《康平本伤寒论》的临床价值探讨❋

王 德，符琼方，林尤泉，陈向穗

(海口市人民医院，海南 海口 570208)

《伤寒论》是中医学四大经典著作之一，流传版本较多，目前流行最广及研究最多的是《宋本伤寒论》[1]。而《康平本伤寒论》[2]传自日本的唐本，一直未受到我国中医学界的重视。曾有学者对《康平本伤寒论》与《宋本伤寒论》进行可信度比较，认为《康平本伤寒论》文字古朴，注解与正文排比分明，保留了王叔和编次之旧，可信度大，可从中窥探张仲景《伤寒论》之本来面目，为研究仲景学说提供真实可信的版本[3]。康平本的发掘，动摇了宋本的善本地位[4]。《宋本伤寒论》共有398条条文，每条条文都是并列的。《康平本伤寒论》分为396段，段与段之间不是并列的，而是分为顶格书写、低一格书写、低两格书写。顶格书写和低一格书写的条文中有明注和旁注，明注又分为夹注和后注，明注与条文之间有空框间隔以区别，主次分明更易于理解，又有缺字处以空框示之，未加入其他医家的增补，较符合历史实际，不易引起误会。笔者对比《康平本伤寒论》(下述简称康平本)与《宋本伤寒论》(下述简称宋本)的内容，结合临床实践及体会，认为《康平本伤寒论》存在不少优势及临床价值，具体分析如下。

1 病因病机方面

康平本第92段“与正气相摶”(抟)，相应宋本第97条“与正气相搏”，康平本“藏府相违，其病必下，邪高病下”，相应宋本“藏府相连，其痛必下，邪高痛下”，宋本此条还有“服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之”，在康平本属于下段条文。康平本“与正气相摶”(抟)及宋本的“与正气相搏”的下面内容均是“结于胁下”，只有相摶才可以有“结”，相搏即是相击，属于动荡状态。康平本的“藏府相违”，违就是不和谐，也只有不和谐才会产生“邪高病下，故使呕也”，可见康平本的“与正气相摶”(抟)及“藏府相违”比宋本的“与正气相搏”及“藏府相连”意旨更佳，更方便于指导临床。其“相摶”与“相搏”在相应的宋本第246、247条均有体现。

康平本第116段内容：“火邪，脉浮，热甚，而反灸之，因火而动，必咽燥吐血。”对应宋本第115条，却没有“火邪”两字，有“火邪”说明病的来路，指向性更明确，而且不论是在康平本或者宋本，在此条文的前面已经对“火邪”的含义做了说明，可见标明火邪条文的内容更加明了，也有助于临床上的认定。

康平本第318段：“少阴病，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”对应宋本第318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”“四逆”在康平本是旁注内容，说明“四逆”证在此条文的等级还不如条文中的或有症状，如“或咳”“或悸”等。从四逆散的临床应用，“四逆”不是必备的症状，此处的少阴病四逆散证是因虚而郁、因郁致实、虚实交互、病机多端，从后世医家使用四逆散早已突破“四逆”之证，亦可佐证康平本的条文书写方式更佳。

2 病位方面

康平本第107段“但小腹急结者”，相应宋本106条“但少腹急结者”，对“小腹”与“少腹”的区别，在中医诊断学中描述为：“脐下至耻骨上缘为小腹，小腹两侧称少腹。[5]”康平本与宋本在此条文均是描写“热结膀胱”的病变，而膀胱的体表位置应在小腹为主，可见康平本的描述比宋本更为准确。

康平本第128段“小腹”，相应宋本125条为“少腹”；康平本第129段“小腹”，相应宋本126条为“少腹”。康平本此两段内容相对应宋本第125及126条，均是描述太阳蓄血证。太阳蓄血证蓄在太阳之府即膀胱，膀胱的部位在小腹为主，故康平本描述“小腹”比“少腹”更确切。

3 病证方面

康平本的第24段条文是宋本第21、22条之合：“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。若微恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。”是阐述太阳病因治法的不恰当而出现的变证，但仍有太阳病表证的存在，故使用桂枝汤的加减法，因为表证的存在，所以康平本的“若微恶寒者”比宋本的“若微寒者”表述得更确切，有助于临床对表证的认定，可见本条文阐述“太阳病下后”，表证不除，又出现里虚上逆与表卫不足的两种情况。

康平本的第95段“得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便黄者，与柴胡汤后，必下重。”其中“小便黄者”在相应的宋本第98条是“小便难者”。“小便黄”提示有两种可能，一是体内有湿，一是体内有热，“小便难”有可能是气化不利，也可能是津液内竭，从条文中“与柴胡汤后，必下重”说明是体内有湿，可见康平本的描述比宋本更佳。

