肾虚血瘀是排卵障碍性疾病的主要原因，肾虚是排卵障碍性不孕的主要病理机制，血瘀则是其病理表现，是一直贯穿始终的重要因素[3-4]。

2 补肾促卵冲剂组方依据

2.1 依据病因病机特点中医学无“排卵障碍性不孕”病名记载，属于“不孕症”范畴。其既具有上述病机特点，又具有自身特殊性。天癸之本本于肾，肾精滋长是排卵的基础，冲任经络气血和调是排卵的条件，肾阴肾阳消长转化失常是病机关键所在。本病病位在下焦，以肾虚为本，虚实夹杂。肾虚则易瘀，肾虚多夹瘀。现代医学证实[5]，肾阴亏虚，津液不足，脉络空虚，脉内有效血容量减少，血黏度增高，血流速度减慢而血滞脉络；若肾阳气不足，则温煦、推动血行的力量减弱，血行减慢，瘀滞脉络。可见排卵障碍性不孕中瘀血的病机，不能只从其症状、体征判断，还要从病理演变规律推测，其“瘀”是贯彻始终的。

根据多年临床实践经验，以补肾为主、兼以活血为原则组方“补肾促卵冲剂”。方中女贞子、枸杞子等滋肾育阴；仙灵脾、菟丝子补肾壮阳益精；肾阴阳双补，取“肾中阴阳为对立统一体，既互相依存，又相互转化”之意，以兴奋下丘脑-垂体性腺系统，是促使子宫内膜增长和卵泡发育成熟的关键；当归、丹参、泽兰、蒲黄、香附等活血化瘀，协助肾中阴阳转化，改善卵巢周围血循环，促进成熟卵泡排出。组方共奏肾精充盈，精化阳气，阴充阳长，阳气内动之效，以达补肾促排卵之用。

2.2 依据中药药性特点及现代药理学研究成果 “补肾促卵冲剂”中，女贞子甘苦凉，归肝、肾经，具有扶正固本、滋补肝肾、明目乌发作用。研究发现女贞子有机溶剂提取物中，既含睾丸酮样的雄激素，又含雌二醇样的雌激素，可在小鼠阴道黏膜上产生雌激素样作用，明显增加兔卵巢的大卵泡数，降低泌乳素、促进排卵及黄体生成的功能[6]。枸杞子甘平，归肝、肾、肺经，具有养肝滋肾润肺功效。现代药理研究认为其具有轻度抑制脂肪在肝细胞内沉积、促进肝细胞新生、抗肝功能紊乱的作用。菟絲子甘温，入脾、肝、肾经，具有补肾益精、明目、止泻、固胎之功。现代药理证实能增强离体蟾酥心脏的收缩力，对离体子宫表现明显兴奋作用；主要有效成分黄酮能够促进下丘脑-垂体-性腺轴功能，提高垂体对促性腺激素释放激素的反应性，促进卵泡发育，提高应激大鼠雌二醇、黄体酮的水平，同时也能提高垂体促黄体生成素以及下丘脑β-内啡肽的水平和免疫调节作用[7-8]。淫羊藿辛甘，归肝、肾经，功效补肾壮阳，祛风除湿。药理作用为增强性腺功能、抑菌、抗病毒、抗炎、调节机体免疫功能、促进骨生长、延缓衰老等。当归甘辛温，归肝、心、脾经。功效养血和血，补血调经，活血止痛，润肠通便；为血病之要品，尤为妇科良药。含有兴奋和抑制子宫平滑肌的2种成分，对离体子宫作用抑制成分主要为挥发油，兴奋成分为水溶性或醇溶性而乙醚不溶性的非挥发性物质；当归的各种制剂对麻醉狗、猫、兔等动物的未孕、早孕、晚孕和产后各种在体子宫主要呈兴奋作用；能显著促进血红蛋白及红细胞的生成，有极显著的生血作用。蒲黄甘平，归肝、心包经。功效为除热，行血，消瘀，利水，炒炭止血。具有收缩子宫、利尿等作用。香附辛微寒，归肝、肺、脾胃、三焦经。功效理气解郁，调经止痛，安胎。现代药理研究证实：对中枢神经系统有调节作用；有雌激素样作用；对豚鼠、兔、猫和犬等动物的离体子宫，无论已孕或未孕，都有抑制作用，使其收缩力减弱、肌张力降低；还有抗炎、抗菌作用等。endprint

