助产士门诊对低危初产妇分娩意向改变影响的质性研究＊

沈彩琴 朱佳蕾 赵杏珍

（上海市嘉定区妇幼保健院，上海 201821）

自然分娩对于低危孕妇来说是最安全自然的首选分娩方式。WHO相关研究中显示中国剖宫产率高达42.6%，无医疗指征的剖宫产率占世界第一高达11.7%[1]。医疗技术的成熟尤其是孕产妇及其家属对于剖宫产利弊认识的不足是造成中国剖宫产率畸高的首要原因[2]。相关研究显示孕妇产前分娩意向对实际分娩方式的影响是极为明显[3]。近几年助产士咨询门诊成为我国新型助产士实践模式的重要组成部分。助产士与孕妇以伙伴形式进行个性化的指导及深度访谈交流，全面客观掌握低危初产妇的分娩意向及选择，分析影响其意向及选择的因素，更好地改变其分娩方式的决定。目前低危孕产妇对于分娩意向选择的正性体验描述及研究极少，且多集中在量性研究角度，本文采用质性研究的方法探索和描述助产士门诊对于无剖宫产指征的低危孕产妇分娩意向的真实感想与体验，并寻找相应对策，为助产士门诊的咨询开展及降低社会因素的剖宫产率提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用立意采样法，选取2016年3月至2016年7月间强烈意愿在我院分娩的孕晚期初产妇 16 例，年龄 25～29 岁，平均（27±0.6）岁，孕龄38～39 周，平均（38±7）周，本科及以上学历 6 例，大专6例，高中4例。职业涉及公司职员、会计、工程师、教师及自由职业。纳入标准：无沟通障碍，自愿参加本研究，初产妇，单胎，常规产检，孕妇接受助产士门诊咨询3次及以上，首次助产士门诊分娩意向选择为剖宫产；排除标准：合并严重妊娠期疾病，不愿在我院分娩。样本量以受访者的访谈资料信息重复出现，资料分析时不再有新的主题呈现（资料饱和）为标准[4]。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 本研究采用质性研究现象学方法为指导，主要研究工具为半结构式深度访谈提纲收集资料，通过对资料的整理分析构建理论。访谈提纲中主要问题包括：①能否谈谈您对助产士门诊的体验？②能否谈谈来参加助产士门诊的原因？③谈一下对于两种分娩方式的了解及看法？④能否谈谈您对初次分娩意向（剖宫产）的选择以及原因？⑤通过助产士门诊的咨询你收获了什么?⑥通过助产门诊咨询你对分娩方式及决策有何改变，你的家属有何改变。在正式访谈中，研究者对于访谈提纲及受试者的实际情况对提问的方式及顺序做灵活的调整，对于有价值的回答继续追问。

1.2.2 研究中的伦理及其注意事项 访谈场所为单独助产士门诊诊室，环境安静温馨，具有私密性。受试者具有完全选择权，自愿选择参加与否，并签署知情同意书，说明现场录音的必要性。研究过程中允许受试者中途退出，该受试者提供的资料不会用于研究，访谈中不出现研究者主观意愿的评判及意见。对于受试者提供的信息进行严格保密，记录时使用代码来表示受试者。

