腧穴热敏化艾灸新疗法辅助沙美特罗替卡松粉吸入剂治疗慢性持续期支气管哮喘疗效观察

陈小勇，邓晓玲，曹阳虎，袁 丽

(湖北省江汉油田总医院，湖北 潜江 433124)

沙美特罗替卡松粉吸入剂由长效β2受体激动剂沙美特罗和吸入性糖皮质激素丙氟酸替卡松组成，可改善气道功能，消除气道炎症，是治疗支气管哮喘的常用药物[1]。有研究显示，短期吸入外源性激素及β2受体激动剂可控制支气管哮喘急性发作，但慢性持续期长期应用往往疗效欠佳，停药后易复发，中西医结合方式治疗支气管哮喘可提高疗效[2]，是目前研究的热点。热敏灸是在传统的针灸穴位周边区域探查找出热敏点后进行温和艾灸的艾灸方法，治疗效果优于传统温和艾灸[3]。笔者观察了腧穴热敏化艾灸联合沙美特罗替卡松粉吸入剂治疗支气管哮喘持续期的临床效果，为支气管哮喘的中西医结合治疗提供参考，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择2015年1月—2016年12月在我院就诊的慢性持续期支气管哮喘患者194例，均符合《支气管哮喘防治指南》[4]中支气管哮喘慢性缓解期且病情严重程度2，3级诊断；均符合肺气不足的辨证分型[5]：气短声低，喉中常有轻度哮鸣，咳痰清稀色白，面色白，自汗，怕风，每因气候变化而诱发，发前打喷嚏，鼻塞流清涕，舌淡，苔薄白，脉细弱；患者年龄18～70岁；近3个月无其他感染性疾病；艾灸区域均无皮肤疾病；均自愿参加研究并签署知情同意书。排除合并肺心病、支气管扩张、间质性肺疾病、肺结核、慢性阻塞性肺病等患者；妊娠或哺乳期患者；近3个月接受过激素治疗患者；既往艾灸过敏者；合并心、肝、肾等功能严重障碍者；精神障碍或认知障碍患者；接受其他临床研究者。采用随机数字表法将患者分为2组：对照组97例，男42例，女55例；年龄29～63(44.87±12.17)岁；病程2～19(9.32±5.17)年。研究组97例，男47例，女50例；年龄28～65(45.02±13.09)岁；病程1.5～18(9.41±5.24)年。2组患者性别、年龄、病程比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 对照组患者给予解痉、平喘和抗生素控制感染等一般治疗，同时给予沙美特罗替卡松粉吸入剂(Glaxo Operations UK Limited，国药准字H20090242，规格：50 μg/500 μg×60泡)吸入，1吸/次，2次/d；研究组在对照组治疗基础上给予热敏化艾灸，选穴方法参照有关文献[6]：选择肺俞和膈俞穴平面之间，足太阳膀胱经两侧线以内的区域进行热敏化穴位探查，探查方法为手持艾条距皮肤3 cm处进行温活灸，选择患者感到透热、扩热、局部不热远处热、表面不热深部热等感觉的一种或多种处穴点为热敏化腧穴，逐步探查，直到探查出该区域所有热敏化腧穴，对探查出的热敏化腧穴进行精制艾条悬灸，每次治疗30～40 min。2组均以2周为1个疗程，3个疗程后观察效果。

1.3观察指标 ①临床效果：参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]。临床控制：哮喘症状完全缓解，即使偶尔有轻度发作不需用药即可缓解，FEV1(或PEF)增加量>35%，或治疗后FEV1(PEF)≥80预计值，PEF昼夜波动率<20%；显效：哮喘发作较前明显减轻，FEV1(或PEF)增加量范围25%～35%，或治疗后FEV1(EPF)达到预计值60%～79%，PEF昼夜波动率>20%，仍需用糖皮质激素或支气管扩张剂；好转：哮喘症状有所减轻，FEV1(PEF)增加量15%～24%，仍需用糖皮质激素和/或支气管扩张剂；无效，未达到有效标准。②肺功能检测：治疗前后采用肺功能检测仪检测患者1s用力呼气量(FEV1)、第1秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%)及最大呼气流量(PEF)。③哮喘控制测试评分(ACT)：治疗前后对患者进行ACT评分，ACT评分由5个问题组成，满分25分，得分越高说明控制效果越好。④治疗前后抽取患者静脉血，采用流式细胞仪测定血清CD4+细胞、CD8+T细胞和CD4+/CD8+T细胞水平；采用流式细胞仪全血双色免疫荧光直标法检测患者CD14+细胞单核细胞TLR2和TLR4表达；采用ELISA法检测血清免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)和免疫球蛋白E(IgE)的水平。

2 结 果

2.12组临床疗效比较 研究组治疗总有效率优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组临床疗效比较 例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.22组治疗前后FEV1、FEV1%和PEF比较 2组治疗前FEV1、FVE1%和PEF比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；2组治疗后FEV1、FEV1%和PEF均较治疗前显著升高(P均<0.05)，且研究组均高于同期对照组(P均<0.05)。见表2。

2.32组治疗前后ACT评分比较 2组治疗前ACT评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组治疗后ACT评分均较治疗前显著升高(P均<0.05)，且研究组高于同期对照组(P<0.05)。见表3。

