李东垣从“脾胃”论消渴病机理论研究❋

王仁和，石 岩，张 洋

(1. 辽宁中医药大学， 沈阳 110847； 2. 大连医科大学附属第二医院， 辽宁 大连 116027)

李东垣，名杲，字明之，真定人，金元四大家之一，“补土派”代表人物。李东垣从“脾胃”论消渴的核心论点是“内伤脾胃，百病由生”，具体病机为元气亏虚、阴火内生、气机升降失常以及脾胃与他脏关系失调等方面。因此，深入探究李东垣的消渴病机理论对临床辨证施治具有重要意义。

1 元气亏虚为本，阴火致消

李东垣论消渴病机开篇引用《素问·阴阳别论》中“二阳结谓之消”论断，并强调“手阳明大肠主津，病消则目黄口干，是津不足也。足阳明胃主血热，则消谷善饥，血中伏火，乃血不足也”(李东垣《兰室秘藏·卷上·消渴门》)。通过深入剖析该论点可以发现，消渴的发病基于津不足与血不足，而津亏与血虚的根本原因在于元气亏虚；血中伏火的产生是因“火与元气不两立，一胜则一负”(李东垣《脾胃论·卷中·饮食劳倦所伤始为热中论》)。

1.1 元气亏虚为内在根本

李东垣在《脾胃论》中指出，元气作为人之根本运行于三焦之中，“此三元真气衰惫，皆由脾胃先虚，而气不上行之所致也(李东垣《脾胃论·卷中· 三焦元气衰旺》)”。可见脾胃受损是导致元气亏虚的根源，以升清作用失常为主。《脾胃论》载：“若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤。”脾胃既伤，元气已虚，又可导致津不足与血不足。其中，津不足是因脾胃不足、运化失常导致体内津液无以输布，或因“气少则津液不行”化为湿邪，最终造成体内津液亏虚。血不足是因内伤脾胃、元气亏虚则血之生化乏源；或因“津液不行则血亏”；抑或因“阳气根于阴血中”，阳气不足则下陷阴中，致使阴火炽盛而更伤阴血，最终导致血虚。元气亏虚所致的津不足与血不足，成为消渴初发阶段的基本病机。

1.2 血中伏火致消-脾胃之阴火论

致消之血中伏火，乃脾胃之阴火，由以下三条途径产生：其一，脾胃受损致气血不足。“荣血大亏，荣气不营，阴火炽盛，是血中伏火日渐煎熬，血气日减”(李东垣《内外伤辨惑论·卷中·饮食劳倦论》)。气无阴血所依附则虚阳亢奋，血无荣气所滋养则血虚发热。其二，脾气不升，阳郁化火。脾胃为气机升降之枢，“脾以阴土而升于阳，胃以阳土而降于阴”，脾胃虚则阳气不升，积蕴化为病理之阴火，即所谓“热伏地中”。其三，脾胃虚损致津亏血虚，内燥化火。脾为津血生化之源，具有输布津液的功能，脾虚则津行不畅；“阳明胃土右燥左热”，手阳明大肠与手太阳小肠皆属于胃，胃气虚则小肠左热，大肠右燥，“故化燥火而津液不能停”，津少则不足以制火，“阴火乘土位，清气不生，阳道不行，乃阴血伏火”。

既成阴火，先伤阳脏，逆而上冲，熏于心肺，消灼津血，燥热为病而口渴、多饮；至于中焦，“胃伏火邪于气分则能食，脾虚则肌肉削”；继之阴脏受邪，内乘于肾，易使肾阳虚损而多溲，从而引发消渴。阴火既可内入五脏六腑，又可外达肢体经络，是消渴一切变证的关键。