1.2.3 资料整理与分析 将受访者依次编号1～16，对获得的录音资料使用Colaizzi七步方法进行整理并分析，并反复阅读找出关联主题。

2 结果

经资料分析，提炼出四个主题：分娩意向的改变；对于自然分娩疼痛的客观认知及心理建设；产时应对能力的提升；助产士门诊评价。

2.1 分娩意向的改变

2.1.1 助产士门诊首次分娩意向为剖宫产的孕妇分娩方式决策的原因分析 很多孕妇对于剖宫产及自然分娩认知存在着很大的误区，社会媒体的宣传及孕妇身边的朋友的感受都在间接的为孕产妇们暗示着剖宫产的迅速、便捷、省力。这些首次参加助产士门诊的低危孕产妇对于分娩方式的认识往往存在偏差。“电视剧里演顺产生孩子妈妈都是惨不忍睹的状态，还有很多自然分娩大出血的。”（编号1）。“我朋友疼了几十个小时才开了3公分，最后还是去开刀的，半个小时宝宝就出来了，还不如直接去开刀呢”（编号5）。“我婆婆说开刀的小孩聪明，自己生宝宝脑袋会被挤变形变笨的”（编号8）。“自己生太疼了，而且我觉得我宝宝大，我会疼死的”（编号16）。

2.1.2 孕妇对于两种分娩方式客观认知的提高 助产士的专业指导及实际真实的举例解决很多孕妇的困惑及对于分娩方式错误的认识，这是她们改变分娩意向的重要基础。“后来助产士告诉我原来顺产相比剖宫产的产后出血的概率只有低，剖宫产的风险要大很多，不是所有人生孩子都是像电视里一样的”（编号1）。“顺转剖原来概率是很低的哦，助产士告诉我绝大多数孕妈妈都是可以自然分娩的，好像自然分娩的过程也不是很恐怖，我应该也可以的”（编号6）。“剖宫产好像对于大人恢复起来很慢，宝宝好像协调性什么的会比较差，想想还是自己生吧”（编号8）。“原来现在还有分娩镇痛，之前都不知道，那自然分娩也就不会特别痛哦，那我还是试着自己生吧”（编号 11）。

2.1.3 激发家属支持系统，稳固分娩意向的改变 对于分娩方式的确定，通常并不是由孕妇个人所决定的，孕妇家属对于分娩方式的认知及对产妇思想的影响也是巨大的。“我把在助产士门诊上学到的知识告诉我老公，他觉得我应该要鼓起勇气和信心，一定要坚持自己生。”（编号4）。“现在我婆婆在家里没事就陪我出去散步，做瑜伽球，就是上次我听完助产士门诊之后回去告诉她自然分娩其实可以做很多准备，而且没有想象中的那么难。”（编号9）“本来想听了助产士的建议试试看自己顺产，结果回去和家里人一说，全家都支持我一定要顺产，现在我们全家人统一目标了”（编号6）。

2.2 关注自然分娩的心理建设及客观的疼痛认知

2.2.1 与助产士的多次零距离接触，由护患关系转变为伙伴关系 陌生的人际关系带给人们紧张、焦虑、抗拒，而分娩过程是将自己的隐私暴露于众的尴尬，孕妇与助产士近距离无缝隙的接触，带给她们前所未有的安全感。“要是我生宝宝的时候能碰到你就好了，我肯定会放心好多的”（编号9）。“原来助产士就是帮我们接生的啊，来了助产士门诊后我认识了好几个助产士，感觉的你们都好亲切，一点都不严肃”（编号 2）。

2.2.2 通过参加多次助产士门诊，增加对于分娩疼痛的认知及分娩前的心理建设 根据受访者资料显示，几乎所有孕妇对于分娩疼痛的认知片面主观，通过助产士的经验介绍，增加了她们对于疼痛的认知及分娩的勇气。“之前我听我朋友说开宫口的痛比几十根肋骨断掉还要痛，但是助产士告诉我其实每个人的痛阈是不同的，而且这个分娩的疼痛都是可以忍受的”（编号8）。“我之前超级怕痛的，简直不能想象自己生该怎么办，后来助产士告诉我现在有很多减轻疼痛的方法，我现在放心多了”（编号13）。“我参加了第三次助产士门诊了，每次的助产士都不一样，已经认识三位了，比起其他没有来过助产士门诊的孕妇，对于我来说我肯定有一定的优势的，现在我有认识的助产士的好像进产房也没那么恐怖了”（编号4）。