表2 2组治疗前后FEV1、FEV1%和PEF比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

表3 2组治疗前后ACT评分比较分)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.42组治疗前后外周血中性粒细胞TLR2相对阳性细胞百分率(TLR2rpcp)和TLR4相对阳性细胞百分率(TLR4rpcp)比较 2组治疗前TLR2rpcp和TLR4rpcp比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；2组治疗后TLR2rpcp均较治疗前显著升高(P均<0.05)，且研究组高于同期对照组(P<0.05)。2组治疗前后TLR4rpcp比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

2.52组治疗前后T淋巴细胞亚群水平比较 2组治疗前CD4+、CD8+和CD4+/CD8+比值比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；2组治疗后CD4+和CD4+/CD8+比值均较治疗前显著升高(P均<0.05)，且研究组均高于同期对照组(P均<0.05)；治疗后2组CD8+比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表4 2组治疗前后外周血中性粒细胞TLR2rpcp和TLR4rpcp水平比较%)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.62组治疗前后免疫球蛋白水平比较 2组治疗前IgA、IgE、IgG水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；2组治疗后IgA、IgG水平均较治疗前显著升高(P均<0.05)，且研究组均高于同期对照组(P均<0.05)；2组治疗后IgE水平均较治疗前显著降低(P均<0.05)，且研究组低于同期对照组(P<0.05)。见表6。

表5 2组治疗前后T淋巴细胞亚群水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

3 讨 论

表6 2组治疗前后免疫球蛋白水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

气道高反应性、炎症浸润和气道重塑是支气管哮喘发病的病理生理基础，研究显示，哮喘患者气道中性粒细胞数量增加，与病情严重程度和气道闭塞程度呈正比，Toll受体对中性粒细胞固有免疫功能有重要影响，TLR2和TLR4可活化中性粒细胞，中性粒细胞具有CD4+T细胞的部分特征，活化后可产生INF-γ等Th1表现免疫应答的重要细胞因子，对维持Th1/Th2免疫平衡有重要意义，因此慢性持续期支气管哮喘患者外周血中性粒细胞的TLR2表达下调，上调TLR2是治疗支气管哮喘的重要靶点[7]。慢性持续期支气管哮喘患者的免疫功能减退，表现为CD4+/CD8+T细胞比例降低，IL-2活性降低等细胞免疫紊乱现象[8]。有研究显示，哮喘患者CD4+T细胞数量下降和功能降低，产生淋巴因子和协助B细胞产生抗体的能力降低，血清IgA、IgG含量降低[9]。哮喘患者血清IgE水平在气道重塑中发挥重要作用，支气管哮喘患者体内存在IgE水平增高[10]。

糖皮质激素为公认的抗变态反应炎症的药物，可减少气道炎症，减少嗜酸性粒细胞释放细胞因子，防止气道重塑，目前糖皮质激素已由传统的注射、口服给药转为吸入治疗。β2受体激动剂可特异性的与气道平滑肌受体结合，激活G蛋白，活化腺苷酸环化酶，降低平滑肌紧张性，减少气道阻力，吸入性β2受体激动剂可降低静脉、口服的选择性差的不良反应[11]。沙美特罗替卡松由长效β2受体激动剂沙美特罗和吸入型糖皮质激素丙氟酸替卡松组成的复合制剂，沙美特罗可松弛呼吸道平滑肌，解除支气管痉挛，抑制炎症递质释放，还可增加糖皮质激素的敏感性；丙氟酸替卡松可降低气道高反应性，抑制气道炎症反应，增加β2受体敏感性，二者联合用药有相互促进增加疗效的作用，但仍有部分患者经规范治疗未能达到良好控制，病情反复发作[12]。

中医认为支气管哮喘发病多为虚实夹杂，本虚标实，治宜温肾补阳，健脾补肺，祛痰平喘，灸法可借助温热和药物作用，通过经络传导温通经脉，调和气血，扶正祛邪，治疗支气管哮喘有良好效果[13]。中医多将支气管哮喘归于“哮病”“喘证”“痰饮”等范畴，至元代朱丹溪始以“哮喘”命名，内风、痰瘀、禀赋、脏腑功能失调等均可导致肺失宣肃，表现为喘息、呼吸困难、咳嗽等哮喘症状。中医认为，支气管哮喘长期反复发作，寒痰伤及脾肾之阳，痰热耗灼肺肾之阴，持续期多表现为肺、脾、肾等脏气虚弱之证候，肺脾肾阳气虚弱又可导致哮喘发作，如此形成恶性循环[14]。热敏灸是针灸方法的一种，热敏化穴位与阿是穴、硬结点、皮温改变等疾病反应点类似，是疾病体表征象的重要组成部分，一般伴随疾病而产生，随疾病改善而消失，是动态、个体化、敏化态的腧穴[15]。本研究中选取肺俞和膈俞穴之间的热敏化穴位进行艾灸，此区域热敏化穴位为五脏六腑之精气输注于背部的俞穴，与脏腑关系密切，且隶属足太阳膀胱经，与督脉相交通，艾灸可直达病所，具有温补脾肺肾阳气、温肺化痰、疏通经络、降气平喘等扶正祛邪之功效。

本研究结果显示，研究组FEV1、FEV1%、PEF、TLR2rpcp、CD4+T细胞、CD4+/CD8+T细胞、IgA、IgG、IgE、ACT改善程度及治疗效果均优于对照组。结果提示，腧穴热敏化艾灸可通过改善细胞免疫、体液免疫功能和调节Toll受体表达发挥治疗支气管哮喘的作用，提高治疗效果，具有临床推广价值。

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