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《康平本伤寒论》的临床价值探讨❋

2018-01-23符琼方林尤泉陈向穗

中国中医基础医学杂志 2018年12期
关键词:康平桂枝汤小腹

王 德,符琼方,林尤泉,陈向穗

(海口市人民医院,海南 海口 570208)

《伤寒论》是中医学四大经典著作之一,流传版本较多,目前流行最广及研究最多的是《宋本伤寒论》[1]。而《康平本伤寒论》[2]传自日本的唐本,一直未受到我国中医学界的重视。曾有学者对《康平本伤寒论》与《宋本伤寒论》进行可信度比较,认为《康平本伤寒论》文字古朴,注解与正文排比分明,保留了王叔和编次之旧,可信度大,可从中窥探张仲景《伤寒论》之本来面目,为研究仲景学说提供真实可信的版本[3]。康平本的发掘,动摇了宋本的善本地位[4]。《宋本伤寒论》共有398条条文,每条条文都是并列的。《康平本伤寒论》分为396段,段与段之间不是并列的,而是分为顶格书写、低一格书写、低两格书写。顶格书写和低一格书写的条文中有明注和旁注,明注又分为夹注和后注,明注与条文之间有空框间隔以区别,主次分明更易于理解,又有缺字处以空框示之,未加入其他医家的增补,较符合历史实际,不易引起误会。笔者对比《康平本伤寒论》(下述简称康平本)与《宋本伤寒论》(下述简称宋本)的内容,结合临床实践及体会,认为《康平本伤寒论》存在不少优势及临床价值,具体分析如下。

1 病因病机方面

康平本第92段“与正气相摶”(抟),相应宋本第97条“与正气相搏”,康平本“藏府相违,其病必下,邪高病下”,相应宋本“藏府相连,其痛必下,邪高痛下”,宋本此条还有“服柴胡汤已,渴者,属阳明,以法治之”,在康平本属于下段条文。康平本“与正气相摶”(抟)及宋本的“与正气相搏”的下面内容均是“结于胁下”,只有相摶才可以有“结”,相搏即是相击,属于动荡状态。康平本的“藏府相违”,违就是不和谐,也只有不和谐才会产生“邪高病下,故使呕也”,可见康平本的“与正气相摶”(抟)及“藏府相违”比宋本的“与正气相搏”及“藏府相连”意旨更佳,更方便于指导临床。其“相摶”与“相搏”在相应的宋本第246、247条均有体现。

康平本第116段内容:“火邪,脉浮,热甚,而反灸之,因火而动,必咽燥吐血。”对应宋本第115条,却没有“火邪”两字,有“火邪”说明病的来路,指向性更明确,而且不论是在康平本或者宋本,在此条文的前面已经对“火邪”的含义做了说明,可见标明火邪条文的内容更加明了,也有助于临床上的认定。

康平本第318段:“少阴病,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。”对应宋本第318条:“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。”“四逆”在康平本是旁注内容,说明“四逆”证在此条文的等级还不如条文中的或有症状,如“或咳”“或悸”等。从四逆散的临床应用,“四逆”不是必备的症状,此处的少阴病四逆散证是因虚而郁、因郁致实、虚实交互、病机多端,从后世医家使用四逆散早已突破“四逆”之证,亦可佐证康平本的条文书写方式更佳。

2 病位方面

康平本第107段“但小腹急结者”,相应宋本106条“但少腹急结者”,对“小腹”与“少腹”的区别,在中医诊断学中描述为:“脐下至耻骨上缘为小腹,小腹两侧称少腹。[5]”康平本与宋本在此条文均是描写“热结膀胱”的病变,而膀胱的体表位置应在小腹为主,可见康平本的描述比宋本更为准确。

康平本第128段“小腹”,相应宋本125条为“少腹”;康平本第129段“小腹”,相应宋本126条为“少腹”。康平本此两段内容相对应宋本第125及126条,均是描述太阳蓄血证。太阳蓄血证蓄在太阳之府即膀胱,膀胱的部位在小腹为主,故康平本描述“小腹”比“少腹”更确切。

3 病证方面

康平本的第24段条文是宋本第21、22条之合:“太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。若微恶寒者,桂枝去芍药加附子汤主之。”是阐述太阳病因治法的不恰当而出现的变证,但仍有太阳病表证的存在,故使用桂枝汤的加减法,因为表证的存在,所以康平本的“若微恶寒者”比宋本的“若微寒者”表述得更确切,有助于临床对表证的认定,可见本条文阐述“太阳病下后”,表证不除,又出现里虚上逆与表卫不足的两种情况。

康平本的第95段“得病六七日,脉迟浮弱,恶风寒,手足温,医二三下之,不能食,而胁下满痛,面目及身黄,颈项强,小便黄者,与柴胡汤后,必下重。”其中“小便黄者”在相应的宋本第98条是“小便难者”。“小便黄”提示有两种可能,一是体内有湿,一是体内有热,“小便难”有可能是气化不利,也可能是津液内竭,从条文中“与柴胡汤后,必下重”说明是体内有湿,可见康平本的描述比宋本更佳。

