针刺治疗癌痛研究现状

马浩然 王立森

（1.山东中医药大学，山东 济南 250355；2.山东省莱州市中医医院，山东 莱州 261400）

癌症是严重影响人类生存和健康的恶性疾病，其中癌性疼痛（以下简称癌痛）作为并发症是给患者带来痛苦的主要原因之一。据WHO统计，全球范围内每年新增癌症患者约700万，其中36%~45%患者的癌痛未能够得到有效缓解［1］。目前临床上虽然多采用三阶梯规范治疗方案，但同时带来了一系列的不良反应。针刺作为绿色疗法之一，具有“低损伤、易耐受、疗效好”的特点，使治疗具有可持续性、可重复性，在临床应用较广［2］。而随着欧美国家“阿片危机”的出现，有国外学者认为，针灸有望成为治疗癌痛的一线方案［3］。

1 癌痛的发生机理

中医学一般认为将癌痛分为两大类：一是邪气阻滞经络，气血瘀堵不通，即所谓的“不通则痛”；二是气血阴阳亏虚，不能温煦经脉、濡养脏腑等，即所说的“不荣则痛”。虚者脏腑虚衰，脾肾亏损，气血不足，经络失养，脉道不充，涸涩不通而作痛。实者阴气盛实，气血停滞，阻滞脉络，气行不畅而作痛。

现代医学认为癌痛的发生有多种原因，主要包括肿瘤直接引起的疼痛如压迫、浸润等，诊断或治疗过程中产生的疼痛如侵入性活检以及放化疗引起的疼痛，以及肿瘤增殖释放的因子以及治疗过程中产生的副作用或毒性引起的疼痛［4］。目前对于癌痛发生的分子学机制研究，大多是建立在癌痛动物模型的基础上进行的，此种方法得到的结果虽然与临床实际存在一定差距，但能够帮助我们更加客观地接近癌痛发生机理的真相。颜芳等人从分子层面认为癌痛发生与肿瘤所处微环境中的三磷酸腺苷和嘌呤能受体门控通道离子受体3，神经生长因子和酪氨酸激酶受体A，内皮素系统，钠离子通道，瞬时受体电位离子通道以及背根酸敏感离子通道等相关［5］。而从组织结构层面来看，王妙苗通过目前的几种动物模型分析了其各自的癌痛发生机制后认为，癌痛的发生与中枢和外周传入神经敏化关系密切，是一种机制独特而复杂的慢性疼痛［6］。而癌症的早期与晚期的疼痛机制又有所区别，在癌症的早期，以炎性致痛、痛觉过敏等为主，随着疾病进展，肿瘤造成骨质破坏、反应性肌肉痉挛、电解质平衡结构打破及炎症介质释放等都参与了癌痛的产生，而后期则以肿瘤的过度生长引起的神经压迫和损伤或是骨转移引起疼痛为主［7］。

2 针刺的止痛机理

《备急千金要方》中云“凡病皆由血气壅滞不得宣通，针以开导之”。癌毒之邪痹阻脉络，针灸可疏通经络，促进气血正常运行，从而可以止痛。《灵枢·根结》曰“用针之要，在于知调阴与阳，调阴与阳，精气乃光，合形与气，使神内藏”。 故针到而气到，针刺善调理阴阳平衡气机升降，阴阳和调而痛止迅速。

针刺治疗癌痛机制复杂，与神经系统关系最密切。黄静等报道了针刺能够有效减少K+、ATP、组织胺、缓激肽及神经末梢致敏物质前列腺素的水平，并能干扰外周感觉神经冲动的传入，影响脊髓闸门系统的开放来干预痛觉的传导［8］。卞镝等通过一系列实验发现同单纯吗啡治疗组相比较，穴位注射吗啡加灸法的癌痛患者外周血中的β-内啡肽水平是升高的，β-内啡肽竞争性结合吗啡受体，起到了治疗癌性疼痛的作用［9］。同时，针刺可以改善机体的免疫应答水平，进而能够抑制肿瘤进展，减轻其浸润压迫或者破坏骨质带来的疼痛［10］。此外，情绪、认知等对于癌痛的产生和痛阈的升降也有影响，针灸或许通过调节了此类等非药物因素，而起到一定程度的镇痛作用［11］，暗合《内经》“心寂则痛微”之说。

