益精杞菊地黄颗粒配合针刺治疗闭角型青光眼继发视神经萎缩疗效及对血流动力学的影响

罗 红

(武汉大学中南医院，湖北 武汉 430071)

青光眼是一类因高眼压引起视神经萎缩继而导致视力下降的眼科常见疾病，目前世界范围内青光眼罹患人数已达6 000万人，成为仅次于白内障第二大致盲性疾病[1]。闭角型青光眼是青光眼中主要类型之一，如不及时治疗，70%～80%出现视神经萎缩，而致盲率更高达15%～20%，严重影响日常生活质量。目前西医治疗闭角型青光眼继发视神经萎缩并无特效治疗手段，主要采用动脉扩张剂、核苷衍生物等进行对症干预，但在延缓萎缩病变进展方面效果欠佳。近年来中医药辅助治疗闭角型青光眼继发视神经萎缩显示出良好临床疗效[2]。2014年7月—2016年7月，笔者观察了益精杞菊地黄颗粒配合针刺治疗闭角型青光眼继发视神经萎缩的疗效及对血流动力学的影响，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取我院上述时期收治的闭角型青光眼继发视神经萎缩患者120例，均符合《中华眼科学》[3]西医诊断标准和《中药新药临床研究指导原则》[4]中医诊断标准，年龄40～65岁，眼压11～17 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；排除入组前4个月服用研究相关药物者，其他眼部疾病者，服用影响眼压药物者，精神系统疾病者，血液系统疾病者，重要脏器功能障碍者，妊娠哺乳期女性及临床资料不全者。将患者随机分为2组：对照组40例，男18例，女22例；年龄42～63(55.76±4.90)岁；病程1～4(2.12±0.81)年。观察组40例，男16例，女24例；年龄41～65(55.81±4.93)岁；病程1～5(2.17±0.83)年。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)。

1.2治疗方法 对照组给予胞二磷胆碱(长春大政药业科技有限公司生产，国药准字H22026208，规格2 mL:0.25 g)2 mL/次静脉滴注，1次/d。观察组则在此基础上加用益精杞菊地黄颗粒配合针刺治疗。①益精杞菊地黄颗粒组方：枸杞子20 g、菊花20 g、当归20 g、熟地黄20 g、山茱萸20 g、淫羊藿20 g、泽泻15 g、茯苓15 g、葛根15 g、黄芪15 g、丹皮15 g、川芎15 g、丹参15 g及甘草10 g，每天1剂，早晚分服；②针刺：主穴取窍明穴，配穴取承泣、攒竹、睛明、球后、丝竹空、太阳、太冲、三阴交及光明，采用0.25 mm×40 mm毫针针刺主穴时，自右侧枕骨粗隆上0.5 cm处向左侧枕骨粗隆上方排针，直刺6～10针，留针至晚上睡前；其余各穴行常规针刺，留针30 min。2组治疗时间均为8周。

1.3观察指标 ①中医证候积分：根据《中医病证诊断疗效标准》[5]分别于治疗前后对视物模糊、视野缩窄、情志抑郁、头晕目胀、舌质红苔薄及脉弦证候进行评分，按无、轻度、中度、重度分别记为0，2，4，6分，分值越高提示病情越严重。②视力：分别于治疗前后采用国际标准视力表进行视力测量。③视野：分别于治疗前后采用全自动电脑视野计进行光敏度和视野缺损测量。④眼动脉和视网膜中央动脉血流动力学指标：分别于治疗前后采用彩色多普勒超声诊断仪检测收缩峰值流速(PSV)、舒张末流速(EDV)及阻力指数(RI)。⑤临床疗效：参照文献[6]标准评定。显效：临床症状体征明显缓解，中医证候积分减分率>70%；有效：临床症状体征有所缓解，中医证候积分减分率为30%～70%；无效：临床症状体征未见缓解或加重，中医证候积分减分率<30%；临床控制+显效+有效为总有效。

2 结 果

2.12组治疗前后中医证候积分比较 2组治疗后视物模糊、视野缩窄、情志抑郁、头晕目胀、舌质红苔薄及脉弦积分均显著低于治疗前(P均<0.05)，且观察组治疗后各项积分改善情况均显著优于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后中医证候评分比较分)

