联合入路手术治疗SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折的疗效分析

江帝钦　温干军　蔡蕊　张史飞　陈坚　周国新　周树根　周植森　滕范文

【摘要】 目的：采用前外侧入路联合后内侧入路双钢板或者三钢板治疗Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折，探讨其临床疗效。方法：选取Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折患者31例，均采用前外侧入路联合后内侧入路，外侧采用“L”型锁定钢板固定、内侧用“T”型锁定钢板固定，必要时后侧辅于重建锁定钢板固定。记录测量患者术后即刻、6、12个月胫骨平台内翻角（TPA）及后倾角（PA），X线片的骨折愈合时间，膝关节活动度，术后3、6、12个月采用HSS评定膝关节功能。结果：31例患者均获得随访，时间9～24个月，平均（14.60±3.72）个月。骨折全部愈合，X线片愈合时间13～25周，平均（16.7±3.43）周；膝关节活动度100°～135°，平均（121.1±5.6）°。術后即刻、6、12个月TPA分别为（85.1±2.1）°、（84.6±1.4）°、（86.1±1.8）°；PA分别为（7.4±1.3）°、（7.3±1.8）°、（7.5±2.1）°；术后即刻、6、12个月的TPA、PA比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后3、6、12个月HSS膝关节功能评分分别为（70.9±1.3）分、（75.1±1.8）分、（81.5±1.3）分，术后3、6、12个月HSS膝关节功能评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。出现患肢关节僵硬2例，浅表感染1例，经使用抗生素后愈合，延迟愈合1例。本研究未出现血管、神经损伤和骨筋膜室综合征。最后1次随访，骨折均骨性愈合，无膝关节内翻或外翻、膝关节不稳、内固定松动或断裂的病例。结论：对于Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折的治疗，前外侧入路联合后内侧入路双钢板或三钢板固定是有效和可靠的，具有显露充分、直视精准复位、便于操作、固定牢固、并发症较少等特点，并且能早期进行功能锻炼，临床疗效满意。

【关键词】 胫骨平台骨折； 前外侧入路； 后内侧入路

Curative Effect Analysis of Combined Approach in Treatment of Schatzker Ⅴ and Ⅵ Tibial Plateau Fractures/JIANG Diqin，WEN Ganjun，CAI Rui，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（32）：041-046

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical efficacy of anterolateral approach combined with posteromedial approach，double plate or three plate in treatment of Schatzker Ⅴ and Ⅵ tibial plateau fractures.Method：31 cases of tibial plateau fractures of Schatzker Ⅴ and Ⅵ were selected，they were treated with anterolateral approach combined with posteromedial approach，outboard used of “L” type locking plate fixation，inboard used of “T” type locking plate fixation，if necessary，the rear side was assisted by reconstruction locking plate fixation.The tibial plateau varus angle（TPA） and posterior tilt angle（PA） were measured after operation immediately，6 and 12 months，X-ray of fracture healing time，knee joint range of motion，and knee function was evaluated by HSS at 3，6 and 12 months after operation.Result：31 patients were followed up for 9-24 months，average of（14.6±3.72） months，all fractures healed，X-ray healing time was 13-25 weeks，average of（16.7±3.43） weeks，the knee joint 100-135 degrees，average of（121.1±5.6） degrees.After operation Immediately，6 and 12 months，TPA were（85.1±2.1） degrees，（84.6±1.4） degrees and（86.1±1.8） degrees respectively，PA were were（7.4±1.3） degrees，（7.3±1.8） degrees and（7.5±2.1） degrees respectively，TPA and PA at after operation immediately，6 and 12 months were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.After operation 3，6 and 12 months，the scores of HSS knee function were（70.9±1.3） points，（75.1±1.8） points and（81.5±1.3） points respectively，the scores of HSS knee function were compared at after operation 3，6 and 12 months，the differences were not statistically significant（P>0.05）.There were 2 cases of joint stiffness，1 case of superficial infection occurred and healed after antibiotic treatment，1 case of delayed union.No vascular or nerve injury and compartment syndrome were found.The last follow-up，fracture were bone healing，no knee varus or valgus，knee instability， internal fixation loosening or rupture cases.Conclusion：For the treatment of Schatzker Ⅴ and Ⅵ tibial plateau fractures，anterolateral approach combined with posteromedial approach with double plate or three plate fixation is effective and reliable，has the advantages of sufficient exposure，accurate reset， convenient operation， firm fixation，less complications et al，and can perform early functional exercise，and the clinical curative effect is satisfactory.endprint

