1- 3- β- D葡聚糖检测在侵袭性肺部真菌感染老年病人中的诊断价值

近年来肺部侵袭性真菌感染(IFI)的发病率呈逐年上升趋势,但IFI早期诊断比较困难,一方面因为真菌感染早期无特异性的临床表现,另一方面是由于目前临床常用培养鉴定方法难以满足早期、快速诊断要求。一旦发生IFI,病人预后差,死亡率高,故对该病早期诊断极其重要[1]。本研究旨在探讨联合检测血清1- 3- β- D葡聚糖(BG)、血清C- 反应蛋白(CRP)及白细胞(WBC)计数在早期鉴别诊治IFI老年病人中的临床价值。

1 资料与方法:

1.1 研究对象 随机选取2013年1月至2016年12月南溪山医院收治的IFI老年病人59例为试验组,临床肺部感染评分(clinical pulmonary infection score,CPIS)为(8.1±1.3)分,其中男36例,女23例,年龄60～78岁,平均(68.4±4.5)岁;选取同期南溪山医院收治的非真菌性肺炎老年病人61例为对照组,CPIS为(7.9±1.5)分,其中男31例,女30例,年龄60～80岁,平均(69.7±5.1)岁,病原体包括细菌、支原体、寄生虫、立克次体等。

1.2 诊断标准 IFI是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染,临床上分为原发性和继发性二种类型。原发性IFI是指免疫功能正常﹑有或无临床症状的肺部真菌感染,而继发性IFI是伴有宿主因素和(或)免疫功能受损的肺部真菌感染,后者在临床上较常见[2]。

1.3 病例资料收集及治疗方案 记录人口学、基础疾病、病例入选24 h内有无感染性休克。在病例入选24 h内(基线)及治疗结束时进行肺部影像学检查,抽血进行BG、CRP、WBC及肝、肾功能等血液学检查,留取病人痰液(呼吸道分泌物),对痰液进行真菌培养与涂片,记录各项实验室数据,其中WBC分类计数以中性粒细胞百分率>70%为阳性[3]。本研究为非干预研究,疑似真菌感染者在第一时间给予经验性抗感染治疗,药物选择参照《医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)》及流行病学调查[4],初次疗效评价后根据临床反应或药敏试验结果进行调整。研究期间怀疑合并其他部位感染时需要完善检查并调整治疗。

1.4 实验室检测方法

1.4.1 呼吸道分泌物采集:采用支气管吸引物,有条件病人采用纤维支气管镜进行操作,取出痰液,分成3份,1份用于检测BG(免疫比色法),1份用于真菌培养,1份用于痰液真菌涂片检查。

1.4.2 静脉血采集:抽取研究对象空腹静脉血2管各2 ml,一管为普通管,不加任何抗凝剂,用于检测血清BG和血清CRP(免疫比浊法);另一管为EDTA抗凝管,用于全血WBC计数(电阻抗法及流式细胞术)。

1.4.3 仪器与试剂:采用Roche P800全自动生化分析仪(罗氏公司)、金山川比浊分析仪(北京金山川生物公司)、Sysmex XE5000全自动血液分析仪(日本Sysmex公司)、白洋低速离心机(河北白洋离心机厂);G试验试剂盒购自北京金山川公司、CRP试剂盒购自北京利德曼生物生化技术公司。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。2组计量资料采用均数±标准差形式表示，组间比较采用t检验,计数资料(阳性率)组间比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组血清BG、CRP、WBC计数治疗前后比较 试验组BG水平在治疗前明显高于对照组(P=0.01),治疗结束时2组差异无统计学意义(P>0.05);试验组CRP、WBC计数水平在治疗前与对照组相比差异无统计学意义(P>0.05),治疗结束时试验组CRP、WBC计数水平低于对照组(P<0.05),见表1。

