《金匮要略》三因观探析

陈国权，张志峰

(湖北中医药大学中医临床学院， 武汉 430061)

《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》：“千般疢难，不越三条：一者，经络受邪，入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤，以此详之，病由都尽。”该段原文阐述了杂病发病的原因及途径，被称为《金匮要略》三因观，历代医家对其理解颇多争议，以下就其内涵作粗浅分析。

1 《金匮要略》三因观重视外邪致病

就病因而言，《黄帝内经》(以下简称《内经》)强调“六淫”致病，即风、寒、热(暑)、湿、燥、火；《难经》强调“五邪”致病，即风、寒、暑、湿、饮食劳倦。张仲景“撰用《素问》《九卷》《八十一难》……为《伤寒杂病论》合十六卷”，因此其论述病因亦继承了《内经》《难经》的认识，如《金匮要略》强调“五邪”致病，即清(雾)邪、浊(湿)邪、大(风)邪、小(寒)邪及谷饪之邪，与《难经》所论近似。此三部典籍所强调的致病邪气虽略有小异，但重视外邪致病的观点则几乎相同。对于《金匮要略》三因观，如仅从“为内所因”“为外皮肤所中”等字面含义，简单地将“病由”类分为“内因”“外因”及“房室、金刃、虫兽”三方面，虽然发后世陈言“三因论”之先声，但就此忽视了《金匮要略》强调发病、病传过程中外邪致病的重要性，显然对理解张仲景的病因观和发病观存在片面性。

《伤寒杂病论》原序中有“卒然遭邪风之气，婴非常之疾……其死亡者三分有二，伤寒十居其七”之论，《金匮要略》所载杂病“与饮食(含饮酒)有关者约10余种，与暑邪、疫毒、火邪、燥邪及疟邪有关者共约10种，与痰饮有关者10余种，与风邪、湿邪有关者各20余种，与热邪有关者达40余种，与寒邪有关者则约50种”[1]，可见无论伤寒病还是杂病，绝大部分都是感受外邪所致。据史料记载，东汉末年自然灾害频发，蝗灾、旱灾、洪灾、地震、山崩、大风、冰雹等不仅造成连年饥荒，而且还因气候反常致疾疫流行。张仲景身处其境，通过观察分析发病原因及传变途径，形成了《金匮要略》发病三条的认识，其中尤其重视外邪(即原文“客气邪风”)致病。

2 经络病证俱由外邪所致

《金匮要略·脏腑经络先后病》：“夫人禀五常，因风气而生长……客气邪风，中人多死”，为后续论述“三条”作了很好的铺垫，是论述“三条”的前提和基础。“客气邪风”泛指外邪，如后文所称的风邪、寒邪、雾邪、湿邪、热邪等均属其所指。外邪虽然已入中经络，但脏腑之气尚较强盛，无由入攻脏腑，只能在四肢九窍的血脉里面徘徊、传注，进而导致四肢九窍的血脉壅塞不通，故称之“为外皮肤所中也”。

2.1 外邪所致经络病证途径

《金匮要略》阐述的痉病、湿病、历节病、血痹病、肝着病、肾著病等可看作经络病证，其发病均由外邪所致。如《金匮要略·痉湿暍病脉证治》：“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止……但微微似欲出汗者，风湿俱去也”，明确提出湿病的病因乃风湿之邪搏于肌肤、筋肉、关节。从“值天阴雨不解”可看出，其感邪途径为未慎外邪，触冒雨湿、风寒。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：“问曰：血痹病从何得之？师曰：夫尊荣人骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。”尊荣人有脾肾不足之内因，加之卧时肺卫不密，外邪乘虚入中，遂致血痹之病，表现为“外证肌肤不仁，如风痹状”。张仲景这一阐述与《内经》也是一脉相承的。《素问·五脏生成》：“卧出而风吹之，血凝于肤者为痹”，二者均强调血痹因“风”邪致病。此外，房室、金刃、虫兽所伤，其中房室所伤可视作内因，而金刃、虫兽所伤虽不属“客气邪风”，后世医家谓之为“不内外因”。但从感邪途径上看，可视其为外因，因其发病亦属“为外皮肤所中也”。