【Key words】 Tibial plateau fracture； Anterolateral approach； Posterior medial approach

First-authors address：Changping Hospital of Dongguan City，Dongguan 523573，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.32.010

胫骨平台骨折是最常见的关节内骨折之一，约占所有骨折的1%，而内、外侧平台同时骨折占10%～30%。Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折属于复杂性胫骨平台骨折，多见于高能量损伤，常伴有其他部位或全身的损害，术后容易出现伤口不愈合、感染及继发性骨性关节炎，往往预后不良，是骨科最难以治疗的骨折之一，对骨科医师而言是一个不小的挑战[1]。对于Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折的治疗，手术是首选，但如果治疗方法选择不当，容易导致固定失败、膝关节内翻，严重影响膝关节功能[2]。本科室2013年1月-2015年7月采用前外侧入路联合后内侧入路双钢板或者三钢板治疗Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折31例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月-2015年7月采用前外侧入路联合后内侧入路双钢板或者三钢板治疗Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折患者。（1）纳入标准：①外伤史导致的闭合性胫骨平台骨折；②骨折分型属于SchatzkerⅤ、Ⅵ型；③无合并重要神经和血管损伤的患者；④术前检查能够耐受手术治疗，愿意配合随访。（2）排除标准：①开放性骨折、病理性骨折、陈旧性骨折的患者；②出现骨筋膜室综合征；③术后不能配合功能锻炼和随访的患者。最后共有31例纳入本研究，其中男21例，女10例；年龄19～65岁，平均（40.34±7.51）岁；骨折位于左侧21例，右侧10例；受伤机制中交通事故致伤16例，高处坠落伤10例，平地摔伤3例，重物击打致伤2例；Schatzker骨折分型中Ⅴ型18例，Ⅵ型13例[3]；合并损伤中伴交叉韧带损伤14例，伴不同程度的半月板损伤9例，伴侧副韧带6例，伴其他部位骨折11例。

1.2 方法

1.2.1 围手术期管理 患者入院后均立即予石膏托外固定或跟骨骨牵引制动，常规行膝关节X线片、CT+三维重建和MRI检查，并使用药物进行消肿脱水止痛。手术时机根据患者的身体条件，骨折周围皮肤状况和肿胀而定。手术均在C型臂透视下完成。患者均在患侧膝关节周围皮肤出现褶皱或张力性水疱愈合后再實施手术治疗，平均7～15 d。制定手术计划：采用前外侧入路联合后内侧入路，外侧用“L”型锁定钢板固定、内侧用“T”型锁定钢板固定，必要时后侧辅于重建锁定钢板固定。骨折压缩或者粉碎严重时植骨，使用同侧髂骨或人工骨。术前30 min开始预防性使用抗生素（五水头孢唑林钠或者头孢呋辛钠）。

