围术期综合保温对腹腔镜手术患者体温及术后恢复的影响

戴珩　陈洪艳　宋云

【摘要】 目的：探討围术期综合保温措施对腹腔镜手术患者体温、术后恢复及并发症的影响。方法：选择2016年7-12月行妇科腹腔镜手术的患者60例，按照随机数字表法将其分为观察组和对照组，各30例。两组麻醉方法一致，观察组给予综合保温措施，对照组采用常规保温措施。观察记录两组入室到术毕离室的体温、术中出血量、手术时间、液体输入量、苏醒时间及拔管时间；离开麻醉后监测治疗室（postanesthesia care unit，PACU）前10 min行血气分析，记录pH值和乳酸水平，观察两组在PACU期间寒颤及躁动的并发症发生情况。结果：两组手术时间、出血时间及液体输入量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；观察组乳酸含量显著高于对照组（P<0.05）；但两组血浆pH值比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组苏醒时间和拔管时间均短于对照组（P<0.05）；观察组术后寒颤及躁动发生例数均显著低于对照组（P<0.05）。结论：围术期综合保温能有效降低围术期低体温的发生，促进术后恢复，减少术后并发症的发生，提高患者手术舒适度及满意度。

【关键词】 围术期保温； 腹腔镜手术； 体温； 术后恢复

Influence of Perioperative Warming on Body Temperature and Postoperative Recovery of Patients Undergoing Laparoscopic Surgery/DAI Heng，CHEN Hongyan，SONG Yun.//Medical Innovation of China，2017，14（32）：144-148

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of perioperative warming on body temperature，postoperative recovery and complications of patients undergoing laparoscopic surgery.Method：60 cases of gynecological laparoscopic surgeries from July to December 2016 were selected，according to the random number table method，they were divided into observation group and control group，30 cases in each group.The anesthesia methods of two groups were consistent，the observation group was given comprehensive insulation measures，and control group was given conventional thermal insulation measures.The body temperature，blood loss，operation time，liquid input，recovery time and extubation time of two groups were observed and recorded，blood gas analysis was performed 10 min before leaving PACU，the pH value and lactic acid level were recorded，during PACU，the occurrence of chils and restlessness between two groups were observed.Result：The operation time，bleeding time and fluid input of two groups were compared，the difference were not statistically significant（P>0.05），the lactic acid content of observation group was significantly higher than that of control group（P<0.05），while the pH values of the two groups were compared，the difference was not significantly different（P>0.05），the recovery time and extubation time of observation group were shorter than those of control group（P<0.05），the chils and restlessness of observation group were significantly lower than those of control group（P<0.05）.Conclusion：Perioperative warming can effectively reduce the occurrence of perioperative hypothermia，also improve postoperative recovery，reduce postoperative complications，and improve patient comfort and satisfaction.

【Key words】 Perioperative warming； Laparoscopic surgery； Body temperature； Postoperative recoveryendprint

First-authors address：Chongqing Maternal and Child Health Hospital，Chongqing 401147，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.32.037

围术期低体温是手术麻醉过程中的一种常见并发症，据报道，其发生率高达50%～90%[1]，且其与术后感染、出血及认知障碍的发生密切相关。全身麻醉时因麻醉药物抑制温度调节，扩张全身血管，有50%以上的患者术中处于低体温状态，其中约33%的患者低于35℃[2]。腹腔镜手术因其创伤小，术后疼痛轻，肠道功能恢复快，住院时间短，疤痕小等优点，在妇科手术中广泛开展。但腹腔镜手术常规使用常温或冷的CO2气体，围术期输入冷液体及大量的腹腔冲洗液，使得腹腔镜手术围术期极易发生低体温[3]，因此，其发生率及显著的不良影响越来越多。围术期低体温已得到广大临床工作者的重视，棉被覆盖、电热毯加温等保温手段也得到普遍的应用，但术中仅采用单一的保温措施很难维持患者围术期体温。本研究采用综合保温方法对腹腔镜妇科手术患者行术中保温，探讨综合保温措施对手术患者体温及术后恢复的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年7-12月行腹腔镜手术的妇科患者60例作为研究对象。（1）纳入标准：年龄24～43岁；ASA Ⅰ～Ⅱ级；无心脑血管疾病、呼吸系统疾病及内分泌疾病史；术前检查未见异常者。（2）排除标准：术前有严重呼吸循环系统、中枢神经系统疾病史；合并自主神经功能障碍；患有耳道疾病；难以控制的胰岛素依赖型糖尿病者；明确诊断甲状腺功能减退或亢进患者；病态性肥胖症BMI>35 kg/m2；术前4周有感染性发热患者；手术时间过短（<1 h）者。采用随机数字表法将其随机分为观察组与对照组，各30例。本研究获得医学伦理委员会批准，患者及其家属均签署知情同意书。