康平本第137段内容：“……若不大结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄也，宜大陷胸丸。”对应宋本第134条：“……若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。”从康平本使用大陷胸丸的角度看，应是以“若不大结胸”的描述为宜。

康平本第144段“反少渴者”，相应宋本第141条“反不渴者”。本段内容以药揣证，应以康平本“反少渴者”为宜，因为文蛤散是清热之方，应有口渴之证，且与五苓散并举，与小陷胸汤及三物白散对举，可得到佐证。

康平本第162段内容：“喘家，下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”与之相应的宋本第162条，并没有“喘家”两字，可见有“喘家”指向性更明确，病的来路明了。

康平本第238段：“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血，尿虽难，大便反易，而其色必黑者，宜抵当汤下之。”对应宋本第237条：“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽鞕，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。”描述的是阳明蓄血证，因为蓄血在阳明之府，而导致“大便反易”，又因血液离经造成“亡血”而津少，进而影响太阳之府的气化，故可导致小便难的现象，但临床上也存在宋本所说的“屎虽鞕，大便反易”的情况，两者之间的区别在于出血量多与少，出血量少正如宋本所说，出血量多却是康平本所说的内容，康平本与宋本在此条文中各有千秋。

4 治法方面

康平本第28段条文：“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，不可大发汗，宜桂枝二越婢一汤。”与之相应的是宋本第27条：“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。”此“无阳也”在康平本为旁注，此方的组成是桂枝汤两份，越婢汤一份。桂枝汤本是发汗方中的轻剂，再加上越婢汤中的麻黄，其发汗力应该比桂枝汤略强，所以宋本此处说不可发汗不太准确，应当是康平本上“不可大发汗”更为确切。

康平本第111段：“太阳病二日，反躁，反熨背，而大汗出，大热入胃，胃中水竭，躁烦，必发谵语。”相应宋本第110条，其中“反熨背”在宋本上为“凡熨其背”，条文中已明言“太阳病二日，反躁”，原则上是不能用熨背之法但却使用，故说“反熨背”，可见康平本的描述更符合病情实际。

5 方药方面

康平本第211段内容：“阳明病，潮热，大便微鞕者，可与小承气汤。”对应宋本第209条：“阳明病，潮热，大便微鞕者，可与大承气汤。”从阳明病篇对大小承气汤的应用综合来看，此处应以小承气汤为宜，理由如下：其一，大承气汤的使用是“燥实”之证，常见的症状是“谵语，潮热，手足濈然汗出，大便鞕或无大便”，此处仅是“潮热，大便微鞕者”；其二，宋本在此条文下半段大篇幅地说明小承气汤的使用，此处为小承气汤意境更加连贯。

康平本的大黄黄连泻心汤比宋本的大黄黄连泻心汤多黄芩一两，康平本的桂枝加葛根汤比宋本的桂枝加葛根汤少麻黄三两，这一多一少从后世医案中均有体现。

6 转归方面

康平本的第22段是宋本第18条及19条之合，具体条文内容如下：“喘家作，桂枝汤，加厚朴杏子佳。凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。”说明喘病患者出现外感之病的时候，服用桂枝汤加厚朴杏仁有两个转归，一个是病愈，另一个是“吐脓血”，说明“喘家作”有2种证型的存在，吐脓血并不是服桂枝汤单方面因素所致。如像宋本的条文所录“凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也”，说明吐脓血是桂枝汤所致，持有此观点者国内医家有金日红[6]。以转归揣证，“喘家作”有寒热之分，其缘于喘病有耗气与损津之异。耗气者卫虚外寒，损津者阴虚内热，两者对于使用桂枝汤加厚朴杏子自有不同的转归。

康平本第58段内容：“凡病，若发汗，若吐，若下，若亡津液，如此者，阴阳自和则必自愈。”相应宋本第58条，在“亡津液”前多出“亡血”，这两字应是流传抄写过程中混入所致。因为血液的大量丢失，在东汉时期临床很难判断由哪个疗法所导致，其当不属于疗法的范畴，而“若发汗，若吐，若下，若亡血、亡津液”属于疗法范畴，“汗”法易耗津伤阴，“吐下”常耗气伤阳，其导致的损伤及亡津液可由“阴阳自和则必自愈”，可见“亡血”与“若发汗，若吐，若下，若亡津液”很难在同一平台上出现。

综上所述，《康平本伤寒论》的内容描写，对于临床应用存在不少优势，彰显了其临床价值，且对《宋本伤寒论》上的某些疑惑也能得到澄清，就此而言，康平本当是不可多得的校勘本。