综上所述，“补肾促卵冲剂”是在中医理论指导下，继承前辈多年临床经验，结合排卵障碍性不孕的病因病机特点和现代药理研究成果，精选成方，既保持了中医辨证施治的特色和“异病同治”的治则，又体现了中西医“病证结合”的优越性。

3 补肾促卵冲剂的实验研究

3.1 全身性毒性研究健康成熟Wistar小白鼠雌雄兼用，体质量（20±2） g，健康成熟Wistar大白鼠雌雄兼用，体质量（155.85±1.96） g，由北京医科大学实验动物中心提供。分为补肾促卵冲剂高、中、低剂量组，模型组和空白对照组，共5组，每组10只。补肾促卵冲剂提取浸膏5 g生药/g膏，由中国中医科学院西苑医院制剂研究室提供。克罗米芬[clomiphene citrate，CC，50 mg/粒，上海衡山藥业有限公司，沪卫药准字（1995）第1002号-21]，环磷酰胺成人2～3 mg·kg-1·d-1[上海第十二制药厂，沪卫药准字（1991）第0364号-12]，黄体酮注射液20 g·L-1[上海第九制药厂，沪卫药准字（95）第0384号-009]，绒毛膜促性腺激素（HCG） 1 000 U/支[上海生物化学制药厂，沪卫药准字（91）第0659号-028]，孕马血清促性腺激素（pregrant mare′s serum gonadotropin，PMSG，荷兰Lntervet公司生产，批号422841）。给药途径为补肾促卵冲剂、CC为灌胃，黄体酮、HCG、PMSG、DES为皮下肌肉注射。

结果，①急性毒性实验表明，未测出补肾促卵冲剂LD50，给予364.6倍临床用量，连续给药7 d，均无急性毒性反应，全部存活；②生殖毒性实验表明，对受孕和着床，补肾促卵冲剂高、中、低剂量组与空白对照组无差异，无生殖毒性反应；③致畸毒性实验表明补肾促卵冲剂高、中、低剂量组与空白对照组对孕鼠质量、外观、黄体数、活胎数、活胎量、死胎数均无差异，与环磷酰胺组比较均有显著差异（P<0.000 1），补肾促卵冲剂无致畸毒性反应；④围产期毒性实验表明补肾促卵冲剂高、中、低剂量组与空白对照组对母鼠受孕、产仔、活仔发育数均无显著差异。

3.2 药效学研究 Wistar种35 d雌性大白鼠，体质量（35±2.1） g，由北京医科大学实验动物中心提供。除去环磷酰胺，其他同3.1项，给药途径同3.1项。结果，阴道角化上皮细胞实验表明，补肾促卵冲剂高、低剂量组与空白对照组相比，有显著提高阴道角化指数的作用（P<0.01）。排卵功能实验表明补肾促卵冲剂高、低剂量组与空白对照组相比，对排卵功能均有显著差异（P<0.05）；补肾促卵冲剂高剂量组和PMSG组、HCG+CC组、PMSG+HCG组无显著差异；补肾促卵冲剂高、低剂量组间无显著差异。对黄体形成影响实验证实补肾促卵冲剂高、低剂量组和黄体酮组黄体形成最多，空白对照组和CC组无黄体形成；组间比较有显著差异（P<0.001）。结果表明，补肾促卵冲剂安全无毒副作用；对卵泡的发育与成熟有明显促进作用，其机制可能通过调整下丘脑-垂体-卵巢轴完成的；有促进雌性大鼠黄体形成作用，其作用机制与孕酮相似[9]，见表1，2。

4 补肾促卵冲剂的临床研究

自1994年至今，通过对补肾促卵冲剂治疗排卵障碍性不孕的系统临床研究，其一，证实了肾虚是主要病理机制，造成血瘀的根源是肾虚，在“肾-天癸-冲任-胞宫”生殖轴中“瘀”是贯彻始终的；体现了“辨病与辨证相结合”的特色。其二，诠释了中医“异病同治”的治疗原则。