1.2.2 手术方法 患者均在气管插管全身麻醉或者连续硬膜外麻醉下进行手术。患者取仰卧位，置于可透视的手术床上，前外侧入路时将沙袋或布巾垫于患侧臀部，方便膝关节内旋，后内侧入路时将沙袋或者布巾垫于健侧臀部，以便于显露膝关节后内侧。患者均使用气压止血带。（1）通常先复位内侧平台骨折，只有在内侧平台严重粉碎的情况下才先行外侧平台的复位固定。于膝关节后内侧取一弧形切口，起于膝关节后侧皮肤皱褶，近端弧向腓肠肌内侧头，保护好大隐静脉和隐神经，将皮瓣向前侧游离，显露平台的前内侧，清理骨折端血肿，注意保留带关节面的骨碎块，直视下复位骨折，使用剥离子或骨刀抬起塌陷的关节面，缺损区用自体髂骨或者人工骨填充，克氏针临时固定，C型臂透视骨折复位满意后，将“T”型锁定钢板放置在鹅足的下方，依次钻孔固定。如果存在后内侧平台骨折，则可将腓肠肌内侧头向内后侧牵开，充分显露胫骨平台的后内侧，复位后，将重建锁定钢板塑形至贴合后固定。（2）胫骨外侧平台骨折采取前外侧入路，切口起于股骨外髁，弧向前侧，经Gerdy结节与胫骨嵴之间，下方与胫骨嵴平行，将胫骨前肌向外牵开，骨膜下剥离，显露胫骨平台前外侧，切口上方平行切开髂胫束和关节囊，显露半月板，方便复位时可观察外侧关节面的平整性。与内侧平台复位同法：清理骨折端、复位、临时固定、植骨、C臂透视，最后使用“L”型锁定钢板固定。固定完毕后，检查关节的稳定型和半月板，排除是否存在侧副韧带和半月板损伤，若存在，可予同时修复。若存在交叉韧带断裂，二期行关节镜下重建术。关闭前外侧伤口前，注意先将半月板与关节囊缝合固定，防止半月板滑移。

1.2.3 术后处理 术后抬高患肢，冰敷，48 h后引流量少于40 mL即可拔除引流管。术后膝关节不予制动，如果合并侧副韧带损伤或胫骨髁间嵴骨折，可行膝关节支具或石膏拖固定3～4周。术后第1天即开始行股四头肌的等长收缩训练，并鼓励患者坐轮椅或扶拐下地，患肢免负重。术后第2天行膝关节主动屈伸运动，1周后开始行膝关节CPM机功能锻炼。术后根椐膝关节X线片骨折愈合的情况，决定负重的程度，由部分负重逐渐过渡到完全负重，但是完全负重的时间不能少于12周。

1.3 观察指标及疗效评价标准 测量并记录患者术后即刻、6、12个月胫骨平台内翻角（TPA）及后倾角（PA）；并在术后第2周、第4周、第3个月、第6个月、第12个月复查膝关节正侧位X线片，评估骨折的愈合情况，同时测量膝关节的活动范围。根据特种外科医院（Hospital for Special Surgery，HSS）膝关节功能评分评定疗效，满分为100分（疼痛30分、功能22分、活动范围18分、肌力10分、屈曲畸形10分、关节稳定性10分；扣分项目内容涉及是否需要助步器，内外翻畸形及伸直不全等），>85分为优，70～84分为良，60～69分为中，<59分为差。endprint

1.4 统计学处理 采用SPSS 15.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用方差分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究胫骨髁间嵴撕脱骨折5例，术中予钢丝固定。内外切口均放置负压引流管，膝关节用棉垫均匀加压包扎。31例患者均获得随访，时间9～24个月，平均（14.6±3.72）个月。X线片愈合时间13～25周，平均（16.7±3.43）周；膝关节活动度100°～135°，平均（121.1±5.6）°。术后即刻、6、12个月TPA及PA比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。术后3、6、12个月HSS膝关节功能评分分别为（70.9±1.3）分、（75.1±1.8）分和（81.5±1.3）分；术后3、6、12个月HSS膝关节功能评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。出现患肢关节僵硬2例；术后出现双切口之间的皮桥变黑3例，其中经换药愈合2例，转变为表皮感染1例，经使用抗生素，6周后愈合，未转化为深部感染；延迟愈合1例。本研究均未出现血管、神经损伤和骨筋膜室综合征。最后1次随访，骨折均骨性愈合，无膝关节内翻或外翻、膝关节不稳、内固定松动或断裂。典型病例：男，51岁，车祸致伤，右胫骨平台骨折，SchatzkerⅤ型。

