痰热清注射液抗耐药菌研究进展

王东兴 赵宁波

（上海凯宝药业股份有限公司，上海 200030）

近年来，抗生素滥用导致细菌耐药问题日益严重，对临床的感染控制造成了极大的挑战，出现的耐药菌如耐碳青霉烯类绿脓杆菌、耐碳青霉烯类抗生素产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）肠杆菌类、耐万古霉素屎肠球菌、MRSA及耐碳青霉烯类鲍氏不动杆菌等。中药在治疗细菌感染方面，取得了一定的成果，优势也逐渐显现。在某些体内的抗菌研究中，一些中药方剂取得了很好的效果，联合抗生素治疗细菌感染，效果更为突出。在体外的抑菌实验中，一些中药对常见耐药菌的抑制也取得了很好的效果。抗生素的研发周期越来越长，且上市后被细菌耐药时间越来越短，如何解决细菌耐药问题，探索中药对细菌耐药性的影响，是一个很好的研究方向。

痰热清注射液由多种具有清热解毒、抗菌抗病毒的中药组方而成，其组方为黄芩、熊胆粉、山羊角、金银花、连翘等，为国家二类新药。方中君药黄芩具有解热、利尿、抗菌、抗病毒、镇静和降压功效，臣药熊胆粉具有解热止痉、镇静、消炎解毒、止痛作用，臣药山羊角具有镇静、退热、明目、止血功效，佐药金银花具有抗菌、抗病毒、收敛、利尿功效，使药连翘具有抗菌、抗病毒、化痰、强心、利尿作用，5药相伍，共奏抗菌、抗炎、抗病毒、抗惊厥、解热、止咳、化痰之功效。

文献报道，痰热清注射液体外研究实验对产超广谱β-内酰胺酶肺炎克雷伯菌、产ESBLs大肠埃希菌、MRSA、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌均有很好的作用［1-11］；临床研究中，痰热清注射液治疗铜绿假单胞菌、MRSA、鲍曼不动杆菌和肺炎链球菌等耐药菌引起的感染也取得了很好的效果［12-27］。现通过检索万方和CNKI数据库，关键词“痰热清”+“菌”，筛选出明确某种耐药菌的相关文献，将痰热清注射液对耐药菌的体外抑菌和临床抗耐药菌研究整理如下。

1 痰热清注射液与耐药菌的体外抑菌实验

1.1 痰热清注射液对产超广谱β-内酰胺酶肺炎克雷伯菌体外抑菌实验 宋远瑛研究发现，痰热清和特治星对产超广谱β-内酰胺酶肺炎克雷伯杆菌的最小抑菌浓度分别为 750 μL/mL和 28.125 μg/mL， 从联合抑菌曲线可以看出，使用痰热清8 h再使用特治星，当痰热清浓度大于450 μL/mL时，特治星浓度小于5.625 μg/mL［1］。 李亚娜研究发现 3 种药物对产超广谱β-内酰胺酶肺炎克雷伯菌的最小抑菌浓度，痰热清为750 μL/mL； 特治星为 28.125 μg/mL； 头孢他啶为7.813 μg/mL［2］。痰热清和特治星联合用药，痰热清浓度为0.001~1.758 μL/mL时，特治星浓度下降至原来的1/2~1/4。应用痰热清6 h后再用特治星，痰热清浓度大于450 μL/mL时，特治星浓度下降至原来的1/5。痰热清和头孢他啶联用，痰热清用量为0.007~0.027 μL/mL时，头孢他啶用量下降至原来的1/2，应用痰热清6 h后再用头孢他啶，痰热清浓度为400 μL/mL时，头孢他啶用量下降至原来的1/4，痰热清浓度大于450 μL/mL，头孢他啶用量下降至原来的1/8。朱天成采用纸片扩散法确证初筛可疑的耐药菌株，肉汤稀释法研究痰热清等几种药物对产KPC酶的肺炎克雷伯菌的体外抑制作用［3］。对产KPC酶的肺炎克雷伯菌的药物最低抑菌浓度：痰热清注射液为500 μL/mL，美洛西林为4096 μg/mL，美洛西林舒巴坦钠为 1024 μg/mL，亚胺培南西司他丁钠64 μg/mL。痰热清和其他3种药物联合用药后，美洛西林舒巴坦MIC值没有下降，痰热清浓度为350~500 μL/mL时，亚胺培南西司他丁钠MIC值下降至原来1/4即16 μg/mL，美洛西林的MIC值升高至2倍。痰热清浓度为250~300 μL/mL时，亚胺培南西司他丁钠MIC值下降至原来1/2即32 μg/mL。