4.1 补肾促卵冲剂治疗排卵障碍性不孕作用机制在对43种影响排卵障碍性不孕患者的因素进行Logisitc回归和树型分析后，调整混杂因素的干扰，发现肾虚在排卵障碍性不孕的诊治中占首要地位，血瘀也是不可忽视的重要因素；Logisitc回归证实了中医辨证与西医检查存在着必然的联系，即辨证准确，妊娠率可达96.3%。树型分析的特点是树型结构与临床辨证思维很相似，根据雌激素水平和血瘀型将患者分为3组，依据肾虚型、年龄、药物种类和不孕年限将患者的情况进一步细分得出血瘀型的地位高于肾虚型，因为对排卵障碍性不孕，血瘀的根源是肾虚。补肾促卵冲剂滋肾育阴、补肾壮阳，促使卵泡向成熟发展，是整个月经周期的关键。活血化瘀协助肾中阴阳转化，起到补肾促排卵的作用[10]。

在无排卵型功血的临床研究中，用益气养阴、化瘀止血法治疗后可减少经量达到止血、调整周期、缩短经期的作用。药效学研究表明益气养阴、化瘀止血调经中药具有明显的雌激素样作用，能增强和维持子宫正常收缩强度和收缩频率，对急性炎症及疼痛具有显著的抑制作用，同时也有较好的止血作用，并有提高机体非特异性免疫功能作用；安全可靠，无毒副作用。通过106例气阴两虚型功血患者临床研究，发现“下丘脑-垂体-卵巢”轴青春期发育不成熟、更年期紊乱，与肾有密切关系，益气养阴化瘀止血调经中药可以提高雌孕激素水平，总有效率89.47%，证候（症状体征）方面优于对照组，有显著性差异（P<0.05）。进一步验证了益气养阴中药加化瘀止血，标本同治，疗效显著[11-13]。

补肾活血促卵方治疗排卵障碍性不孕116例中，进一步证实了与克罗米芬相比，补肾活血促卵方治疗后妊娠率有显著性差异（P<0.05），子宫内膜比较有显著性差异（P<0.05）。补肾活血使肾精充盈，精化阳气，阴充阳长，阳气内动，卵子排出，以达成功妊娠[14]。

运用循证医学方法对补肾活血类中药治疗排卵障碍性不孕进行系统评价，分析比较后发现中药治疗组妊娠率明显优于西药对照组，有统计学意义；排卵率无明显差别；中药治疗组流产率明显低于西药对照组，有统计学意义。证实补肾活血类中药治疗排卵障碍性不孕较西药确有很好的疗效与独特的优势[15]。

补肾活血中药治疗多囊卵巢综合征导致排卵障碍性不孕的临床研究证实，以补肾活血为主，补肾是其最关键的一步，佐以化痰利湿，肾之功能正常，水液代谢调畅，湿祛痰化，气血和畅，使肾-天癸-冲任-胞宫轴间的阴阳平衡，疾病可愈[16]。endprint

4.2 补肾促卵冲剂治疗排卵障碍性不孕诠释“异病同治”治疗原则在前期研究基础上[17-18]，采用多中心随机双盲双模拟阳性药物对照的临床研究方法，探讨补肾促卵冲剂对排卵障碍性不孕患者的有效性和安全性及其作用机制，为临床治疗提供科学依据。

选择符合纳入标准的6种排卵障碍性不孕患者349例，分为试验组177例和对照组172例。试验组予以补肾促卵冲剂，同时服用克罗米芬安慰剂；对照组予以克罗米芬，同时服用补肾促卵冲剂安慰剂。3个月经周期为1个疗程，连续治疗1～2个疗程。观察2组患者治疗前后排卵率、妊娠率、卵泡发育、优势卵泡排出与子宫内膜及血清性激素的变化。

研究方案和受试者知情同意书均通过中国中医科学院西苑医院伦理委员会批准（伦理批号2011XL033-2）。并在中国临床试验注册中心（http：//www.chictr.org）完成注册，获得注册号ChiCTR-ICR-15006657。