2.3 产时应对能力的提升 “之前都是想着剖宫产的，都没有准备，来了助产士门诊后，助产士把自己生要准备的东西啊，产房现在提供了哪些人性化的服务都告诉我了，让我心里也有个底了回去可以好好准备一下”（编号8）。“我看了上次助产士介绍给我看的顺产分娩的视频，很神奇，原来顺产宝宝也在做很多事情，而且和我讲了三个产程应该注意些什么，我应该做些什么，对我帮助很大”（编号9）。“我看了产房的环境照片，助产士还教我了拉玛泽呼吸法，自由体位分娩的姿势和用力的方法，还有分娩的时候怎么和助产士配合，我觉得现在对于顺产我现在很有信心”（编号 11）。

2.4 对于助产士门诊，绝大多数孕妇给予了肯定及很高的评价，也提出了建议 “最重要的我觉得还是改变了我们对于生孩子的一些误解，要是这次能够听助产士的话顺产成功，我的要好好感谢她们了”（编号9）。“我觉得助产士门诊的开设很有意义，拉近了我们孕妇和医护的关系，医生看门诊很忙，很多东西都没时间和我们说，助产士门诊一对一的沟通交流方式很好，而且我们就像聊天一样”（编号4）。“助产士门诊28周之后就能来看了，一直可以到分娩前都可以，一方面助产士会根据孕周给我们讲解每个孕期需要注意的内容，我们也可以根据自己的实际情况问一些针对性的内容”（编号10）。“能和家属一起进来听就最好了，现在我只能把学习到的知识转述给我老公啊，婆婆啊，很多东西我还讲不全”（编号15）。

3 讨论

3.1 助产士门诊对于初产妇改变分娩意向，降低剖宫产率起到正面积极的作用 本研究显示，几乎所有低危初产妇初次分娩意向选择剖宫产的原因都与对于两种分娩方式的认知不足，以及初产妇对于自然分娩的过度紧张及焦虑有关。有文献表明，分娩方式与分娩意向显著相关，产妇在分娩前对于分娩的认知，以及身边亲属及朋友的建议促使了孕妇分娩意向的决定，而产妇的分娩意向很大程度上决定了分娩结局[5]。而医护人员针对不同特征的孕妇积极采取多种沟通途径，加强分娩方式相关知识的宣教，有助于孕妇选择合理的分娩方式，降低社会因素剖宫产[6]。由此可见改变孕妇的分娩意向对于降低中国居高不下的剖宫产率来说是积极可行的措施，本研究显示，基于助产士门诊，助产士首先通过与孕妇建立良好的伙伴关系，从而由浅入深，改变孕妇对于分娩过程中错误的认知，给予她们正确的指导，间接改变其家属系统对于分娩方式的认知，并给予孕妇可行的，有效的促进自然分娩的方法及产时应对技能，有效改变了首次分娩意向为剖宫产孕妇的分娩方式的选择。Sandall等[7]研究发现在熟悉的助产士指导下，产妇更能顺利自然分娩，助产士门诊能给予初产妇一对一的指导，产前的助产士专科服务能有助于初产妇选择自然分娩。助产士门诊能够使孕妇对孕期及分娩的认知加强，改变其对分娩方式的选择，从而降低剖宫产率[8]。让孕妇将被动的剖宫产分娩方式转化为主动参与的自然分娩方式。

