沈绍功望舌诊疗学术思想

李海玉，丁京生，贾海骅

(1. 中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700； 2. 中国中医科学院中医门诊部，北京 100700)

沈绍功(1939年-2017年)教授是上海沈氏女科第十九代传人，曾任中国中医科学院广安门医院急诊科主任、肿瘤病房负责人，中国中医科学院中医基础理论研究所副所长，中华中医药学会心病分会首届主任委员等职。临证50余年，提倡中医治疗序列化(气、血、痰、瘀证治)、多元化(药疗、食疗、体疗)、客观化(主症、舌象、脉象)，擅长治疗冠心病、高血压、肿瘤、糖尿病、脑血管、不孕不育以及妇科经孕产乳等疾病。笔者长期跟随其临证学习，深感他总结的一整套临证诊疗方法，不但易学习、易掌握且疗效显著。在中医诊疗方法方面，他有诸多创新之处，尤其在望舌诊疗方面有独到见解和认识，现总结学习体会供同行参考。

1 四诊的关键在于舌诊，舌诊最为客观

沈绍功认为，中医学的诊疗特点是辨证论治，辨证准确是临证有效的关键。辨证的第一步需要诊察病情，即通过望闻问切的诊察方法收集临床资料。“望闻问切”称为四诊，每种诊法所获得的诊察信息侧重不同。在辨别病名、辨析证候时强调四诊合参，且尤其强调舌诊获得的信息资料对证候判断的重要性，认为四诊的关键在于舌诊，舌诊最为客观。舌诊属于“四诊”之首的望诊法，是通过观察舌象的变化，了解机体生理功能和病理变化的一种临床诊断方法，是中医学独特的诊法之一。五脏通过经络均与舌相连，舌作为体内的一个组织器官，其黏膜的变化可直接被观察到，而且不易受到外界环境变化的影响，在诊断中较能及时地反映身体内部的变化，因此有“舌是人类脏器变化的晴阴表”之说。舌象的形成是反映体内变化的标尺，能客观地反映人体正气的盛衰、病邪的深浅、邪气的性质和病情的进退，以指导临床遣方用药。舌诊可以“一望而得”，主要依赖医者的直接观察，因此既直观又客观，而其他诊法与舌诊相比，客观性则相对不足。如问诊是通过询问病人或陪诊者，从而了解病人健康状况、自觉痛苦与不适和疾病发生发展、诊疗经过及其他相关情况的方法。因为问诊主要是由患者及其家属的主观感觉及诉述，结合医者的直观来收集临床病变的资料而确定，所以有较大的主观性和随意性，也就是难免掺杂“水分”，直接影响诊断的精确度。

2 “舍症从脉”更应“舍症从舌”

关于四诊获得信息在辨证中的比重或地位，古有“舍症从脉”“舍脉从症”之说。沈绍功创新性地提出“舍症从脉，更应舍症从舌”，强调舌诊获得信息在辨证中的重要性。

脉诊是切诊的主要部分，亦是中医学独特的诊法之一。切诊是通过触按病人的脉搏和身体有关部位，测知脉象变化及相关异常征象以了解病情的方法。切诊居四诊之末，其意乃辨证之时切诊当参合前面的望诊、闻诊、问诊之意，并非指其作用在四诊之末。相反，历代医家在辨证之时更强调脉诊获得信息的重要性。尤其在病情复杂、病势险重、主诉和体征不相符时，脉诊就显得更加重要。正如东汉思想家王符《潜夫论·述赦》所说:“凡治病者，必先知脉之虚实，气之所结，然后为之方，故疾可愈，而寿可长也。”可见脉象为气血盛衰之兆，实证应见实脉，虚证应见虚脉。但是病证常常繁杂，病性变化难测，加之合病宿疾使临证并非单纯，常有真假之分、错杂之变。沈绍功认为脉与症均是病证征象的反映，由症识病，凭脉定性。有些病证症隐脉现，或缺症仅脉，故治法无凭便有症脉之取舍，从而有“舍症从脉”“舍脉从症”之说。正如《景岳全书·脉神章》所言：“凡治病之法，有当舍症从脉者，有当舍脉从症者。”当无症可辨或者症脉分离不一致时，以脉为准进行辨证，确立证候分类，这便是“舍症从脉”。反之以症为准进行辨证确立证候分类，则称“舍脉从症”。

脉诊在辨证中毋庸置疑居重要地位，可是脉症的取舍对于医者的要求很高。分清本质与现象，医者绝不可主观臆断，务必脉症互证互勘，综合分析，透过表象由表及里、由此及彼，知常达变，去伪存真，揭示本质方能做出合乎临床实际的正确辨证，然后据证定法有效论治，否则会误治、失治，后患无穷。同时正确识别和掌握脉象(诸脉形象)确非易事。王叔和在《脉经·序》中说:“脉理精微，其体难辨。弦紧浮就，展转相类。在心易了，指下难明。谓沉为伏，则方治永乖；以缓为迟，则危殆立至。况有数侯俱见，异病同脉者乎![3]”因此，从切脉获取信息的过程和通过诊脉信息辨证的过程来看，脉诊与舌诊比较而言主观性强，直观性、客观性相对不足。在需要进行脉症的取舍时，舌诊的定性会起到至关重要的作用，因此当真假难辨、症情错杂、难以辨证时，应当“舍症从脉”，更应当“舍症从舌”。从简便实用的诊察辨证方法角度来说，也应重视舌诊。