组别n头晕目胀治疗前治疗后舌质红苔薄治疗前治疗后脉弦治疗前治疗后对照组403.84±0.841.48±0.34①3.83±0.821.50±0.36①3.64±0.811.43±0.40①观察组403.90±0.810.72±0.16①②3.78±0.780.77±0.20①②3.70±0.840.85±0.16①②

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.22组治疗前后视力水平比较 2组治疗后视力水平显著提高(P<0.05)，且观察组治疗后视力水平显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后视力水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.32组治疗前后光敏度和视野缺损水平比较 2组治疗后光敏度和视野缺损水平均显著提高(P<0.05)，且观察组治疗后各项指标改善情况均显著优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后光敏度和视野缺损水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.42组治疗前后眼动脉血流动力学指标比较 观察组治疗后眼动脉PSV和EDV均显著提高(P均<0.05)，RI显著降低(P<0.05)，且观察组治疗后各项指标改善情况均显著优于对照组(P均<0.05)。见表4。

2.52组治疗前后视网膜中央动脉血流动力学指标比较 观察组治疗后视网膜中央动脉PSV和EDV均显著提高(P<0.05)，RI显著降低(P<0.05)，且观察组治疗后各项指标改善情况均显著优于对照组(P<0.05)。见表5。

表4 2组治疗前后眼动脉血流动力学指标比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.62组近期疗效比较 观察组近期治疗总有效率显著高于对照组(P<0.05)。见表6。

3 讨 论

目前医学界对于闭角型青光继发眼视神经萎缩机制尚未完全阐明，单纯眼压升高无法完全解释青光眼继发视神经损伤，眼压控制在11 mmHg患者中仍有15%～25%存在视野缺损进行性加重症状[7]。近年来研究显示，视神经供血不足引起眼压耐受性降低可能在其发生发展过程中发挥着关键作用[8]。青光眼患者存在明显视神经和视乳头血流异常、视神经血管自动调节功能紊乱，超过95%存在视网膜缺血状态；而视网膜处于缺血可引起ATP生成减少，钾离子外流量降低，钙离子超载及过氧化物大量形成，最终造成神经元产生毒性作用[9]；同时细胞缺氧还可诱发谷氨酸过量释放，加重神经元毒性反应程度，最终造成视网膜细胞凋亡[10]。

表5 2组治疗前后视网膜中央动脉血流动力学指标比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

表6 2组近期疗效比较

注：①与对照组比较，P<0.05。

胞二磷胆碱属于核苷衍生物，可通过激活神经元细胞膜结构磷脂合成，增强膜稳定性和修复能力，有效降低脑血管阻力，增加视网膜血流灌注及改善脑循环；其还能够刺激中枢系统多巴胺合成，直接改善中枢视功能；但胞二磷胆碱单独应用对于视力和视野缺损改善作用较为局限，超过30%患者无法达到满意视功能恢复效果[11]。如何有效提高闭角型青光眼继发视神经萎缩患者视力水平、减轻视野缺损及延缓病情进展已成为目前临床研究的热点和难点。

祖国传统医学将闭角型青光眼继发视神经萎缩归于“青风内障”范畴，认为情志过伤、痰湿泛目、痰火郁结、肝肾虚衰、阴虚血少等所致神水瘀阻为病机之所在；其病位于肝经，涉及脾肾[12]。《景岳全书》曰：“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升，而泉源不竭。 ”《灵枢·脉度》云：“肝气通于目,肝气和则能辨五色矣。”故中医治疗闭角型青光眼继发视神经萎缩当以滋阴明目、养肝活血为主。本研究所用益精杞菊地黄颗粒组方中枸杞子滋阴补肾，菊花疏风平肝，当归养血活血，熟地黄益精填髓，山茱萸补肾益肝，淫羊藿强筋壮阳，泽泻渗湿利水，茯苓健脾渗湿，葛根生津止渴，黄芪健脾益气，牡丹皮散瘀凉血，川芎活血散瘀，丹参行血通络，而甘草则调和诸药以奏阴中求阳、益肾活血之功效。现代药理学研究证实，葛根提取物可直接扩张血管，降低外周阻力，改善微循环，提高局部微血流量，并有助于抑制血小板凝集[13]；当归中阿魏酸成分能够显著降低血小板表面活性，降低血液黏稠度，改善视网膜微循环状态，同时在促进视网膜细胞增殖方面亦具有确切作用[14]；而丹参则能够发挥良好视网膜缺血再灌注损伤拮抗和视神经保护作用[15]。已有研究显示，针灸具有缓解疼痛和促进视神经修复双向作用[16]；而针剌明窍穴后已被证实能够减轻髙眼压下视网膜、视神经超微结构损伤，提高受损视神经轴突存活率，对于提高视力水平具有重要意义[17]。