1.2 痰热清注射液对大肠埃希菌耐药性影响的研究李延鸿等研究发现大肠埃希菌对β-内酰胺类抗生素的耐药可以被痰热清逆转［4］。采用肉汤二倍稀释法，低浓度组与空白组中的试验结果表示头孢他啶及头孢他啶-克拉维酸都耐药。痰热清浓度越低抑菌圈直径越小，低浓度组与空白组结果类似。李渊研究痰热清注射液对大肠埃希菌超广谱β-内酰胺酶的作用，测定最低抑菌浓度MIC使用试管二倍稀释法，测定抑菌圈直径采用纸片扩散法，选择小于痰热清MIC的浓度，同时测定使用舒巴坦后（阳性组）和不使用药物（阴性组）的耐药菌的抑菌圈直径，采用分光光度法测定耐药菌的超广谱β-内酰胺酶活性［5］。选取痰热清注射液对产超广谱β-内酰胺酶的大肠埃希菌的MIC为62.5 μL/mL的 6 株菌（1、2、5、6、8、9）进行药敏及测定超广谱 β-内酰胺酶活性的实验。痰热清作用后的菌株1、6、8增强对头孢他啶、头孢噻肟、头孢哌酮3种抗生素的敏感性；痰热清作用后的菌株5增强对头孢噻肟、头孢哌酮的敏感性；痰热清作用后的菌株9增强对头孢他啶的敏感性；痰热清作用后的菌株2没有增强对3种抗生素的敏感性。痰热清作用后菌株2、8经分光光度法检测，超广谱 β-内酰胺酶活性没有降低，菌株 1、5、6、9，活性降低。由此可知：1）痰热清既不能降低超广谱β-内酰胺酶活性，也不能使某些抗生素对其敏感性增强；2）痰热清注射液既可以抑制超广谱β-内酰胺酶活性，也可以使某些抗生素对其敏感性增强；3）痰热清虽然不能抑制超广谱β-内酰胺酶活性，但能使某些抗生素对其敏感性增强，这说明痰热清可能有增强抗生素敏感性的其他途径。

1.3 痰热清注射液对铜绿假单胞菌的体外抑菌研究王越等研究发现痰热清注射液浓度50 μg/mL可以抑制铜绿假单胞菌生物被膜的形成，痰热清注射液对铜绿假单胞菌的最低抑菌浓度（MIC）为100 μg/mL；痰热清注射液浓度越低，抗菌活性越小［6］。陆彭磊等测定痰热清注射液、喜炎平注射液、头孢他啶注射液以及头孢他啶分别与其他两种药物联合用药的体外最低抑菌浓度（MIC）；单独药敏最低抑菌浓度痰热清注射液为原液1∶16稀释，喜炎平注射液为 0.625 μg/mL；头孢他啶注射液为 0.125 μg/mL［7］。 联合用药时最低抑菌稀释度为头孢他啶1∶256和痰热清注射液1∶64；头孢他啶1∶256和喜炎平注射液1∶16。头孢他啶与其他两种药物联合用药后，具有协同效果，头孢他啶与痰热清联合用药用量较小。