3 不同针刺方法治疗癌痛的临床研究进展

3.1 普通针刺 Zhou Yi等观察针刺配合“三阶梯”治疗癌性疼痛的疗效。将36例癌性疼痛患者随机分为治疗组和对照组。治疗组予针刺配合“三阶梯”止痛。其中对照组仅予 “三阶梯”止痛，结果治疗组总有效率为95.8%，显效率为54.2%；对照组总有效率为83.3%，显效率为25.0%［12］。江彬等选取50例患者随机分为两组，对照组在基础治疗上予三阶梯止痛方法治疗，治疗组在对照组基础上加用针刺治疗，治疗组总缓解率为88%，对照组总缓解率为 76%，差异有显著性（P＜0.05）［13］。闫静伟等用调神活血止痛针法治疗癌痛，取水沟、双侧内关、郄门、阴郄、血海、照海，共针刺2周，患者服药后的镇痛时间可延长至12 h，针刺治疗效果明显［14］。李艳红等采用针刺联合胸腰椎椎旁阻滞或胸腰椎交感神经节阻滞治疗晚期癌痛，结果示针刺联合神经阻滞治疗的视觉模拟评分、抑郁自评、卡式评分及临床疗效均优于单纯神经阻滞治疗［15］。普通针刺即体针，是目前临床应用最广的针刺方法，目前大部分临床观察研究以及实验室机理研究都是以此为基础开展的，此种方法的研究相较于其他针刺手段更为透彻，是目前针刺治疗癌痛方法中的主要方法。

3.2 温针灸 温针灸是针刺基础上与艾灸相结合的一种方法，又称针柄灸，具有温通经脉、行气活血的作用。赖洪康等将癌痛患者随机分为3组，分别给予温针灸、三阶梯止痛法、温针灸联合三阶梯止痛法。结果示，温针灸组合三阶梯止痛法的疗效相近，而针药结合组镇痛效果、镇痛的起效时间和持续时间要明显优于另两组［16］。姚国红采用温针灸配合点刺放血治疗8例肺癌骨转移癌痛患者均有不同程度的缓解［17］。目前温针灸治疗癌痛的报道较少，而在妇科疾病如痛经、风湿科疾病如风湿性关节炎等明显的寒性疼痛中应用较广，或许在妇科下焦肿瘤中，温针灸可以有崭露头角之用，有待探索。

3.3 穴位注射 穴位注射是传统针刺同现代药理学的有机结合，将特定药物注射入穴位中发挥作用，临床证实疗效确切可靠。周杰等对13个大型研究，共1293例癌痛患者进行了Meta分析，结果发现穴位注射减轻患者疼痛效果优于常规药物治疗，且具有起效时间短，止痛维持时间长的优势［18］。骆嘉华等选取112例严重癌痛患者，随机分成对照组和观察组各56例。对照组给予吗啡肌肉注射，观察组则给予吗啡足三里穴位注射，结果示观察组的卡式评分、疗效显著优于对照组，且相关生化指标的改善情况也显著优于对照组（均P＜0.05）［19］。沈丽贤等将晚期肝癌癌痛患者90例随机平均分为2组，对照组按常规给予吗啡缓释片治疗，联合组在此基础上加用复方丹参注射液穴位注射，两组镇痛疗效比较差异有显著性（P＜0.05）［20］。

3.4 火针 火针疗法是将针烧红，然后快速刺入人体一定的穴位或部位，具有温经散寒、疏通经络的作用，能够改善气血运行，从现代医学来看其涉及血液、神经内分泌、免疫等多个环节，机制复杂，综合发挥作用从而达到治疗癌痛的作用［21］。米建平等将62例胃癌疼痛患者分为两组。针刺组采用火针结合普通针刺疗法，配合三阶梯止痛法给药；对照组仅按三阶梯止痛法给药。结果显示，火针组总有效率为90.6%，对照组为70.0%，治疗癌痛疗效确切［22］。张志鹏等对50例癌痛患者火针针刺治疗1个疗程后，其中显效者15例，有效者31例，无效者4例，总有效率92%［23］。黄金昶应用火针瘤体围刺结合辨证用药治疗原发性肝癌36例，其中20例门静脉癌栓患者中消失16例（80.0%），治疗后生活质量提高25例（69.4%），稳定7例（19.4%），下降4例（11.1%），显示火针能提高患者生活质量，延长患者的生存时间［24］。“阳化气，阴成形”是肿瘤中医病机之关键所在，火针古称“温通法”，通阳化气之功治疗癌症及其并发症殊为对症，但此法再治疗过程中痛苦亦大，部分患者难以耐受，或是成为限制其大范围推广的原因。

