麻杏石甘汤与定喘汤的方证病机及临床应用分析

李丽梅，叶 焰

(广州市中医医院,广州 510130)

麻杏石甘汤即麻黄杏仁甘草石膏汤的简称，首见于张仲景的《伤寒杂病论》。关于定喘汤的原始出处，一直以来均称其出自张时彻的《摄生众妙方》。其实早于《摄生众妙方》20年初刊吴旻撰写的《扶寿精方》中就已经有关于定喘汤的记载，该书现仅有《珍本医书集成》[1]本。对比两书的记载，其方名、组成、药物用量、用法等完全一致，因此定喘汤的原始出处应该变更为吴旻的《扶寿精方》。后世对于麻杏石甘汤、定喘汤的描述及应用也有各自不同的看法和观点。在此结合中医各家的主要观点，从病机、方证、方药、临床应用等4个方面对麻杏石甘汤、定喘汤进行比较分析，进一步明确二者的临床应用范围。

1 病机比较分析

1.1 麻杏石甘汤的病机

《伤寒论》中提及麻杏石甘汤的原文有两条。第63条：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可予麻黄杏仁甘草石膏汤。”第162条：“下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”两条原文基本相同，后世医家多合并阐述，如尤在泾《伤寒贯珠集·卷二·太阳救逆法第四》曰：此两条“虽汗下不同，其为邪入肺中则一，故其治亦同”。由以上条文辨证中可知，麻杏石甘汤的病机为太阳病误汗、误下后，表邪入里化热，邪热内陷，壅遏于肺，肺失宣降所致。外感风寒，风寒之邪失于及时疏散而逐渐入里化热，邪热壅于肺中，因此麻杏石甘汤的基本病机为“外邪入里，邪热壅肺。”

1.2 定喘汤的病机

《扶寿精方》原文记载：“定喘汤专治齁喘，取效甚速。”而明·吴昆在其所著之《医方考》中提到定喘汤时曰：“寒束于表，阳气不得泄越。”清·汪昂《医方集解》认为，“定喘汤，治肺虚感寒……而作哮喘。”受方中用药麻黄及吴昆的影响，后世大多方书包括目前所用的全国高等中医药院校规划教材《方剂学》亦是如此，均认为定喘汤的病机为素体多痰又感风寒，肺气壅闭不得宣降、郁而化热所致。然而通过对定喘汤的原书记载、药物配伍、服用方法等方面的分析研究，认为定喘汤的基本病机仅为“痰热郁肺”而无“风寒外束”[2]。

2 主要方证比较分析

从上述病机分析可知，麻杏石甘汤与定喘汤均可用于治疗邪热壅肺之肺热证。虽同为治疗邪热壅肺证的方剂，不同的是麻杏石甘汤证为“外寒内热”之肺热证，其证治的邪气为外感风寒之邪及内郁之热邪；而定喘汤证为“内热”之肺热证，其证治的邪气主要为痰邪及热邪。麻杏石甘汤主治外感风寒、邪热壅肺证，症见身热不解，咳逆气急甚则鼻扇、口渴，有汗或无汗，舌苔薄白或黄、脉浮而数。定喘汤主治痰热内蕴证，症见咳喘气急，痰多质稠色黄，舌苔黄腻，脉滑数。

麻杏石甘汤与定喘汤均为治疗咳喘的代表方剂，因两方的病机不尽相同，故所治之咳喘的具体表现亦有细微的不同。肺叶娇嫩，肺有“娇脏”之称，不耐寒热燥湿诸邪之侵；肺又上通鼻窍，外合皮毛，与自然界息息相通，易受外邪侵袭。麻杏石甘汤证的咳喘是由外感风寒、表邪不解或治疗不当致外邪内陷，逐渐从皮毛内传入肺化热，里热渐渐加重，热壅肺内、肺气失于宣发肃降、肺气上逆所致。因外有风寒，内有郁热，邪热束缚于肺，故其咳喘声较低沉，病程短时尚无痰液形成，可无痰鸣音。《类聚方广义》中记载：“麻黄杏仁甘草石膏汤治喘咳不止……大息呻吟，声如拽锯。”从“大息呻吟”亦可看出，其声音低沉的表现。定喘汤证“专治齁喘”，是后世用于治疗热哮的代表方。元·朱丹溪首以“哮喘”为病名，并阐明其病机“专注于痰”。定喘汤证的咳喘是由素体多痰导致肺气壅闭、痰郁而化热、痰热闭塞，肺气更加不得宣发肃降、肺气上逆所致。因素体有痰内伏且无表邪外束，故其咳喘声音较响亮，常可听见喉中有痰鸣音。明·龚廷贤《万病回春》记载：“定喘汤，治哮吼喘急。”清·俞根初《重订通俗伤寒论》更是详细阐述了定喘汤所治之症：“咳逆气粗，咯痰稠黏，甚则目突如脱，喉间辘辘有声。”从“吼”“气粗”“辘辘有声”等字眼均可看出其声音响亮、喉中痰鸣的表现。除治疗咳喘，麻杏石甘汤证还可治疗症见身热烦渴等邪热充斥内外的症状。