1.4 痰热清注射液对MRSA的体外研究 王毅、刘珏玲等研究发现：MRSA细菌生物膜可以被痰热清抑制，生物膜形成期间，金银花、连翘、黄芩、熊胆粉可以抑制生物膜和降低生物膜中的活菌量［8］。生物膜成熟后，连翘、山羊角、黄芩可以降低总生物量，但不能降低活菌量；熊胆粉对总菌量和活菌量均可降低。痰热清、万古霉素、利奈唑胺的MIC分别为1/2原液、5 mg/L、5 mg/L；单独应用1/2稀释浓度痰热清与1倍MIC至4倍MIC浓度万古霉素、利奈唑胺；联合应用1/8×MIC万古霉素或利奈唑胺＋1/8稀释浓度痰热清抑菌作用很好。MRSA用亚抑菌浓度痰热清处理后的，可以降低头孢哌酮舒巴坦钠、哌拉西林钠他唑巴坦钠、替考拉宁、头孢他啶、甲氧西林、万古霉素对其的MIC。陈洋等采用琼脂2倍稀释法测定痰热清、VAN及联合用药对MRSA菌株的MIC、MPC。计算选择指数（SI）及防耐药突变浓度窗（MSW），协同抑菌指数（FICI）。选择30株临床分离的菌株，单独使用VAN的SI为4~32，联合用药时VAN 的 SI范围为 2~16，22株 （73.33%）SI降低，7株（23.33%）无变化，1株（3.33%）增高；单用痰热清 MIC为 16~125 μL/mL、MPC 为 64~500 μL/mL， 联合 VAN时的痰热清 MIC 为 4~32 μL/mL、MPC 16~250 μL/mL；FICI为 0~0.5，5株（16.66%）协同作用，23株（76.66%）0.5~1显示相加作用，2株（6.66%）1~2无关。痰热清可以抑制对体外分离的MRSA菌株；痰热清与VAN联合用药时可以降低MPC，缩窄MSW，提高了VAN对体外MRSA的敏感性［9］。李绍红等采用肉汤二倍稀释法，研究痰热清注射液、热毒宁注射液、喜炎平注射液及复方甘草酸苷单用及与左氧氟沙星联合用药后对大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的抑菌活性，痰热清的抑菌活性要高于热毒宁、喜炎平，左氧氟沙星和痰热清联用对金葡菌及MRSA抑菌作用增强［10］。

1.5 痰热清注射液对鲍曼不动杆菌的体外研究 严彩英等研究发现选用对环丙沙星外排的鲍氏不动杆菌菌株，使用痰热清10 mg/mL、20 mg/mL作用于鲍氏不动杆菌后，环丙沙星对该细菌的MIC降低［11］。

2 痰热清注射液与耐药菌的临床研究

2.1 痰热清注射液对MRSA的临床研究 宋志香等将两组各50例MRSA感染性肺炎患者，一组用万古霉素、另一组在再加用痰热清注射液。痰热清+万古霉素联合用药比单用万古霉素效果要好（P＜0.01）［12］。童晓玲等随机将高龄老年HAP患者分成治疗组与对照组，发现痰热清联合敏感抗生素治疗HAP明显优于对照组［13］。高秀清等将两组MRSA感染性肺炎患者，对照组使用万古霉素，治疗组再加用痰热清注射液20 mL，治疗组和对照组总有效率分别为82.5%和62.5%［14］。痰热清注射液与万古霉素注射液联合用药治疗MRSA感染性肺炎，可以协同增效。宋志香等将两组各50例MRSA感染性肺炎患者，均使用万古霉素，试验组加痰热清注射液，对照组使用生理盐水［15］。治疗后试验组和对照组累集积分分别为（0.93±2.13）和（4.65±3.74）；试验组和对照组总显效率分别为72.0%和48.0%。卢秋林根据下呼吸道感染患者的痰液标本进行试验后选用抗生素，36例选用青霉素联合痰热清，22例使用青霉素，54例选用阿奇霉素+炎琥宁，3组细菌清除率为分别为86.1%、81.8%、88.9%［16］。