3 讨论

Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折是复杂性胫骨平台骨折，多为高能量损伤所致，软组织挫伤严重，因此，术前软组织损伤情况的评估及手术时机的选择尤为重要。此类骨折伤后往往出现患肢肿胀明显，甚至出现张力性水疱，如果此时进行切开复位内固定手术，将加重软组织损伤，极大的增加伤口皮肤坏死、感染、延迟愈合、内固定物外露等风险[4]。本研究病例是明确诊断后立即行石膏托外固定或跟骨骨牵引制动，给予甘露醇脱水配合少量糖皮质激素消肿治疗5～7 d，待患肢肿胀明显消退、关节周围皮肤出现褶皱后再进行手术，本组患者术前综合治疗7～15 d。

手术入路的选择与骨折的分型密切相關。Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折常累及胫骨平台内、外、后三柱，而且前、后髁均有骨折，本研究病例术前行CT+三维重建检查也证实了这一点。李楠等[5]的研究表明，此类病例通常需要通过双切口双钢板或三钢板固定。单纯的前外侧入路，只能局限于暴露胫骨外侧平台，难于对内后侧平台进行显露和复位固定。传统的前侧正中切口，需广泛剥离胫骨前侧软组织，对胫骨内、外侧平台的显露有限，尤其对胫骨后侧平台的显露更为困难；而且对胫前缺血区的广泛皮瓣剥离，容易造成切口皮肤坏死、感染和钢板外露，破坏骨折端血运，影响骨折的愈合。雷中华[6]等的研究表明，双切口双钢板内固定治疗Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折较膝前正中切口锁定钢板内固定治疗可促进患者术后康复，提高膝关节功能恢复，降低并发症发生率。因此，通过前外侧入路联合后内侧入路，不但能避开胫前缺血区，还能充分暴露外侧柱、内侧柱和后内侧的骨折块，对骨折进行精准的复位和固定。Prasad等[7]、Oh等[8]和Barei等[9]研究发现，对于高能量Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折，双切口、双钢板固定技术是一个可行的治疗选择，与本研究结果相符合。张伟等[10]采取双侧锁定钢板内固定治疗累及后柱的Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折23例，优12例，良9例，可2例，无差评病例，优良率为91.30%；杨挺等[11]采用双钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折32例，其中优18例，良9例，可4例，差1例，优良率84.00%；白克文等[12]采用外固定架与双接骨板分期治疗Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折23例，其中优11例，良8例，可4例，优良率82.60%，均与本研究结果相似。

SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折的手术技巧：（1）先复位内侧平台骨折。只有在内侧平台严重粉碎的情况下才先行外侧平台的复位固定。陈伟等[13]研究认为，内侧骨折块的复位是胫骨平台骨折复位的“基础”，只有后内侧骨折块获得精确的解剖复位、坚强的内固定，才能创造一个稳定的支柱，使其他平台骨折块的固定变得容易。究其原因，是后内侧骨块通常比外侧骨折块完整，对其进行解剖复位固定后，可以作为胫骨平台高度和前后宽度做参考。（2）术中使用点式复位钳。本研究术中使用的点式复位钳均为骨盆手术使用的点式复位钳，而非髌骨复位钳或者大布巾钳。因为胫骨近端是松质骨，髌骨复位钳或者大布巾钳的尖端锐利，复位时钳子的尖端容易嵌进骨质中，不能起到很好的夹持效果，还容易破坏骨折块；而骨盆的点式复位钳，钳子的尖端有球状凸起，不但能有效的阻止尖端过多进去骨折块，还能充分使折端加压，防止胫骨平台增宽。生物力学研究表明，胫骨平台只要增宽4 mm，就有可能引起胫骨机械轴外移，使内外侧平台负荷发生改变，从而增加关节软骨磨损和远期关节炎发生率。（3）注重后侧平台的复位与固定。术中强调重建膝关节后侧稳定的理念，已经使胫骨平台骨折的手术治疗趋向全面化和整体化[14]。如果存在胫骨平台后柱骨折，而未对后柱骨块进行有效的固定，膝关节屈曲时，在股骨髁的挤压作用下，骨折块必然向后下方移位，膝关节就会有向后方脱位的倾向，膝关节稳定性将受到严重影响。因此，必须对后柱骨折块进行有效的固定，而重建锁定钢板固定就是理想的选择。张金利等[15]研究表明，内后侧入路直视下支撑钢板固定后柱骨折块是最理想的治疗方式。