2.2 外邪所致经络病证防治

四肢九窍属阳，而阳主外，故就临床表现而论，“一者”所致当属“阴病”，而“二者”所致当属“阳病”。这足以说明在相同致病邪气作用下，体质弱的则邪气长驱直入，盘踞脏腑而表现为“阴病”，而体质相对强的则邪气无由内传，仅仅危害于四肢九窍。故《金匮要略》首篇特别强调“入里者即死”“入藏即死”及“病在外者可治”“入府即愈”，并推而广之道“非为一病，百病皆然”。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》：“若人能养慎，不令邪风干忤经络，适中经络，未流传脏腑，即医治之；四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞……是皮肤脏腑之纹理也。”旨在论述针对发病三条所采取的预防、调护措施，体现了治未病思想。“若人能养慎，不令邪风干忤经络”是针对“一者”而设，正气内养，邪不可干，外邪更无法“入脏腑”，故不发病；而当“四肢才觉重滞”时“即导引、吐纳、针灸、膏摩”，是针对“二者”而立，其目的是勿令九窍及四肢经脉闭塞，有病早治，防止传变。当外邪强盛致使经络闭塞而发病，则需处以汤药驱邪外出，恢复经络气血畅通。如上述湿病治以“微发其汗”，用麻黄加术汤、麻杏苡甘汤、桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤等均合乎该治则。对于血痹病的治疗，不论是针刺引动阳气，还是治以黄芪桂枝五物汤，均立足于促使四肢经络阳气畅达，气血通行则风寒俱祛，从而收到“脉和紧去则愈”的效果。

3 脏腑病证亦多由外邪所致

不仅在外的经络病证俱由外邪所致，即便在里的脏腑病证其发病亦多由外邪所致。当客气邪风入中经络后，若脏腑之气亏虚则“客气邪风”长驱直入，直达脏腑并长期盘踞，此时杂病处于表里同病或纯里证阶段，故言“为内所因也”。此“内”并非指“内因”，而是指疾病传变入脏腑，相对经络病证而言，其病位在里，而其病因仍多责之外邪。

3.1 外邪所致表里同病

《金匮要略》所论杂病，如肺痈、腹满、支饮、风水等脏腑病证多因外邪所致，可见恶寒、发热等表证，同时外邪入里、脏腑失调又出现里证，属于表里同病但以里证为主。如肺痈病初起因感受风热，有发热、恶寒、汗出等表证；表邪入肺，肺失宣肃，风热邪毒腐败肺络形成痈脓，则有咳嗽、胸满、振寒、咳吐腥臭脓血痰等里证。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》：“病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。”发热、脉浮示表证尚在，但外邪入里化热，热与宿食结于阳明胃肠见腹满之里证，故治以厚朴七物汤，方中厚朴、枳实、大黄意在治里实，桂枝、生姜、大枣等意在解外邪，属表里同治之方。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“咳逆，倚息不得卧，小青龙汤主之。”胸膈素有停饮，复感风寒，内外合邪，郁阻肺气，症见恶寒、咳嗽、咳痰等治用小青龙汤，既辛散风寒又温化里饮。风水病初起亦由外邪(风邪)所致，见“其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风”等脉症；风邪入里，闭郁肺气，肺失宣肃，治节不行，水道壅闭，又见“脉浮而洪……难以俯仰……身体洪肿”等脉症，虽为表里同病，但显然以里证为急，立发汗为治则，既可驱风又可复肺之宣肃，助肺通调水道以去水。

3.2 外邪所致纯里证

《金匮要略》阐述脏腑病证时多次提及“无寒热”“无太阳证”，说明疾病处于纯里证阶段，但不难推断，初病时仍由外邪所致。如《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：“男子脉虚沉弦，无寒热，短气里急……此为劳使之然。”该虚劳病虽由劳损所致，但也不能排除有部分患者系感受外邪由表及里、由实转虚而成，但目前已“无寒热”。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》认为，妊娠呕吐也强调“无寒热”，言下之意此“其人渴，不能食”(因呕吐伤津而渴，胃气上逆则不能食)与外邪无关，或者目前虽无表证，也不能排除其前曾经感受过外邪。《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证》认为：“病人面无色，无寒热。脉沉弦者，衄；浮弱，手按之绝者，下血；烦咳者，必吐血”，同样强调“无寒热”。此外，瘀血、下血(便血)及吐血皆可能曾经感受外邪，也就是说其初期曾出现过表证。

《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》所论“肺中风”“肺中寒”“肝中风”“肝中寒”“心中寒”“心中风”及“脾中风”概无表证。正如五脏风寒病一样，很多脏腑病证初期虽有表证但后逐渐内传，最终演变为纯里证。因此，“为内所因”是就目前证候、病位而论，多为脏腑里证，但不能就此忽视“经络受邪”而“入脏腑”的发病过程及致病途径，其发病之初实则多由“客气邪风”所致。

4 结语

《金匮要略》所述杂病既有经络肢体病证亦有脏腑病证，其发病有“为外皮肤所中”“为内所因”“房室、金刃、虫兽所伤”之别。从病因角度分析，原文中虽也论及因失精、亡血、半产、漏下、忧伤、惊恐等致病，但纵观全篇论述由外邪致病者为最常见。而从《金匮要略》所载205方的功效来看，祛邪及正邪兼顾者各90余方，而纯于扶正的仅10余方，可见《金匮要略》治杂病在总体上体现了祛邪为主的特点。因此，《金匮要略》三因观重视外邪致病，杂病亦以祛邪为主要治则。

参考文献：

[1] 陈国权.精华理论话金匮[M].北京：人民卫生出版社，2014：90.