康平本第137段内容:“……若不大结胸,但头汗出,余处无汗,剂颈而还,小便不利,身必发黄也,宜大陷胸丸。”对应宋本第134条:“……若不结胸,但头汗出,余处无汗,剂颈而还,小便不利,身必发黄。”从康平本使用大陷胸丸的角度看,应是以“若不大结胸”的描述为宜。

康平本第144段“反少渴者”,相应宋本第141条“反不渴者”。本段内容以药揣证,应以康平本“反少渴者”为宜,因为文蛤散是清热之方,应有口渴之证,且与五苓散并举,与小陷胸汤及三物白散对举,可得到佐证。

康平本第162段内容:“喘家,下后,不可更行桂枝汤,若汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”与之相应的宋本第162条,并没有“喘家”两字,可见有“喘家”指向性更明确,病的来路明了。

康平本第238段:“阳明证,其人喜忘者,必有蓄血,尿虽难,大便反易,而其色必黑者,宜抵当汤下之。”对应宋本第237条:“阳明证,其人喜忘者,必有蓄血。所以然者,本有久瘀血,故令喜忘,屎虽鞕,大便反易,其色必黑者,宜抵当汤下之。”描述的是阳明蓄血证,因为蓄血在阳明之府,而导致“大便反易”,又因血液离经造成“亡血”而津少,进而影响太阳之府的气化,故可导致小便难的现象,但临床上也存在宋本所说的“屎虽鞕,大便反易”的情况,两者之间的区别在于出血量多与少,出血量少正如宋本所说,出血量多却是康平本所说的内容,康平本与宋本在此条文中各有千秋。

4 治法方面

康平本第28段条文:“太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,不可大发汗,宜桂枝二越婢一汤。”与之相应的是宋本第27条:“太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可发汗,宜桂枝二越婢一汤。”此“无阳也”在康平本为旁注,此方的组成是桂枝汤两份,越婢汤一份。桂枝汤本是发汗方中的轻剂,再加上越婢汤中的麻黄,其发汗力应该比桂枝汤略强,所以宋本此处说不可发汗不太准确,应当是康平本上“不可大发汗”更为确切。

康平本第111段:“太阳病二日,反躁,反熨背,而大汗出,大热入胃,胃中水竭,躁烦,必发谵语。”相应宋本第110条,其中“反熨背”在宋本上为“凡熨其背”,条文中已明言“太阳病二日,反躁”,原则上是不能用熨背之法但却使用,故说“反熨背”,可见康平本的描述更符合病情实际。

5 方药方面

康平本第211段内容:“阳明病,潮热,大便微鞕者,可与小承气汤。”对应宋本第209条:“阳明病,潮热,大便微鞕者,可与大承气汤。”从阳明病篇对大小承气汤的应用综合来看,此处应以小承气汤为宜,理由如下:其一,大承气汤的使用是“燥实”之证,常见的症状是“谵语,潮热,手足濈然汗出,大便鞕或无大便”,此处仅是“潮热,大便微鞕者”;其二,宋本在此条文下半段大篇幅地说明小承气汤的使用,此处为小承气汤意境更加连贯。

康平本的大黄黄连泻心汤比宋本的大黄黄连泻心汤多黄芩一两,康平本的桂枝加葛根汤比宋本的桂枝加葛根汤少麻黄三两,这一多一少从后世医案中均有体现。

6 转归方面

康平本的第22段是宋本第18条及19条之合,具体条文内容如下:“喘家作,桂枝汤,加厚朴杏子佳。凡服桂枝汤吐者,其后必吐脓血也。”说明喘病患者出现外感之病的时候,服用桂枝汤加厚朴杏仁有两个转归,一个是病愈,另一个是“吐脓血”,说明“喘家作”有2种证型的存在,吐脓血并不是服桂枝汤单方面因素所致。如像宋本的条文所录“凡服桂枝汤吐者,其后必吐脓血也”,说明吐脓血是桂枝汤所致,持有此观点者国内医家有金日红[6]。以转归揣证,“喘家作”有寒热之分,其缘于喘病有耗气与损津之异。耗气者卫虚外寒,损津者阴虚内热,两者对于使用桂枝汤加厚朴杏子自有不同的转归。

康平本第58段内容:“凡病,若发汗,若吐,若下,若亡津液,如此者,阴阳自和则必自愈。”相应宋本第58条,在“亡津液”前多出“亡血”,这两字应是流传抄写过程中混入所致。因为血液的大量丢失,在东汉时期临床很难判断由哪个疗法所导致,其当不属于疗法的范畴,而“若发汗,若吐,若下,若亡血、亡津液”属于疗法范畴,“汗”法易耗津伤阴,“吐下”常耗气伤阳,其导致的损伤及亡津液可由“阴阳自和则必自愈”,可见“亡血”与“若发汗,若吐,若下,若亡津液”很难在同一平台上出现。

综上所述,《康平本伤寒论》的内容描写,对于临床应用存在不少优势,彰显了其临床价值,且对《宋本伤寒论》上的某些疑惑也能得到澄清,就此而言,康平本当是不可多得的校勘本。

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