植入式静脉输液港导管夹闭综合征的原因分析及护理

边 颖 杜 颖

（天津市第一中心医院，天津 300291）

植入式静脉输液港 （venous port access,VPA）简称输液港，是一种完全埋置于皮下组织的闭合性静脉输液装置，适用于静脉化疗、完全肠外营养治疗，反复化验取血以及建立外周静脉通路困难的肿瘤患者。使用输液港过程中常见的并发症有纵隔血肿、囊袋感染、导管阻塞，少数会出现夹闭综合征、底座翻转、纤维蛋白鞘形成等并发症[1]。其中夹闭综合征是指输液港导管部分走行进入第一肋骨和锁骨之间狭小间隙，当患者进行上肢活动时，第一肋骨和锁骨产生挤压，导致导管出现狭窄或夹闭从而影响输液，严重时可造成导管破损或断裂，其发生率为8‰[2]。2014年1月至2017年1月我院行植入式静脉输液港患者术后发生导管夹闭综合征4例，经严密观察及时采取有效护理措施，均未出现严重并发症?，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

2014年1月至2017年1月我院行植入静脉输液港252例，术后4例发生导管夹闭综合征，男1例，女3例；年龄48～69岁，左乳腺癌根治术后2例，胰腺癌1例，结肠癌根治术后合并短肠综合征1例。所有患者均经皮盲穿经右侧锁骨下静脉置入输液港，在置管操作过程中，胸片定位显示：导管尖端均位于上腔静脉与右心房交界连接处（CAJ）。切口缝合后，用无损伤针接通输液港注射座抽回血，冲管通畅，判定装置性能良好。观察患者意识、呼吸、心率、血压均正常，无发绀、高热等症状，伤口愈合良好，外敷料保持干燥。术后7～10 d给予拆线，常规术后1周开始使用。本组病例均在使用时，即刻出现抽回血困难，冲管时有阻力，液体滴注不畅等现象。当患者置管侧肩部后旋或仰卧手臂上举时，输液速度会有所改善，判断导管通畅度与患者体位活动有关，未予处理，定期监测胸片情况。置管7个月后胸片提示均出现管腔狭窄，未出现导管破损，医生建议取出输液港。1例取出，其余3例患者体位变换后输液滴速有所改善，家属拒绝拔除，仍继续使用。随后在置管后8～10个月相继出现导管破损：输液前抽回血，抽出少量陈旧性血液，冲管无阻力，患者主诉锁骨下局部胀痛不适，立即行X线透视提示，管腔明显狭窄，推注造影剂显影，发现造影剂从导管狭窄处溢出至皮下组织，确定导管破损，不可使用。在X线透视下将输液港完整取出，均未发生严重并发症。

2 原因分析

2.1 穿刺部位的选择 本组患者置管穿刺点均选择锁骨下静脉，这是夹闭综合征发生的重要因素[3]。术中置管操作时患者体位均应仰卧，去枕头低15～30°，肩胛骨下方垫一软枕，此时第一肋骨和锁骨之间的夹角处于最大打开位。本组均选择锁骨中线内侧靠近肋锁韧带位置，进行锁骨下静脉穿刺，导管走行进入了该夹角，置管后患者恢复体位，第一肋骨和锁骨之间的夹角变小甚至关闭导致管腔受到挤压。本组患者在开通静脉使用时，即出现体位与导管通畅度有关，证实夹闭综合征的发生，在日常活动时，该夹角反复进行开合样剪切运动，使导管从中摩擦挤压，7个月后胸片均提示管腔出现狭窄，1例取出，其余3例继续使用，最后造成导管破损，断裂，及时拔除。

