《伤寒论》中心悸诊治理论及用药规律探讨

王 凤，马燕云，章怡祎，施 榕，李 红△

(1. 上海中医药大学公共健康学院,上海 201203； 2. 上海中医药大学附属龙华医院,上海 200032)

《伤寒论》是中国现存第一部理法方药紧密结合、成就与影响极大的医学著作。全书398条，记叙有关心悸病证有19条，共有113首汤方，与心悸相关的有14首，其条文散见于太阳、少阳、厥阴等篇，兹探讨如下。

1 太阳误下致悸，温振心肾，益气以暖心

第49条:“脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚。”本条指出，太阳表证兼肾阳虚，本当发汗却下之，而少阴病其气本弱不可妄攻，若吐、下、发汗等不得法，不仅表证未除而且徒伤心肾里阳，出现身重、心悸、脉微等里虚症状。治当通阳化饮，可用茯苓甘草汤、真武汤等。第302条的麻黄附子甘草汤治疗太少两感证，可根据病情轻重及兼证之不同，灵活加减化裁。

2 心阳不振致悸，振奋心阳，补气以温心

第64条：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”汗乃心之液，由阳气蒸化津液而成。过汗则使心阳随汗而泄，必然导致内伤心阳，心脏失去阳气的温煦庇护则空虚无所主，故而悸动不安。心虚喜按，所以临证可见病人两手交叉覆盖心胸部，同时喜按喜揉，喜按为虚，这正是心悸虚证的典型表现。故用桂枝入心经以温通心阳，佐以甘草补虚益气，辛甘合用而达生阳气、复心阳、愈悸动之用。

3 水停下焦致悸，行水平冲，化气以定心

第65条: “发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”是因汗后伤及心阴，累及心阳虚损，不能镇伏下焦水寒之气，使其有乘虚上冲之势，以脐下悸为主证，治宜温通心阳、化气行水，方中重用茯苓为君，配以桂枝，佐以大枣、甘草，药虽4味深意无穷。此外第386条理中丸方后云：“悸者，加茯苓二两。”与本条用意相似，加用茯苓健脾利水，诚如柯琴《伤寒来苏集》谓：“君茯苓之淡渗，以伐肾邪，佐桂枝之甘温，以保心气；甘草、大枣培土以制水，亢则害，承乃制矣。”

4 心肾阳虚致悸，温阳利水，摄气以强心

第82条：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身动，头眩，振振欲擗地者，真武汤主之。”讲述了心肾阳虚不能制水、水寒之气上乘凌心而致心动悸，治宜温肾健脾、化气利水以强心。柯韵伯说：“发热而心下悸，坎阳外亡而肾水凌心耳。”治法宜温阳利水止悸，方用真武汤温肾健脾散寒，利水消肿止悸。以真武命名意寓本方为治水专方，方中附子大辛大热壮肾阳，使水有所主；白术苦温燥湿健脾，使水有所制；生姜辛温宣散，佐附子以助阳，是于主水中有散水之意；茯苓淡渗，佐白术健脾，渗利水湿，是于制水中有利水之用；妙在芍药，一是敛阴活血，二是苦降之芍药可以制约辛热补阳之附子的刚燥，诸药相配温肾助阳、化气行水，使肾阳复、凌心之水湿去则心悸可除，为治阳虚水泛重证的第一方。

5 邪犯少阳致悸，和解枢机，调气以畅心

第96条：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满……或心下悸……小柴胡汤主之。”少阳介于表里之间，居枢机之地，少阳主胆及三焦，胆失疏泄可阻滞三焦，故令水道不畅，则水饮内停诸证丛生。病机是邪入少阳，枢机不利，治宜和解少阳、调气以畅心，方用小柴胡汤。其中柴胡为少阳专药，能疏泄气机之郁滞；黄芩苦寒，清泄少阳半表半里之热；半夏、生姜和胃降逆止呕；人参、大枣益气健脾；炙甘草助参、枣扶正，且可调和诸药[1]；柴胡其方后注中又见：“若心下悸，小便不利者，去黄芩加茯苓四两。”因《内经》云淡味渗泄为阳，茯苓味甘淡，得淡则利，故去苦寒之黄芩加淡渗利湿之茯苓以定悸，诸药合用共奏疏利三焦、通达上下、宣通内外、和畅气机、津液得下之功。