1.2 方法 患者术前常规禁饮禁食，进入手术室后，予以面罩吸氧，氧流量5 L/min。于患者上肢静脉输注乳酸林格氏液，连接无创多功能监护仪，对患者BP、HR、RR、SpO2进行严密监测。将测温探头插入患者鼻咽部，持续监测鼻咽温度。观察组采用综合保温措施，即术中保持手术室温度22～24 ℃，相对湿度40%～60%；四肢和躯干用棉被覆盖隔热，应用Bair Hugger（3M公司）暖风机对患者体表加温（吹风温度43 ℃），术中使用的静脉输液均采用ANIMEC AM-301输血/输液加温仪（温度37 ℃）进行加温处理，腹腔冲洗液加温至37 ℃。对照组采用常规保温措施，仅控制室温22～24 ℃，湿度40%～60%，四肢和躯干用棉被覆盖隔热，无主动保温措施及内部加温处理。

1.3 麻醉处理 患者均采用全凭静脉麻醉方法。麻醉前给予静脉注射阿托品0.5 mg。麻醉诱导采用TCI靶控装置，根据患者年龄、身高、体重泵入丙泊酚6 μg/（kg·min），瑞芬太尼6 ng/（kg·min），静脉注射顺式阿曲库铵2 mg/kg，成功经口插管后连接麻醉机，气道通路加用人工鼻。术中以BIS值作为麻醉深度的观察指标，调整丙泊酚及瑞芬太尼TCI靶控输注计量，丙泊酚3～6 μg/（kg·min），瑞芬太尼4～6 ng/（kg·min），维持术中BIS值40～60。术始切皮前静脉追加舒芬太尼12.5 μg，术中间断给予顺式阿曲库铵2 mg。麻醉机控制呼吸，潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率10～14次/min，吸呼比1∶2，氧流量2 L/min，呼气末CO2分压（PETCO2）维持35～45 mm Hg。手术体位为头低脚高截石位，气腹压控制在12 mm Hg以内。关闭气腹时停止给药。待患者清醒，静脉注射阿托品0.5 mg和新斯的明1 mg拮抗后拔管，连接术后镇痛泵送入麻醉后监测治疗室（postanesthesia care unit，PACU）。

1.4 观察指标 连续监测患者入室到术毕离室的体温（鼻腔温度），记录患者入室、麻醉后1 h及术毕拔管离室时的体温，同时记录术中出血量、手术时间、液体输入量及苏醒时间（停药到苏醒）和拔管时间（停药到拔管）。手术结束离开手术室后，患者于PACU继续观察治疗，记录在PACU期间患者术后寒颤及躁动的发生情况，离开PACU前10 min行血气分析，记录pH值和乳酸水平。

1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料、术中情况比较 两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1；两组手术时间、出血量、液体输入量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）

2.2 两组各时间点体温变化比较 入室时两组体温比较，差异无统计学意义（P>0.05）；对照组麻醉后1 h和离室前體温均低于观察组（P<0.05）

2.3 两组血气分析及术后复苏比较 观察组苏醒时间和拔管时间均短于对照组（P<0.05）；观察组乳酸含量显著高于对照组（P<0.05），但两组血浆pH值比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.4 两组术后并发症发生情况比较 观察组术后寒颤、躁动的发生例数均显著低于对照组（P<0.05）