2.2 IFI老年病人分离菌株的比较 试验组共培养出真菌前三位的是白色念珠假丝酵母菌29例、光滑假丝酵母菌18例、热带假丝酵母菌7例。不同菌株感染老年病人治疗前各项检测指标比较,血清BG水平差异具有统计学意义(P<0.05),血清CRP以及WBC差异没有统计学意义。见表2。

表1 2组血清BG、CRP、WBC计数在入选时、治疗结束时的水平比较

注:与对照组比较,*P<0.05;与治疗前比较,△P<0.05

表2 IFI老年病人治疗前不同菌株各项检测指标比较

2.3 治疗前血清BG诊断IFI的ROC曲线分析 确定治疗前血清BG的临界值为63.9 pg/ml，其诊断灵敏度为87.7%,特异度为93.1%,其ROC曲线下面积(AUC)为0.932。

3 讨论

BG普遍存在于除结合菌和隐球菌外的其他真菌细胞壁中,占真菌细胞壁成分50%以上,是真菌特有成分,尤其以酵母样真菌含量最高,细菌、人和动物基本不含该成分[5]。进入人体血液或深部组织的真菌,经吞噬、消化等处理后 BG可从真菌细胞壁中释放到血液,从而导致血液中的 BG含量增高[6], BG在真菌感染中的作用,可能与内毒素在革兰阴性杆菌感染中的作用类似,可刺激机体产生免疫反应,并被迅速清除。当真菌减少时,机体免疫系统将其迅速清除,而在浅部真菌感染时则无类似现象[7]。CRP是一个非特异性炎症反应因子,在各种感染性疾病以及各种自身免疫性疾病均呈现不同程度的升高,因此单独检测血清CRP水平对明确感染以及何种病原体具有一定的局限性[8]。

本研究显示2组血清BG水平含量在治疗前比较差异有统计学意义,表明BG是早期鉴别是否真菌感染的较好指标,而2组血清CRP水平在入选时比较差异无统计学意义,表明CRP不能用于早期鉴别是否为真菌、细菌感染。本研究显示入选时血清BG有较高的灵敏度和特异度,确定入选时血清BG的临界值为63.9 pg/mL,其诊断灵敏度为87.7%,特异度为93.1%,ROC曲线AUC为0.932。

综上所述,血清BG在早期鉴别诊断IFI老年病人诊治中有较好的灵敏度和特异度,且联合检测血清BG、CRP、WBC计数在早期鉴别诊治IFI老年病人中有较高的临床价值。

[1] 刘正印,盛瑞媛,李旭丽,等. 院内真菌感染149例分析[J].中华医学杂志,2003,83(5):399- 402.

[2] Ostrosky- Zeichner L, Alexander BD, Kett DH, el at. Multicenter clinical evaluation of the (1- 3)- β- D- glucan assay as an aid to diagnosis of fungal infections in humans[J]. Clin Infect Dis, 2005, 41(5):654- 659.

[3] 王羽,丛玉隆. 临床检验操作规程第三版[M]. 北京：人民卫生出版社,2006,11:132- 135.

[4] 中华医学会呼吸病学分会. 医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 1999, 22(4):201.

[5] 李天义,汤春梅,肖海浩,等. 肺曲菌球患者血(1,3)- β- D葡聚糖检测结果分析[J]. 广东医学,2015, 36(2):254- 255.

[6] 胡锡浩,许小敏,舒晋峰,等. ROC曲线评价(1,3)- β- D葡聚糖检测对ICU患者侵袭性真菌病的诊断价值[J].中华医院感染学杂志,2015, 25(20):4647- 4649.

[7] Yoshida M, Roth RJ, Grunfeld C, el at. Soluble (1- 3)- beta- D- glucan purified from Candida albicans: biological effect and distribution in blood and organs in rabbits[J]. Lab Clin Med, 1996, 128(1):102- 114.

[8] 陈飞. C- 反应蛋白联合降钙素原检测鉴别肺部感染病原体的临床价值[J]. 中国医学创新, 2012, 9(12):91- 92.