2.2 医护人员认知缺乏 本组患者在置管术后开通静脉治疗时，均出现了夹闭综合征的临床症状，但由于医护人员对夹闭综合征的发病机制、临床表现和可能导致严重后果缺乏正确认知。且考虑拔管后重新植入导管造成患者承担费用高、创伤大、心理负担重等因素影响，未及时给予拔管处理。本组只有1例置管后7个月胸片提示管腔明显狭窄时立即拔除，其余3例在置管8个月后，当出现了锁骨下局部胀痛，推注造影剂显影，发现造影剂从导管狭窄处溢出至皮下组织，确定导管破损，不可使用时才决定取出，增加了并发症风险。

3 护理

3.1 导管夹闭综合征的观察 本组患者在开通静脉治疗时就出现抽回血困难、液体滴注不畅并且改变体位可改善以上症状，就可考虑导管出现了夹闭综合征，应立即进行X线胸片判定导管压迫受损程度，根据导管夹闭程度定期复查。X线检查时患者处于直立位、双上肢自然下垂于身体两侧，避免肩部位置变化影响检查结果。置管术后胸片回报：导管不存在压迫，继续保留导管，输液时肩部垫一软枕，使肩部后旋，第一肋骨和锁骨之间的夹角处于最大打开位，保持导管通畅度，并且要求半年复查胸片一次；本组患者6个月胸片回报，导管均存在受压表现，但不伴有管腔狭窄，遵医嘱1～2个月后复查胸片；本组7个月胸片提示均存在导管受压表现，同时伴有管腔狭窄，考虑取出输液港。1例取出，3例继续使用，要求每次输液前严格执行抽回血、推注≥20 mL生理盐水冲洗导管，同时听取患者主诉，判断导管功能完整，方可使用，同时每月检查胸片；3例患者相继在置管后8～10个月出现输液前抽出少量陈旧性血液，冲管时出现置入部位及锁骨区域的冰凉、疼痛、肿胀感觉，立即停止输液，进行导管造影确定导管断裂，给予拔管，未出现严重后果。夹闭综合征出现导管断裂的平均时间为6～7个月[4]。

3.2 预防诱发因素 置管前要充分对患者进行一般情况、病史、治疗方案、家庭社会关系以及经济状况等方面的评估。同时也要尊重患者自身对输液港装置放置的意愿，如女性患者注射位置应避开内衣带子及边缘，避免造成摩擦。最佳位置是不影响患者日常活动同时也可以避免张力和扭曲力。建议穿刺前进行血管超声检查，了解穿刺静脉位置、直径、血流状态以及与动脉、淋巴结的毗邻关系等，选择最佳穿刺点；穿刺时使用超声引导进行置管，可避免发生血肿、动脉瘘、血气胸甚至损伤胸导管。我院最新技术采用超声引导选择腋静脉为穿刺点，进行置管，只要腋下未行过手术治疗的患者都适合此方法，避免了选择锁骨下静脉置管出现夹闭综合征的发生几率。伤口缝合前通过X线透视确定导管尖端最佳位置为CAJ。此位置血量大，可降低静脉血栓发生率；位于CAJ导管与静脉管壁处于平行，减少药物对静脉的刺激，降低静脉穿孔的发生。

3.3 提高护理人员对静脉输液港并发症的识别和处理能力 输液港的使用与维护均由护士进行操作，应该是导管并发症的最早发现者。护士应熟练掌握导管并发症的鉴别与处理能力，强调输液前通过抽回血和推注生理盐水等方法确定导管通畅和完整性，同时听取患者主诉。护士第一时间发现了本组病例发生导管破损情况，及时通知医师给予相应处理，避免腐蚀性药物外渗至胸壁组织造成严重后果。

4 小结

夹闭综合征可以造成导管破损或断裂，是输液港较为严重的并发症之一。通过本组4例夹闭综合征患者的原因分析，明确置管穿刺点选择锁骨下静脉是夹闭综合征的重要因素，同时出现导管通畅度与患者体位活动有关时，即可判断夹闭综合征的发生。一旦确诊，应尽早取出导管，强调输液前通过抽回血和推注生理盐水的方法确定导管完整性，同时听取患者主诉。遵医嘱定期复查胸片，了解导管夹闭程度。