本研究结果显示，2组治疗后视物模糊、视野缩窄、情志抑郁、头晕目胀、舌质红苔薄及脉弦积分均显著低于治疗前，且观察组治疗后各项积分均显著低于对照组；2组治疗后视力、光敏度、视野缺损、PSV及EDV均显著提高，RI显著降低，且观察组治疗后各项指标改善情况均显著优于对照组；观察组近期治疗总有效率显著高于对照组。提示益精杞菊地黄颗粒配合针刺治疗闭角型青光眼继发视神经萎缩可有效减轻临床症状体征，提高视力水平，降低光敏度和视野缺损程度，改善眼动脉和视网膜中央动脉血流动力学指标。

[1] 沈伟,丁洁. 胞二磷胆碱治疗视神经萎缩的临床探讨[J]. 中国实用眼科杂志,2004,22(7):545-546

[2] 宫晓红,韦企平,周剑,等. 益气活血法治疗青光眼视神经病变的临床观察[J]. 中国中医眼科杂志,2012,22(2):113-114

[3] 李凤鸣. 中华眼科学[M]. 2版. 北京：人民卫生出版社,2005:1129-1169

[4] 国家中医药管理局. 中药新药临床研究指导原则[S]. 北京:中国医药科技出版社,2002:74-77

[5] 国家中医药管理局. 中医病证诊断疗效标准[S]. 南京:南京大学出版社,2012:20-21

[6] 叶计芬,杨艳芳,赵青. 高眼压性和正常眼压性青光眼 P-VEP 与视野缺损的相关性研究[J]. 眼科新进展,2014,34(3):248-250

[7] 赵堪兴,杨培增. 眼科学[M]. 7版. 北京:人民卫生出版社,2008:153

[8] Ghaffariyeh A,Honarpisheh N,Heidari MH,et al. Brain-derived neurotrophic factor as a biomarker in primary open-angle glaucoma[J]. Optom Vis Sci,2011,88(1):80-85

[9] Heoh AE,Schaal KB,Ach T,et al. Treatment of peripapillary choroidal neovascularization with intravitreal bevacizumab[J]. Eur J Ophthalmol,2009,19(1):163-165

[10] Cengiz Akarsu M,Yasemin Karadeniz Bilgili. Color Doppler imaging in ocular hypertension and open-angle glaucoma[J]. Graefe's Arch Clin Exp Ophthalmol,2004,24(2):125-129

[11] Marcic TS,Belyea DA,Katz B. Neuroprotection in glaucoma:a model for neuroprotection in optic neuropathies[J]. Curr Opin Ophthal,2003,14(6):353-356

[12] 张殷建,李洁,吴永明,等. 中医辨证论治对慢性单纯性青光眼临床疗效的干预研究[J]. 甘肃中医,2007,20(8):26-27

[13] 李林,曾碧丹,姚达强,等. 彩色多普勒技术对葛根素治疗青光眼后视神经血供影响的评价[J]. 广东医学,2006,27(8):1165-1166

[14] 李根林,王津津,王景昭,等. 阿魏酸对培养视网膜神经细胞增殖活性的影响[J]. 中华眼科杂志,2003,39(11):650-654

[15] 李岱,易明望,管志华. 复方丹参对缺血再灌注损伤鼠视网膜的保护作用[J]. 现代中西医结合杂志,2004,13(4):444-446

[16] 孙河,赵爽. 针刺窍明穴(枕视皮质对应区)治疗视神经萎缩的疗效观察[J]. 中国中医眼科杂志,2012,22(4):257-259

[17] 蔡萧君,王丽媛,赵晓龙,等. 针刺眶内穴位结合头针治疗视神经萎缩的疗效观察[J]. 中国中医眼科杂志,2015,25(4):236-240