袁惠霞论治卵巢储备功能低下所致不孕症经验

王永富，陈孝萍，薛云云，通信作者：王芳菲

(1.陕西省靖边县妇幼保健院，陕西 榆林718500；2.陕西省西安市临潼区中医院，陕西 西安710600)

卵巢储备功能低下(decreased ovarian reserve，DOR)是指卵巢存储卵泡的数量和质量降低，性激素水平下降、生殖功能减退，继而出现月经失调、排卵障碍、不孕、闭经等一系列临床症状的疾病。本病在不孕症女性的发病率约为10%[1]，因首次生育年龄推后及“二孩”政策的全面放开，近年来发病率有上升的趋势[2]。袁惠霞教授学养深厚，从事中医妇科临床、科研工作30余年，对于诊治卵巢储备功能低下所致不孕症，积累了丰富的临床经验，现将其治疗DOR所致不孕症的经验总结如下。

1 病因病机

1.1 肾虚为主，多脏受累 《素问·六节藏象论篇》曰：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”肾为先天之本，元气之根，藏真阴而寓元阳，主宰女性生殖功能的发育、旺盛与衰退。肾气的盛衰决定了天癸的盈亏，而天癸是月经产生的基础，肾气盛，天癸至，冲任畅达，月经来潮。肾气衰，天癸竭，则经水乏源。“肾藏精”精血同源，肾精是产生月经的物质基础，肾精不足，精亏血少，天癸乏源，冲任血海空虚，胞宫胞脉失养，则经断难以摄精成孕。《傅青主女科》云：“经水出诸肾……肾气本虚，何能盈满而化经水外泄?”可见肾在月经来潮或闭绝中起主导作用，而月经的产生是女性摄精成孕的关键。肾为先天之本，肝肾乙癸同源，肾主藏精、肝主藏血，精血相生，肾虚易致肝阴不足，冲任乏养，经血无源，渐至经少甚至闭经；脾胃为后天之本，脾脏受累，化生乏源，气血生化不足而脾虚血少，血海不满，遂致经闭不孕。故卵巢储备功能下降所致不孕以肾虚为主，与肝、脾密切相关。

1.2 情志不遂，肝失疏泄 情志泛指人的情绪、情感活动，情志与肝的疏泄功能密切相关，肝的疏泄功能正常，气机调畅，气血和调。若情志失调，气机不畅，肝失疏泄，血失通畅，络脉阻滞，气血不达，胞宫、胞脉、胞络失去气血濡养，血海不能满溢而致闭经，则不能摄精成孕。“百病生于气也”，气为诸郁之首，肝气郁则诸脏之气郁，《傅青主女科》曰：“妇人有怀抱素恶不能生子者……是肝气郁结。”肝郁气滞，以致冲任不能相资，冲为血海，任主胞胎，互为相通，冲任不能相资，则不能摄精成孕。故卵巢储备功能低下所致不孕症多伴有肝郁气滞。

1.3 瘀阻胞络 血瘀理论始于《内经》，书中虽无血瘀之名，但有“血凝涩”“脉不通”“血著”等记载，瘀血为病理产物性致病因素，有广义和狭义之分。狭义的瘀血指恶血、败血、衃血、蓄血等“有形之瘀”；广义的瘀血既包含了狭义的瘀血，更泛指由于痰浊、湿阻、食滞、寒凝、气滞等“无形之瘀”。素性抑郁或恚怒，情志不遂，肝气郁结，疏泄失常，气为血之帅，气滞血亦滞，血滞则成瘀血，瘀血停留不去，则新血不生，血海蓄溢失常，气血失调，月经周期调节紊乱而致不孕。或素为痰湿之体，过食肥甘厚味，脾虚不运，水湿壅滞，聚液成痰，痰湿聚结胞宫，凝滞胞脉，阻滞冲任，胞脉瘀阻不畅，不能摄精成孕，而致不孕。卵巢功能低下病因复杂，病程较长，久病则虚，久病则瘀，虚可致瘀，瘀可致虚，虚则气血鼓动无力，血液运行瘀滞，难以到达胞宫；瘀则机体生新不足，虚弱乃成，血海不能按时满盈，导致月经过少、月经后期，甚至闭经、不孕。

2 治则治法及分期论治

2.1 治则治法 根据上述病因病机，袁惠霞教授认为应采用补肾疏肝为指导原则，依据肾之阴阳的偏盛进行调补，并给予柔肝理气之品，以达到滋补肝肾、疏达肝气的目的。肾为先天之本，五脏六腑之根，所藏先天之精是生殖、发育的根本。《景岳全书》载：“五脏之阴气，非此不能滋；五脏之阳气，非此不能发。”肝肾乙癸同源，滋补肾水可滋肝木，肝肾相交则气血充足，精血互化，血旺精足，气血调和，经候如常。

2.2 分期论治 月经是女性生殖过程中肾阴阳消长、气血盈亏规律性变化的体现，袁惠霞教授分期用药从而调整肾-天癸-冲任-胞宫轴的平衡，使肾气旺盛，冲任气血调畅。行经期，以通为用，加鸡血藤、丹参、赤芍等以活血通经；经后期，以补肾养血为主，加菟丝子、枸杞子、女贞子等滋补肝肾；排卵期补肾活血温阳为主加仙茅、淫羊藿、赤芍；经前期，以补肾助阳为主，加巴戟天、鹿角霜、肉苁蓉。

3 病案举隅

患者，女，35岁，已婚。2017年6月以“未避孕未孕3年”就诊。既往月经：3～5/35～42 d，经量少，色暗，有血块，经行腹痛，伴腰酸，末次月经：2017年5月8日。舌红、苔薄白，脉沉细。性激素FSH/LH为3.4，提示卵巢功能低下，B超监测无优势卵泡发育，子宫输卵管造影示双侧输卵管通畅。男方精液正常。诊断：继发性不孕(肾虚血瘀型)；卵巢功能低下。治以补肾、活血祛瘀之法。处方：菟丝子20 g，鸡血藤30 g，川续断片10 g，丹参15 g，川芎10 g，月季花10 g，紫苏梗6 g。水煎，每日1剂，早晚分服。随后复诊依据月经周期分期及临症变化进行加减治疗，连续治疗3个月。于2018年2月就诊诉经停50余日，查B超示：宫内早孕，血清绒毛腺性激素(HCG)2 593 mIU/mL，血孕酮(P)26.8 ng/mL。

按语：袁惠霞教授在诊治卵巢储备功能低下所致不孕症时以“肾为先天之本，主生殖”“经闭者必有瘀，瘀去血自和，血和瘀去经自复”理论为指导，以补肾为法，兼顾活血祛瘀。此例患者平素经行量少，色暗，有血块，经行腹痛，伴腰酸，脉沉细，属虚中夹瘀，为肾虚瘀血内阻胞宫。方中菟丝子味甘性温，《本经》曰：“为补脾肝肾之要药，三经俱实，补不足，益气力，肥健人，于滋补之中，皆有宣通百脉，温运阳和之意。”川续断味苦，性微温，《日华子本草》曰：“助气，调血脉，补五劳七伤，破癥结瘀血。”与菟丝子相配伍为君药。丹参味苦性寒，为妇科调经要药，功善祛瘀生新；川芎味辛温，为“血中之气药”，能行气活血化瘀，二者配伍，属寒热配对，共为臣药。鸡血藤活血调冲，祛瘀通络；月季花活血调经，疏肝解郁；紫苏梗味辛性温，入肺、脾、胃经，宽胸利膈。诸药合用，活血而不动血，祛瘀而不破血，性味平和，达到补肾益气，瘀去新生，调理气血助孕之功。