3.5 电针 电针是在针刺的基础上，结合电脉冲发展而来的产物，通过电刺激以及针刺穴位综合产生镇痛效应。胡陵静等对106例确诊为恶性肿瘤且伴有中度癌痛的患者进行随机平均分组，两组均予以吗啡止痛治疗，治疗组在此基础上，并配合电针综合治疗，结果治疗组中对于患者疼痛控制总有效率为92.45%高于对照组的 76.47%（P＜0.05）［25］。 王艳春等将 76 例患者随机分为两组，对照组给予三阶梯止痛药物治疗，治疗组在对照组的治疗基础上给予电针疗法，结果治疗组有效率为94.73%；对照组有效率为81.57%。两组对比，差别有统计学意义（P＜0.05）［26］。

3.6 穴位埋线 穴位埋线是利用羊肠线在穴位内的长时间刺激而产生治疗效应，其作用持久，刺激性强。邱富华运用穴位埋线法联合三阶梯止痛药物治疗癌痛患者 30 例，治疗组显效率明显高于对照组（P＜0.05）［27］。魏有刚等将60例肺癌癌痛患者平均随机分为两组。观察组的穴位埋线止癌痛，1疗程埋线1次，7 d为1疗程，对照组按照三阶梯止痛方法镇痛。结果两组患者癌性疼痛治疗的比较差异有统计学意义（P＜0.05）［28］。

3.7 耳穴 “耳者，宗脉之所聚”，与全身脏腑经络有着密切的联系。从现代解剖学来看，耳廓上有丰富的神经丛，给予一定刺激有诸多效应［29］。沈秋萍等采用耳穴注射野木瓜注射液治疗中重度癌痛患者，结果示耳穴注射野木瓜注射液镇痛较西药起效时间更快、镇痛维持时间更长［30］。钟敏钰等将100例中、重度癌痛患者随机平均分为两组，对照组给予口服奥施康定，观察组在此基础上加用耳穴压豆，结果表明观察组疗效明显优于对照组，并能减少阿片类药物用量，且能有效降低消化系统毒副反应［31］。

4 讨 论

现代医学对于疼痛发生以及针刺治疗癌痛的机理，多建立在实验基础上，从分子层面立论，而随着研究深入，虽然对于指导意义重大，但其治疗愈加趋向于复杂化，在临床阶段难以面面俱到。而相较而言，中医学对于针刺的机理可谓是执简驭繁，《灵枢·百病始生》云“察其所痛，已知其应，有余不足，当补则补，当泻则泻”，寥寥数句，已将治疗大法铺述讲明。且实践证明针刺对于减轻手术、放化疗的不良反应，调节机体免疫力，改善生活质量均有重大意义，对于针刺，应当中西医研究并举，而中医研究仍旧需要从古籍中进一步发掘整理，温故知新。

国内目前的针刺临床研究规模较小，证据指数较低，缺乏多中心、大样本的实验，且设计的合理性有待改进，所用疗效的评价体系是否得到公认尚无定论。而另一方面国外的RCT证据等级虽较高些，但在实际操作过程中多为对症选穴，总体来看失去了中医学辨证论治的特色，具有一定的机械性。另一方面，癌痛的发生机制复杂，目前多认为其与痛阈、认知、情绪三者关系最为密切，故癌痛的多维度的综合调节调节或是未来的研究主题［32］。

癌症及其并发症治疗意义防大于治，《内经》言“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也”，不应当只是症状出现之后再做处理，针刺介入治疗的时机应该提前。

此外应当鼓励多开展规模较大的荟萃分析，目前针刺的临床观察实验较多，但多为求证类实验，总结不够。多中心、大样本的荟萃分析能够汇总信息，能够使治疗癌痛的工作能够惠及众人。陈爱文等人利用中医传承辅助平台系统，经过检索知网以及万方两大论文平台的文章，按癌种统计了各穴位处方的频次，得出了目前临床上治疗较好的穴位组方，并创制了新的组方［33］。为临床应用提供了新思路，不失为总结针刺治疗癌痛经验的高效方法。探索多方法、多途径治疗肿瘤的绿色疗法，并适当地应用到肿瘤防治当中，是我们今后努力的方向。