3 讨论

围术期低体温是手术和麻醉的常见问题。正常的体温是机体进行新陈代谢和正常生命活动的必要条件，人体正常核心温度（机体核心部分的平均温度）为36.5～37.5 ℃，临床上常将核心温度为34～36 ℃定义为轻度低体温。轻度低体温能降低器官的氧需和氧耗，稳定细胞膜，减少毒性产物的产生，有利于器官的保护。围手术期低体温是指围手术期任意时刻核心温度低于36 ℃，多数情况下是一种不良刺激，对人体生理功能和术后影响不利。有报道指出，体温每降低1 ℃，氧需求量将增加7%，氧耗增加则影响循环灌注[4]。低体温状态下，机体对药物的清除功能和排泄功能下降，药物作用时间延长，易引发患者术后苏醒延迟、呼吸抑制等意外事件。人体通过自主性和行为性体温调节功能维持体温的恒定。下丘脑体温调节中枢通过整合遍布全身的温觉传入信号，与阈值温度比较处理后，再进行调节反应[5]。全麻药物可损害自主神经系统的温度调控能力，引发温觉反应阈值轻度升高，冷觉反应阈值显著降低，阈值范围从正常的近0.3 ℃增加到约2.4 ℃[6]。肌松药抑制寒战反应，且麻醉药多能直接扩张血管，导致机体散热速度加快，加速低体温的发生。CO2作为腹腔镜手术的气腹媒介，在提供充分的手术视野及操作空间的同时，也可引发患者的低体温。因此腹腔镜手术围术期低体温无论从治疗效果还是难易程度而言，预防尤为重要[7]。endprint

全麻药呈明显剂量依赖性抑制自身体温调节，外界因素对体温影响较大。研究表明，室温是术中低体温发生的独立危险因素，室温小于22 ℃，术中低体温发生率明显上升，随着室温的升高，发生率逐渐下降[8]。26 ℃以上的室温将大大减少低体温的发生率，但会增加医务人员的不适，而且有增加感染的可能性[9]。因此，在保温处理中，统一将手术室温度调整在24～26 ℃，相对湿度40%～60%，在保障手术顺利进行的前提下，维持一个良好的室温环境。但由于人体温度与手术室室温的温度梯度始终存在，患者核心温度在麻醉诱导后仍會迅速降低[10]。

减少皮肤热丢失的最简单方法是减少皮肤与空气间的直接接触，施行皮肤被动性绝热。运用绝热物可减少30%的皮肤热量丢失，这是术中采用棉被覆盖裸露皮肤的原理，也是大多数围术期保温采用的方法。但单纯被动绝热并不足以维持手术患者的正常体温，即使是最好的绝热物，也很少能将热损失减少50%。因此，为更好的维持患者体温，减少热丢失，还需要辅以主动加温。循环水床垫是经典的主动加温装置，但有学者认为该装置几乎没有加温效果[11]，还会增加压力/热坏死（烧伤）的可能性。强制气流加温系统和热电阻加温毯是目前较为有效且广泛使用的无创加温方式[12]，远比单纯被动隔热和循环水床垫有效。本研究对照组仅采用了被动隔热方式进行保温（棉被覆盖裸露皮肤），观察组则在棉被覆盖同时，应用暖风机对患者体表加温，达到了被动隔热和主动加温两种保温效果，更有效的维持了患者的核心体温。

输血/输液加温仪是一种内部加温仪器，也可减少热量损失。患者在手术麻醉期间输入的液体温度多为室温，即使调整了室温及相对湿度，液体温度仍大大低于人体体温，当低于体温的液体输入人体内，吸收体内的热量用以达到正常体温的温度，输入的液体越多体温下降会越明显[13-14]，大量快速输入低温液体也是诱发围术期低体温的重要原因。当输入低温液体时，如冷藏库血，可使患者的中心温度下降，若短时间内输入大量4 ℃的库血时，不但可造成低温，还可引起心律失常，甚至心跳骤停[15]。有研究显示，输注加温液体可有效预防术中核心温度降低和热量损失[16]。但输入过高温度的液体也不安全，液体加温最高温度有上限设置，输血/输液加温仪的保温作用是有限的，并不能替代皮肤隔热加温，单独应用不会维持患者正常体温。本研究中采用了综合保温模式，即调整室温、皮肤被动隔热、主动加温和内部加温，同时在气道通路中加用人工鼻湿化加温气体，多方面多手段的复合加温，与常规保温方式，即仅调整室温和皮肤被动隔热相比，综合保温更有效的保持了患者核心体温，降低了低体温的发生率，减少患者热量丢失。本研究结果显示，入室时两组体温比较，差异无统计学意义（P>0.05）；对照组麻醉后1 h和离室前体温均低于观察组（P<0.05）。