对于Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折的固定方法，尚存在一定的争议。传统的固定方法，较多强调固定后骨折端绝对稳定，而常常忽视骨折的生物力学。近十年来，骨折的治疗观念由机械力学向生物学方面发生了彻底改变，充分重视局部软组织及骨的血运，固定可靠而无加压。胫骨平台骨折的固定方式也逐渐转变为生物学固定模式，典型代表是LCP（锁定加压钢板）和MIPPO技术，其核心理念在于保护骨折愈合的生物学环境。Biggi等[16]使用锁定接骨板结合MIPPO技术治疗胫骨平台骨折取得了良好的效果。对于Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折的手术治疗，虽然有一部分学者认为单纯外侧锁定钢板固定即可有效固定骨折端，并能获得良好的临床疗效，但后期随访发现，内侧平台骨折复位丢失发生率较高。Lasanianos等[17]比较了外侧锁定钢板、髓内钉、双侧钢板的生物力学后指出，对于胫骨平台髁间粉碎骨折，外侧锁定钢板的固定效果最差，髓内钉次之，双侧钢板最好。因此，目前对于Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折的治疗，需采用前外、后内联合入路，实施双钢板，甚至三钢板固定[18]。俞旭东等[19]比较MIPPO双钢板固定与单钢板加空心螺钉固定技术治疗Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折的临床疗效发现，MIPPO双钢板组骨折愈合时间、复位丢失、HSS功能评分等均优于单钢板加空心螺钉组，优势明显。对于伴有骨骼、肌肉、皮肤缺损的Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折，外固定支架既可以作为临时固定应用，亦可作为胫骨平台骨折的最终治疗方法。endprint

在Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折的治疗中，前外侧入路联合后内侧入路虽然至关重要，有很多优势，如避开胫前缺血区、术野显露充分、直视复位、双柱或三柱固定有利于平台生物力学稳定、能早期进行功能锻炼等，但也存在不足的方面，主要有伤口皮肤变黑或者坏死、感染（包括浅表和深部）、内固定物外露、膝关节僵硬、应力遮挡致骨折延迟愈合或者不愈合、继发创伤性骨性关节炎等[4]。Yu等[20]使用双支撑板固定治疗高能胫骨平台骨折

51例，结果有膝关节僵硬9例，内翻畸形3例，外翻畸形2例，伤口感染2例（移植后清除创面外固定后），10例膝关节骨性关节炎（其中2例患者在术后1～2年行全膝关节置换术），延迟愈合1例。Oh等[8]使用微创经皮双钢板治疗不稳定近端胫骨骨折，结果出现膝关节轻度内翻2例，患肢缩短1例，浅表感染1例（经治疗后愈合），但无深部感染的病例。Barei等[9]使用双切口和双钢板治疗双胫骨平台粉碎性骨折，出现深部伤口感染7例（8.4%），其中与败血性关节炎有关3例（3.6%）。本研究结果显示，术后出现双切口之间的皮桥变黑3例，其中经换药愈合2例，转变为表皮感染1例，经使用抗生素，6周后愈合，未转化为深部感染；出现患肢关节僵硬2例，主要原因考虑与患肢的依从性差有关，患者在术后不能配合功能锻炼和物理治疗；延迟愈合1例，该患者使用三钢板固定，考虑与骨折端的血运差和钢板的应力遮挡有关。本研究未出现血管、神经损伤和骨筋膜室综合征。在目前随访中，暂未发现有术后关节面倒塌、创伤性骨性关节炎的病例。因本研究病例数有限，随访周期不够长，仍有并发症待发现，笔者将会进一步追踪和评估。

综上所述，对于Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折的治疗，前外侧入路联合后内侧入路双钢板或三钢板固定是有效和可靠的，具有显露充分、直视精准复位、便于操作、固定牢固、并发症较少等特点，并且能早期进行功能锻炼，临床疗效满意。

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（收稿日期：2017-08-30） （本文编辑：董悦）endprint