2.2 痰热清注射液对铜绿假单胞菌的临床研究 刘瑶等将肺部感染铜绿假单胞菌患者分为两组，标准组按照常规治疗，处理组再加用痰热清注射液，住院、28 d内抗生素用药和机械通气的天数处理组明显降低，SOFA评分、APACHEⅡ评分处理组比标准组降低。痰热清联合抗生素治疗铜绿假单胞菌肺部感染，可以协同增效［17］。涂思义等将两组各64例铜绿假单胞菌肺部感染患者，均进行常规治疗，观察组加用痰热清注射液。 治疗后，白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-8（IL-8）水平观察组低于对照组，白细胞介素-10（IL-10）水平观察组高于对照组；铜绿假单胞菌的清除率对照组显著低于观察组。观察组与对照组总有效率分别为95.31%和81.25%［18］。施卫荣等将肺部感染铜绿假单胞菌患者，均采用常规治疗，对照组使用亚胺培南西司他丁钠，观察组再加用痰热清注射液；治疗4周，观察组临床疗效优于对照组［19］。孙广信等将下呼吸道耐药铜绿假单胞菌感染患者，均常规治疗，治疗组再加用痰热清注射液20 mL，有效率治疗组和对照组分别为91.67%和68.75%；细菌清除率治疗组和对照组分别为86.11%和62.50%［20］。李建等将肺部感染绿脓杆菌患者分为对照组和治疗组，对照组常规治疗，治疗组再加用痰热清注射液。治疗组治疗10 d时IL-6平均水平低于对照组、IL-10平均水平高于对照组［21］。

2.3 痰热清注射液对鲍曼不动杆菌的临床研究 刘瑶等将常规组和痰热清辅助组肺部感染鲍曼不动杆菌病患者均采用常规治疗，痰热清辅助组再加用痰热清注射液，临床效果显著［22］。戢文利对鲍曼不动杆菌感染患者应用痰热清进行辅助治疗临床效果更好［23］。胡英芳等将痰热清用于耐药鲍曼不动杆菌肺炎患者发现：细菌有效清除率、总有效率研究组明显高于对照组［24］。2.4 痰热清注射液对肺炎链球菌的临床研究 李虹等发现阿奇霉素与痰热清可以协同增效，疗效比单用头孢曲松钠要好［25］。郭翔和管春辉等的研究同样证实了这一结论［26-27］。

3 结 语

综上所述，痰热清对耐药菌的体外抑菌实验中，对耐药菌的抑制作用有直观的观察指标，结果较为清楚，但是在临床研究中，因为人体内受各种因素影响，与体外研究存在差别，这些研究很多只是观察临床疗效和细菌清除率。

痰热清联合抗生素后降低细菌耐药，原因可能有以下几种：1）对耐药基因的表达产生抑制作用。2）对细菌代谢产生影响。3）痰热清作用于耐药菌的R质粒，使其消除或阻碍传播。4）阻止细菌外排泵外排抗生素。痰热清中能提高人体免疫力，使人体抵抗力增强，从而达到降低细菌耐药性的效果。对细菌的具体作用机制还期待未来有更进一步的研究。

痰热清和抗生素联用后，除了与美洛西林联合用药后可提高其MIC值外，痰热清可以降低抗生素对该耐药菌的MIC值，体外抑菌实验有较为明确的联合减量用药数据，未来研究中如能探索出痰热清与抗生素在临床中的联合用药比例，明确抗生素的减少使用剂量，将有一定实际意义。

在治疗感染性疾病时，为了延长抗生素的使用寿命，可以考虑采用具有抗菌作用的中药制剂，发挥其多成分多靶点多途径对细菌的作用，单独或与抗生素联合用药，可以减少抗生素的使用量，减少临床中耐药菌的产生。如果能够明确中药中抗菌的有效成分，提取或者合成进行批量生产，中药在治疗细菌感染疾病方面会得到更广泛的应用。