此方为和法治悸之先例，张仲景先师用和法治悸，不独以小柴胡汤。如第107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”病因病机为邪犯少阳，水饮内结，弥漫三焦。故临床上若见少阳不利兼惊恐的心悸，可用柴胡加龙骨牡蛎汤和解少阳，重镇安神定悸。

6 心脾两虚致悸，补脾建中，益气以养心

第102条：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”是因中焦脾土虚寒，化缘不足，心脾气血双亏，复被邪扰，致心失所养，宜建中气、和营卫，安内攘外之法，即遵循“虚人伤寒建其中”的原则，故以小建中汤即桂枝汤倍用芍药加饴糖，桂枝汤调脾胃、合营卫；桂枝生姜辛甘化阳，芍药大枣酸甘化阴，重用饴糖温中补虚，合芍药又有酸甘化阴之功。本方六药合用，温中补虚缓急之中，蕴有柔肝理脾、益阴和阳之意，用之可使中气强健，阴阳气血生化有源，故以“建中”名之。根据五行理论，心火生脾土，从脾治心，母子同治，以愈为期。邓铁涛[2]也强调心脾二脏阴阳相关，气血既济，补益心气重在健脾。

7 心阴阳两虚致悸，阴阳平调，滋气以舒心。

第177条载:“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”因伤寒外感后出现心脏阴阳气血亏虚，心阴不足、心力不续则血脉不充、心失濡养、神明无主，而出现心动悸之证，心阳不振则血脉鼓动无力则见脉结代，治宜益气滋阴、通阳复脉、养血定悸，方用炙甘草汤。其中生地用量独重用1斤，炙甘草4两，说明养津生液的重要性。方中炙甘草补中益气，为复脉之本；人参、大枣补气滋液，配生地、麦冬、阿胶、麻仁养心血、滋心阴，以充养血脉；桂枝、生姜振奋心阳，温通血脉。诸药合之滋阴和阳中而重在化生阴液，具有运行气血、调和阴阳、复脉之功。本方需要注意的是阴药用量远远大于阳药药量，体现了阴药的濡润需借助阳药的激促而达治疗效果，由此可以细品张仲景方药不传之秘在于用量的深层意义。

炙甘草汤滋阴通阳，体现益阴扶阳、平调阴阳的思想，是张仲景秉承《内经》“察其阴阳所在而调之，以平为期”精神的组方体现，其立法处方皆以“阴阳自和者，必自愈”为指导，强调的是机体的平衡。联合诸药，使阳生阴长、阴阳并补，共奏通阳复脉、滋阴养血之功[3]。究其实质体现的是相互制约、相互协同的对立统一，既注意对立双方的均衡性，又适当根据病机所在而有所偏重，纠偏补衰，达到对立统一、平调阴阳的目的。

8 阴虚火旺致悸，滋阴降火，散气以安心

第303条：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”其中“心中烦”即是心悸不安，此是因为少阴肾水不足，少阴心火有余，水不升火不降，心肾不交之心烦心悸，故用阿胶、芍药、黄连、黄芩等。正如徐灵胎[4]云：“芩、连以直折心火，佐芍药以收敛神明，非得气血之属交合心肾，苦寒之味，安能使水火升降，阴火终不归，则少阴之热不除，鸡子黄入通于心，滋离宫之火；黑驴皮入通于肾，益坎宫之精，与阿井水相融成胶，配合作煎。是降火归原之剂，为心虚火不降之方。”