2 气机升降与脾胃及消渴的关系

2.1 脾胃为气机升降枢纽

李东垣肯定了《素问·六微旨大论》中“非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏”的观点，认为气的升降出入对机体具有重要作用。脾胃位于中焦，既是一身之气升降之枢，又是元气之本，气升则上及心肺，气降则下归肝肾，因而脾胃健运则维持“清阳出上窍，浊阴出下窍，清阳发腠理，浊阴走五脏，清阳实四肢，浊阴归六腑”的正常升降运动。其中，脾的升清功能可概括为“盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也”；胃的降浊功能可概括为“升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕转味而出，乃浊阴为地者也”。此外，胃亦能主升发，这一功能是建立在胃气与少阳之气相互依赖的基础上：“胃气者，荣气也、卫气也、谷气也、清气也、资少阳生发之气也”；而少阳之气能够引发胃气上行，“谷气者，升腾之气也，乃足少阳胆、手少阳元气始发生长”(李东垣《内外伤辨惑论·卷下·辨内伤饮食用药所宜所禁》)。因此脾胃作为升降枢纽，对气机的调节起重要作用。

2.2 脾胃气机升降失常致消渴

李东垣在强调消渴气机升降失常方面多重视升发功能，治疗时也以补脾升阳为主。消渴因“数食甘美而多肥”，肥甘易生热助湿。其中，湿则伤脾阳，致脾不升清而气机下陷，“下泄而久不能升，是有秋冬而无春夏，乃生长之用，陷于殒杀之气，而百病皆起”，即没有春夏生发之气的升浮，脾无津以行，津液难以输布四肢百骸则“皮肤肌肉消削”；有秋冬之气的沉降，则难以助肾阳蒸腾气化，水谷之气下泄，尿浊且味甜；津液不能向外输布而下输膀胱，则小便量多。再者热则败胃阴，致阴火上冲而气机上逆，“胃中热则消谷，令人悬心善饥”出现多食；阴火熏蒸心肺则口渴多饮终致消渴。

3 脾胃与其他四脏病理关系失调

李东垣认为，消渴中脾胃与其他四脏的联系可概括为“至而不至，是为不及，所胜妄行，所生受病，所不胜者乘之”。

脾胃与心之病理关系可概括为“至而不至”的母子相及关系，有虚实之别。虚者，脾胃虚损心失濡养则心阳衰微，更不得温生脾土，致使脾阳不升而化为阴火引发消渴；实者，心火亢盛反克脾土，刑于肺金，灼伤津液易生燥渴。

脾胃与肝之病理关系可概括为“所胜妄行”，即肝木克伐脾土。由于心火旺盛，子令母实，肝木挟火盛之势妄行，脾胃最先受累；肝火郁而不伸，木不疏土，而致脾胃运化失司，水谷精微化生及输布失常，难以荣养四肢百骸，化而为湿，聚湿成痰，郁久化热，从而上蒸津液、下汲阴水、内生燥热发为消渴。

脾胃与肺之病理关系可概括为“所生受病”，即脾土受病而累及肺金，脾胃弱则生肺不足，清气不得上达于肺，水谷精微难以化生，故阳不足而阴有余，体有余而用不足，肺失清肃，津液输布障碍，难以濡养诸窍而致口渴多饮；津液直趋下行，可见小便频数；精微随之而出，形瘦枯槁，发为消渴。

脾胃与肾之病理关系可概括为“所不胜者乘之”，即肾水反侮脾土，“水乘木之妄行而反来侮土”。此外，还有土盛克水之病机：内伤脾胃，则水谷精微之气不得运化，反陷于下，引动肾之阴火妄行，即所谓“下元土盛克水，致督、任、冲三脉盛，火旺煎熬，令水沸腾”(李东垣《脾胃论·卷上·脾胃胜衰论》)，肾水随督、任、冲三脉上行反及于脾，继而出现脾胃之气下流，水谷精微下注而溲浊且甜；肾失气化而不固水，可致小便频数发为消渴。

综上可见，消渴之病非独脾胃功能失调，而是以脾胃为中心，与他脏交互影响共同致病。详细研究五脏之间的内在关系，在临床消渴分型及治疗等方面具有重要意义，对于论治消渴变证起指导作用。

4 结语

李东垣秉承《黄帝内经》之要义，探究消渴发病之本源，全面系统地论述了脾胃、气、火三者之间的相互关系，开创消渴病机理论之先河。基于对消渴的临床观察，突破三消的传统认识，李东垣详细阐释了消渴的病机理论，认为致消之火乃脾胃之阴火，并确立“以补为泻”的消渴基础治则，对中医临床论治糖尿病及并发症具有重要的指导意义。