3 方药比较分析

麻杏石甘汤的组成为麻黄、杏仁、石膏、甘草，定喘汤的组成为白果、麻黄、苏子、甘草、款冬花、杏仁、桑白皮、黄芩、制半夏，两方中均含有麻黄、杏仁、甘草3味药物。麻黄治喘，古人赞誉很高，称之为“平喘之圣药”，两方中的麻黄均有宣肺平喘之功效。此外，麻杏石甘汤中的麻黄尚有发汗解表的功效。麻黄主入肺经，味辛而轻清上浮，外开皮毛腠理，以解表寒之郁闭；内能宣畅肺气，以复肺宣发之性。古代医家药用麻黄时常常配伍生姜或服用时以“温服”“温覆”的方法来增强其散寒发汗之功。但定喘汤原方中的用法强调“不用姜”，且言明“不拘时候，徐徐服”，方中配伍白果之收敛，桑白皮之泻肺，苏子、杏仁、制半夏之降气，则麻黄发汗解表之力受到抑制，而宣肺平喘之功上升为第一位。因此，通过对定喘汤配伍禁忌及配伍用药的探析，认为方中用麻黄之意不在于发汗解表，而主要在于宣肺平喘[3]。而麻杏石甘汤原方条文中的用法表明需“温服”，由此可见方中麻黄兼有宣肺平喘和发汗解表的功效。《神农本草经》谓杏仁“主咳逆上气”。杏仁亦主入肺经，味苦降泄，肃降兼宣发肺气而能止咳平喘，为治咳喘之要药，随证配伍可用于治疗多种咳喘病证。《名医别录》谓甘草“温中下气，烦满短气，伤脏咳嗽”“解百药毒”。甘草可以调和诸药的性味，随证配伍亦可用于治疗多种咳喘。总而言之，两方中的麻黄、杏仁、甘草均为治疗咳喘之品，此外甘草尚可调和药性，麻杏石甘汤中的麻黄尚可发汗解表。

麻杏石甘汤中还含有石膏，《本草集要》曰：“石膏主中风寒热。”石膏性大寒，入肺经，可清热泻火，善清肺经实热。麻杏石甘汤中麻黄与石膏相配，为治疗肺热之经典“对药”。

定喘汤中还含有白果、苏子、款冬花、桑白皮、黄芩、制半夏。白果性涩而收归肺经，能敛肺定喘且兼有一定的化痰功效，喘咳日久痰多者多用。《本草纲目》谓：“其气薄味厚，性涩而收，色白属金，故能入肺经，益肺气、定喘嗽。”《药品化义》中记载：“苏子主降，味辛气香主散，降而且散，故专利郁痰。”苏子性主降，长于降肺气、化痰涎，气降痰消则咳喘自平。款冬花辛温而润，有润肺下气、止咳化痰的功效，为古代治疗咳嗽的首选药物。桑白皮甘寒滑润，清肺热泻肺气而不伤肺阴，善治肺热咳喘。黄芩苦寒，主入肺经，善清泻肺火及上焦实热，用于治疗肺热壅遏所致咳嗽痰稠，《本草正义》谓其“枯者清上焦之火，消痰利气，定喘咳”。生半夏味辛性温而燥，为燥湿化痰、温化寒痰之要药，制半夏温性则较弱，常与黄芩配伍使用治疗肺热咳嗽痰多者。

4 临床应用比较分析

麻杏石甘汤具有发汗解表、清肺平喘之功，临床常用于治疗外感风寒、邪热壅肺证，症见身热不解，咳逆气急，甚则鼻扇，口渴，有汗或无汗，舌苔薄白或黄，脉浮而数，其病机为太阳病误汗、误下后，表邪入里化热，邪热内陷，壅遏于肺，肺失宣降；定喘汤有宣降肺气、清热化痰之功，临床常用于治疗痰热内蕴证，症见咳喘气急，痰多质稠色黄，舌苔黄腻，脉滑数，其病机为素体多痰，郁而化热，肺气壅闭不得宣降。

由上可知，麻杏石甘汤证和定喘汤证均有肺气宣发肃降的失调，故现代临床麻杏石甘汤和定喘汤多用于治疗邪热壅肺之呼吸系统疾病。如麻杏石甘汤治疗流行性感冒[4]、咳嗽变异型哮喘[5]、肺炎[6]等，定喘汤治疗支气管哮喘[7]、慢性阻塞性肺疾病[8]、肺源性心脏病[9]等。此外，麻杏石甘汤可用于治疗过敏性皮炎、寻常型银屑病等皮肤病[10]和肾病综合征[11]等。因此笔者认为，临床上麻杏石甘汤的应用范围相对于定喘汤更广。

5 结语

总之，麻杏石甘汤和定喘汤均可用于治疗肺气宣降异常类疾病，如肺炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病等。虽然两方的主证相同，均为邪热壅肺证，但实则二者的邪气是有区别的。麻杏石甘汤之“邪”为外邪，是风寒之邪，而定喘汤之“邪”为内邪，是痰邪。且二者的病机也不相同，两方的病机因素均有邪热闭塞于肺，但不同点在于麻杏石甘汤的病机因素还有感受外邪，而定喘汤则无。故在临床应用时，我们需要根据疾病的具体病机，辨证使用二方，不可一概而论。