3.2 助产士门诊有助于初次分娩意向为剖宫产改变为顺产的低危初产妇建立正确的分娩疼痛认知及心理建设 本研究显示，初次意向为剖宫产的低危孕妇存在对于自然分娩过程的焦虑紧张，害怕自然分娩的疼痛，也会对医护人员的服务态度产生质疑。而通过多次助产士门诊咨询，让孕妇提前与助产士进行沟通与了解，给予孕妇持续的心理、情感、生理的支持。顾春怡等[9]认为，助产士小班制教育能够与孕妇建立互动的信任关系，帮助孕妇坚定自然分娩的信念，逐步消除对阴道分娩的恐惧和顾虑，为分娩提供了充分、良好的心理准备。Shield等[10]的研究结果也表明，孕妇在与助产护士的关系、信息接受程度、分娩方式的决策选择及社会支持方面，参加助产士门诊的孕妇表现结果更为满意。本研究中孕妇表示助产士能够使他们对分娩的疼痛有一个客观的认识，并掌握相关减轻疼痛的方法，在分娩前能够对疼痛做好应对的机制有效的心理建设。产妇产前对于分娩相关认知的不足焦虑恐惧等情绪都会导致临产后痛阈下降[11]。孕妇在产前对分娩有良好认知、情绪控制能力及充分的心理准备者，其重度产时疼痛发生率显著降低[12]。助产士主导的分娩疼痛管理能降低孕妇无指征剖官产率[13，14]。相关Meta分析同时显示，助产士门诊的设置，可为初产妇提供有效全面的咨询信息与健康教育，改善孕妇的分娩方式，降低剖宫产率，与上述观点一致[15]。助产士门诊让经验丰富的助产士对孕妇进行个体化的分娩疼痛教育和自然分娩应对指导，帮助其正确认识分娩疼痛，消除其对分娩疼痛的顾虑和恐惧，坚定自然分娩信念，进一步稳固自然分娩的心理建设。

3.3 助产士门诊有助于帮助改变分娩意向的初产妇提高产时应对能力 由于多数改变分娩意向的初产妇在妊娠之初对于自然分娩相关知识极少关注，孕晚期由于分娩意向的改变，对于自然分娩产时应对技巧的需求是极高的。她们在分娩期重点关注，如何配合助产士，如何更好的用力和屏气，如何减少会阴侧切或者撕裂的程度，分娩过程中会发生哪些事情等。而通过有丰富经验的助产士进行一对一个性化的讲解示范及视频介绍等，使孕妇提前深入的了解自然分娩过程，提高应对能力。Spinelli等[16]认为，参与孕期干预的孕产妇能够将课程中所学的技巧运用于产时，从而对分娩的经历更加满意。相关文献显示，对孕妇产前的教育能够提高自然分娩效能，同时能够有效提高孕妇的产时应对能力[17]。孕产妇的焦虑情绪与产时自我控制能力呈负相关，而产时有效的自我控制有助于增强对分娩体验的满意感[18]。

3.4 助产士门诊多元化、长跨度、一对一的宣教形式给予孕妇正性体验 本研究显示，孕妇认为助产士门诊能够在妊娠晚期时刻给予她们门诊咨询的机会，咨询时间跨度大，同时视屏、图片现场技巧宣教及指导等方法多样性，“one-to-one”的形式做到很好的隐私性及个性化的指导。同时与助产士多次沟通交谈拉近了孕妇与助产士的关系，由传统的护患关系渐渐转变为以“自然分娩为目标”的伙伴关系。同时由于医生门诊量很大，接近饱和，没有多余的时间向孕妇进行相关自然分娩知识的宣教，Sutcliffe等[19]的一项系统评价显示较医生主导的服务模式相比，连续性助产士服务模式能改善低危孕妇的妊娠结局、简化医疗程序、降低医疗成本、提高孕妇满意度。有数据显示[20]，80.21%的孕妇希望能够在门诊获取孕期、分娩及产后的指导，助产士门诊的开设能够发挥其优势，很好的满足广大孕妇的需求，提高自然分娩质量。在新的医疗改革的背景下，孕妇对于助产士门诊的关注点在不断改变，有部分孕妇表示需要家属一同参与，体现了社会支持系统在助产士门诊及自然分娩中不断的得到重视。

总之，助产士门诊的介入能够改变低危初产妇分娩意向，并提高这类孕妇对于分娩的心理适应力及对于自然分娩疼痛的客观认知，同时有效加强产时应对能力，此类孕妇的有效反馈对于助产士门诊将来的开设起到积极的推进作用。