9 肝气郁结致悸，疏肝解郁，理气以宽心

第318条载: “少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利……四逆散主之……悸者加桂枝五分。”少阴司水火，内寓真阴真阳，水火既济，阴阳交通，有赖于少阴之枢机作用。本证因少阴枢机不利、肝气不舒、少阴阳气被郁不达于四肢，气血郁遏而致，治以疏肝解郁、行气以宽心，方用四逆散使阴阳之气相互顺接, “加桂五分”。方中柴胡主升，枳实主降，升降相和，解郁开结，疏达阳气；芍药甘草酸甘化阴，合柴胡之疏肝、枳实之利脾胃，加桂枝以通心阳，合而用之调理肝脾，疏畅气机，理气散郁，使肝气条达，阴阳之气互相顺接，阳气通畅，邪去郁解，气血调畅，则肢厥心悸诸证自愈。

10 胃气逆心致悸，和胃平逆，降气以利心

《伤寒论》比《内经》更重视胃经、胃气，并将“胃气”思想贯穿全书。第370条:“伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤。”第127条:“太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也”，说出了胃阳不足、胃中水气上逆犯心而致心悸。其病机重点是饮停于胃，上逆凌心，心神被扰，治宜和胃平逆、温阳安神，方用茯苓甘草汤主之。方中茯苓淡渗利水，桂枝通阳化气，生姜温中散饮，甘草和中益气，四药相合共奏补土制水、饮去脾和之

效。此外，第265条“少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃，胃和则愈；胃不和，烦而悸。”是误汗则津液外泄，邪传阳明胃经，心失所养而悸动不安。

综上所述，心悸病因多端，表现在太阳误下、水停下焦、邪犯少阳、肝气郁结、心肾阳虚、心脾两虚、胃气逆心等方面，治用行水平冲、和解枢机、温阳利水、补脾建中等，药用茯苓甘草汤益气暖心，桂枝甘草汤补气温心，真武汤摄气强心，小柴胡汤调气畅心，小建中汤益气养心，炙甘草汤滋气舒心，四逆散理气宽心等作用。纵观各方均有甘草，此处的甘草是强心复脉要药，一则配桂枝，张仲景用其温通心阳，改善循环之用治疗心脏系病证；一则伍附子并多配干姜治四肢厥逆，体现了心与肾之间的关系，主要在阴阳之间的相互协同，这种姜、附、草组合以增强或加速救逆扶阳效果的功用，是心阳有赖于肾阳鼓动生化的具体表现，是重心肾、护先天之真阳元阳的先师辨证论治体系的精华，是“扶阳气”精神的体现，是长期临证经验的高度总结。在此配伍基础上，先师一是配用补益药，如参、术等，参见炙甘草汤等；二是加用健脾利水药如茯苓、生姜等，方如真武汤。此是重视心阳与脾的关系，表现在气血生成方面的依存，保胃气，惜后天之水谷精微，这种“保胃气、存津液”就是张仲景学说的特色之一。心悸病位可与心、脾、肾、肝及三焦等诸脏腑有关，五脏六腑皆有可能导致心悸，非独心也，其病位虽在心，但与脏腑相关，证分虚实，治分标本，故于临证之时不以治悸为主而能平悸，治病求本，审证求因，举一反三，随证用药，效如桴鼓，其辨治精髓在现代临床仍有很大的指导意义和实用价值。

参考文献：

[1] 吕继维.临床常见心悸的中医药辨治经验浅析[J].中医临床研究,2016,8(3)：13-15.

[2] 赵益业,林晓忠.邓铁涛教授心脾相关学说诊治冠也病经验介绍[J].新中医,2007，39(4): 5-7.

[3] 孙磊. 《伤寒杂病论》治则探析[D].南京：南京中医药大学,2011.

[4] 徐灵胎.徐灵胎医书全集[M].太原：山西科学技术出版社,2001:236.