3 舌诊须实用化

沈绍功认为舌诊学是中医辨证诊断学的一个标志，中医不望舌同样不能成医。中医学通过“有诸内必形诸外”的思维方法，认识脏腑的功能。而舌通过经络与脏腑有密切的联系，为五脏六腑之外候，故观察舌象的变化就能测出内脏的病变。多数证候都会有舌象、脉象的变化，因此在中医学诊法中，舌诊、脉诊是具有辨证定性作用且全面系统的方法，其他诊法鲜有其全面、系统的特点。

沈绍功认为舌诊主要来自医者直接观察，由于观察舌诊的时限很短，最多5 s，连续2次,因此从服务临床的角度舌诊更须实用化。因此他提出望舌诊断分为望舌苔、望舌质、望舌体三步，使舌诊更为实用有效。舌苔方面，一观其色定寒热，黄苔属热，白苔属寒，灰黑苔主热炽伤阴或阳衰欲脱；二观其厚薄定虚实，厚苔属实，为痰湿或食阻，苔薄属正常、表证或虚证，为气、血，阴、阳之虚；三观其润燥看津液，润者属正常，阴津不伤，燥者为伤阴亏滓；四观苔位，苔偏于前，病在上中焦，多见心阴不足、脾胃虚弱或痰浊内盛；苔偏于后病在中下焦，多见肝肾阴亏或湿热下注；苔之偏剥可知病情之虚实，舌苔剥落气阴两亏。舌质方面，一观其色，淡红色属正常，淡白色属气虚或阳虚，红色属阴虚或实火，绛色为热入营血，紫色为寒盛或瘀血，紫斑为瘀血；二观胖瘦，舌胖即齿痕舌或裙边舌属阳虚证，瘦舌属阴虚证；三观老嫩，老舌为热证、实证，嫩舌为寒证、虚证。舌体方面指出，舌体变化大多属危重证，如舌卷、舌颤、舌歪、舌痿均属中风，歪斜为中风先兆或后遗，颤抖为虚风内动，蜷缩为阴阳俱脱，伸长口外、无力回收为疫毒攻心或正气已绝。动风危象病人常伴神志症状或朦胧甚至昏迷，可以慢慢仔细观察舌体变化。沈绍功提出的舌诊方法，结合他提出的实用脉诊法、抓主症，使辨证更为准确、更易掌握、更加实用。

4 腻苔分五步纠正

舌苔由胃气所生，舌苔情况反映胃气情况。沈绍功临证强调“胃气为本”乃治病宗旨，提出“见腻苔先退腻”，认为这是临证取效之道。腻苔指在舌体上有一层颗粒，细腻致密，融合成片的苔状物，紧贴于舌面，中间厚边周薄，揩之不去，刮之不脱，属有根苔。舌苔腻而垢浊者，称为垢腻苔；腻苔上罩有一层白色或透明的稠厚黏液者，称为黏腻苔；腻苔湿润滑利者称为滑腻苔；腻苔干燥少津，称为燥腻苔，以上四者均具有腻苔的特点。沈绍功认为腻苔无论厚薄均主实邪，多见痰浊也有食阻。黄腻者痰热或食阻热化临床常见，白腻者痰浊或食阻寒化临床少见。痰浊和食阻是实邪致病中的重要病因，也是病理产物。由于“胃气为本”，痰浊、食阻均为影响中焦脾胃的运化吸收，加之中医汤剂治病，主要由脾胃吸收发挥药效。因此，临床见到腻苔如不及时祛除，一则病势多变影响药效发挥，腻苔的危害显而易见。

针对腻苔病证的治疗，通过长期的临证实践，沈绍功总结出五步退腻法。临床中纠正腻苔以温胆汤合保和丸化裁，主要药味有竹茹、枳壳、云苓、陈皮、莱菔子、焦三仙；黄腻热化宜加连翘、公英、桑白皮之类；白腻寒化宜选加半夏、木香、厚朴之属。在这个基础上退腻苔可有以下5个步骤，第一步同时配用透窍行气的石菖蒲、郁金，分利两便的车前草、草决明；第二步若第一步腻苔不退将“三竹”换用，即便干热盛将竹茹改为天竹黄，痰多咳促改用竹沥水；第三步若上述方法不效，再加茵陈15 g后下、泽泻10 g以增利湿祛痰之功；第四步上法再不效，加入散结的海藻15 g、昆布15 g；第五步腻苔依然不退，加软坚的生龙骨30 g、生牡蛎30 g、海蛤壳30 g，这五步退腻法一般都能达到退腻目的[4]。

综上，从4个方面概述了沈绍功望舌诊疗学术思想，其观点涵盖理法方药，道、术并行，在临床中特别实用，易学习掌握，不仅提高了辨证的准确性，亦提高了临床疗效。