应用SPSS 23.0软件進行统计分析。所有统计数据均采用双侧检验，P<0.05被认为所检验的差异性具有统计学意义。定量资料的描述采用±s，并采用t检验进行组间差异性比较。等级资料采用百分位数进行计算，并采用卡方检验、秩和检验进行组间差异性比较，见图1，表3～6。结果试验组优势卵泡排出率69.05%，对照组70.81%，2组比较无显著差异。试验组妊娠率41.19%，对照组27.69%，2组妊娠率比较有统计学意义（P<0.05）。治疗后试验组优势卵泡直径（18.18±0.96） mm，子宫内膜厚度（9.13±1.59） mm，2组治疗前后子宫内膜厚度比较具有统计学意义（P<0.05）。试验组治疗后E2有升高趋势，FSH，LH，PRL，P，T有下降趋势，其中E2，PRL治疗前后比较有统计学意义（P<0.05）。未发现试验药物不良反应，安全性指标无异常。提示2组均可以促进卵泡发育及成熟卵泡排出；与克罗米芬相比，补肾促卵冲剂在促进子宫内膜的生长、提高妊娠率方面具有明显优势。所有受试者治疗结束后检查血、尿、便常规，肝肾功及心电图，结果均无明显异常。且服药期间均未出现严重不良反应，仅极少数患者服药初期有矢气频、大便次数增多等胃肠道反应，停药后症状消失。

5 结论

通过上述病理机制、组方依据、实验研究及临床研究4个方面分析，继承与创新，以中医理论为指导，形成完善的理法方药体系，结合现代研究方法，通过实验与临床研究，探讨补肾活血促卵冲剂治疗排卵障碍性不孕的作用机制，具体结论如下。

排卵障碍性不孕是“肾-天癸-冲任-胞宫”生殖轴失调所致。肾为先天之本，藏精而主生殖，肾气盛，肾精足，则肾主生殖的功能正常。卵子属于生殖之精，肾阴、肾精是其生长发育成熟的物质基础，肾阳的鼓动则是其排出的基本动力。如若肾精亏虚，肾阳亏乏，则卵子难以成熟及排出，进而造成排卵障碍性不孕。因此肾精的滋长是卵泡发育成熟的基础，冲任二脉气血的充盛和调是排卵的条件，肾阴肾阳正常的消长转化是排卵障碍性不孕病机的关键之一。

因子分析法研究认为，肾阳虚的比例为65.8%（肾阳虚证占17.9%、肾阳虚兼血瘀证占37.5%、肾阳虚兼痰湿壅滞证占10.4%），肾阴虚的比例为34.1%（肾阴虚证占5.8%、肾阴虚兼血瘀证占15%、肾阴虚兼肝气郁结证占13.3%），血瘀证占52.5%。证实排卵障碍性不孕以肾虚证为主，肾阳虚较肾阴虚所占比重大，同时显示血瘀是病机演变过程中的重要因素，即肾阳虚证对本病的贡献度最大，血瘀证次之。究其原因，一方面与现代女性生育年龄较晚有关，另一方面与现代生活工作习惯有关，长期缺乏体育锻炼，饮食休息无规律，不注重防寒保暖，职场压力大，长期情绪压抑有密切联系。

补肾促卵冲剂治疗6种排卵障碍性不孕，临床疗效优于克罗米芬，在妊娠率、子宫内膜厚度、血清性激素方面具有明显优势。补肾促卵冲剂对性激素具有调节作用，FSH，LH，PRL，P，T有下降趋势，其中E2，PRL具有显著调节作用；能够促进卵泡发育和子宫内膜生长，提高妊娠成功率。且安全无毒副作用。

研究发现6种排卵障碍性不孕的中医症状分布总趋势相同，肾虚血瘀的病理机制始终贯穿之中。补肾活血中药本身不是激素，但具有多系统、多环节、多方式、多靶点的整体调控作用，能够对下丘脑-垂体-卵巢生殖轴进行有效调动，提高卵巢对促性腺激素的反应性，增加卵巢中雌激素受体的含量，改善卵巢局部血液循环。提示临床调节卵巢功能时，采用补肾活血药物比单纯补肾中药疗效可能更明显，还需要进一步实验研究加以验证。

随着时代的发展，国际间的交流增加，中医药在世界的影响日趋增大。传统医学的发展模式已明显阻碍中医药现代化的发展。受现代医学的影响，病证结合模式是中医创新与发展的重要途径。以异病同治为特色的中医药干预及疗效评价体系推进现代医学相关领域的发展日益受到重视。

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