乳酸是糖的无氧代谢产物，反映组织灌注情况。人体血乳酸主要由肝脏进行代谢，也可在一定程度上反映血液的酸碱状态及肝脏代谢情况。葡萄糖在人体中进行无氧酵解代谢将生成乳酸，正常人群乳酸浓度为（1.0±0.5） mmol/L[8]，偏高则反应低灌注情况下的无氧代谢增加。当组织处于低灌注水平时，乳酸的生成速度将远超过肝、肾代谢速率，导致乳酸水平的进一步上升。体温过低时血乳酸含量明显增加也是由于组织缺氧导致，有研究认为，体温导致组织缺氧的原因主要是低温致使动脉血压下降、抑制心脏做功、心输出量降低[17]。尤其发生了心跳骤停的患者，因组织无灌注状态的发生，机体必然会产生大量的乳酸等酸性代谢产物，即使在低温状态下组织耗氧量明显降低，但这也不能阻止乳酸性酸中毒的发展[18]。另一方面，血乳酸浓度升高是危重症患者常见的临床现象，常提示发生了早期器官功能障碍[19-20]。运用动态监测血乳酸水平来计算患者不同时段的乳酸清除率，则可客观的反映氧代谢和全身灌注，用于指导危重症的治疗，评估患者预后等。有报道指出，早期乳酸清除率（LCR）可作为危重患者评估预后及治疗效果的一个重要指标[21-23]，临床上也可以血乳酸清除率<10%作为危重症患者死亡的评判标准[24]。本研究结果显示，观察组乳酸含量显著高于对照组（P<0.05），其原因与低温导致组织灌注不足且低温时肝脏的功能受到抑制，不能及时清除组织无氧代谢产生的大量乳酸有关。但两组血浆pH值比较，差异无统计学意义（P>0.05），体内酸碱平衡未见明显失衡，可能与肺的代偿作用及全身麻醉期间高浓度氧通气有关。

本研究结果显示，观察组苏醒时间和拔管时间均短于对照组（P<0.05），麻醉后患者清醒复苏较快，有利于术后恢复，这可能与低体温影响麻醉药物代谢有关。麻醉药物的代谢多依赖肝肾代谢作用，低体温使肝肾血流下降[25]，并影响酶的活性，减缓药物的代谢速度。有研究发现，低体温可使机体内丙泊酚及芬太尼的血浆药物浓度增高[26-27]，也可使挥发性麻醉药的组织溶解度增加[28]，肺泡内麻醉药物浓度代谢速度减慢，体温变化也会影响肌松药的药代动力学及其在体内的降解代谢过程[29-30]。本研究结果显示，观察组术后寒颤、躁动的发生例数均显著低于对照组（P<0.05），患者的舒适度及满意度均显著提升。术后寒战、躁动均是评价患者麻醉恢复情况的指标。寒战是核心体温降低后机体做出的最直接的御寒反应，当骨骼肌发生不随意的节律性收缩，会增加机体的代谢率和氧耗，增加心血管负担[31]，CO2生成增加也易诱发酸中毒的发生；同时寒颤会引发患者手术切口疼痛，加剧患者不适感，降低手术舒适度。而术后躁动则可能与术后短时间内两组患者意识状态有关。在正常供氧条件下，体温每降低1 ℃，中枢系统的氧代谢率则被抑制5%，温度与大脑氧耗呈直线相关，且术后早期，患者意识尚未完全恢复，气体交换障碍引发脑组织短暂缺氧[13]。另一方面，由于全麻药物的残余作用，患者对周围事物的反应能力下降，引发异常行为[14]。

综上所述，本研究中采用的围术期综合保温方法从环境温度、被动隔热、主动加热及内部加温等多方面进行多模式的复合保温，能显著降低围术期患者低体温的发生率，有效维持患者核心体温，保障机体功能，维持机体组织灌注，减少血乳酸的生成聚集；同时促进术后恢复，减少术后并发症的发生，缩短患者术后复苏及拔管时间，降低术后寒颤及躁动，有利于患者术后功能恢复，提高患者手术舒适度。endprint

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（收稿日期：2017-10-18） （本文编辑：董悦）endprint