达芬奇机器人辅助直肠癌前切除术围手术期的护理

廉玉杰

（天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津 300060）

机器人辅助手术 (Robotic-assisted surgery)，又称为机器人手术[1]。目前普遍使用的机器人操作系统是达芬奇S手术机器人 （Intuitive Surgical，Sunnyvale，CA，USA）,国外自2002年开始将其应用于结直肠手术方面[2]，我国2010年将达芬奇机器人系统应用于直肠癌手术，迄今已取得较好效果，推动了加速康复外科发展[3-5]。机器人手术由于手术创伤小，术后患者活动较早，有利于肠蠕动的恢复，预防肺部感染及下肢深静脉血栓形成等并发症的发生。患者的早期活动加快了术后康复，降低了护理难度，提高了护理工作效率[6]。本科室自2016年5月至2017年5月共10例患者行达芬奇机器人辅助直肠癌前切除术，现将护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者10例，男7例，女3例，年龄48～67岁。术前均经病理检查确诊，无手术禁忌证。1例患者有糖尿病史，术前用药控制血糖在正常范围内，2例患者有高血压史，血压最高分别为170/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和 150/100 mmHg，应用硝苯地平缓释片控制正常，行直肠癌前切除术治疗。10例患者无中转开腹病例，手术无腹腔和盆腔脏器损伤，术后无一例腹腔出血、感染、吻合口瘘等严重并发症发生。术后排气时间(2.8±0.9)d，尿管均在术后4 d内拔除，无尿潴留发生，平均住院时间(9.5±3.5)d。

1.2 手术方法 采用静脉复合麻醉，患者取截石位，并留置尿管。达芬奇机器人系统是由机械臂系统、视频系统和医师控制台3部分组成。视频系统为主刀医师提供了可以放大10～15倍的高清三维图像，赋予手术视野真实的深度感，增加了医师对手术的把握。主刀医师坐于控制台前，实时同步控制床旁机械臂的全部动作，无需长时间站立，显著减轻了手术过程带来的生理疲劳。机器人计算机系统可以自动滤除手术者动作中的不自主颤动，使操作更为稳定。机械臂系统位于床旁，安装有1条镜头臂和3条器械臂。器械臂所持专用器械具有独特可转腕结构，可以540度旋转，突破了双手的动作限制，使操作更加灵活，尤为适合狭小空间内的手术操作[7，8]。手术戳孔采用四孔法布局：脐孔偏右上 3 cm处作为观察孔（C孔）；取C孔右下8 cm处作为机械臂Ⅰ主要操作孔(臂ⅠR孔)；C孔左上8 cm处或平面与左锁骨中线交汇处作为辅助操作孔（A孔）；左侧脐与髂前上棘连线中外1/3处为机械臂Ⅱ操作孔臂(臂ⅡR孔)。使用机械臂Ⅱ提起直肠系膜根部腹膜，进入Toldts间隙，向上游离至肠系膜下动脉根部，离断肠系膜下动脉及静脉，清扫周围淋巴结；扩大 Toldts间隙，保护深面左侧输尿管和生殖血管，向远端游离直肠直至预切平面。切缘距离肿瘤下边缘常规＞2 cm，最后根据肿瘤所在位置及患者的体型进行直肠肠管的吻合。手术操作严格按照全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）操作标准进行。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 向患者讲解达芬奇机器人设备的基本构造，介绍手术过程、微创优势，及在日后康复过程中的优势，即创伤小，出血少，住院天数缩短。介绍科室的医疗护理情况和技术水平，详细解答患者和家属的疑问，建立护患之间的信任感，请相同手术成功的患者现身说法，消除其紧张和焦虑情绪，使其能够以良好的心态面对手术，提高手术的成功率。

2.1.2 功能锻炼

2.1.2.1 肺功能锻炼 指导患者进行深呼吸练习或进行吹气球练习，同时要教会患者有效的咳痰方法，利于术后排痰。

2.1.2.2 下肢功能锻炼 由于机器人手术中建立 “气腹”，围手术期功能锻炼以促进肠蠕动恢复。我科根据患者的疾病特点制定了四节功能锻炼操，第一节：一条腿的足跟搭在另一条腿的膝盖上，做 “翘二郎腿”的动作，同时转动抬高的脚腕。第二节：双腿屈曲并拢，双膝左右摆动。第三节：两腿抬起，轮流向前伸出，做“登自行车”的动作。第四节：双腿屈曲，足跟登床，抬高腰臀部。要求每个动作20～30次，每天活动6～8次。患者术前即熟悉并练习排气操，促进术前和术后肠道节律性运动。

2.1.3 肠道准备 患者术前3天口服流质饮食肠内营养液，术前1天口服“复方聚乙二醇电解质溶液”清洁肠道，2 000 mL分两次口服，必要时给予甘油栓清洁灌肠。

2.2 术中护理

2.2.1 术中配合 熟练手术操作流程，建立无菌区，协助医师消毒、连接设备等，使各项设备处于完好备用状态;手术过程中与医生紧密配合，密切关注手术进程，做好突发事件的风险防范预案。本组患者中均未出现术中并发症，无1例转为开腹手术。

2.2.2 体位护理 本组患者手术时间为(4.3±1.2)h，术前为患者摆放体位时在适当部位垫海绵垫或应用马靴腿架防止关节和神经损伤。为预防高频电刀灼伤患者皮肤，注意患者裸露的皮肤不能接触到手术器架的金属部分。

2.2.3 预防术中压力性损伤 由于手术时间长，除有常规手术造成的压力性损伤外，器械臂的垂直压力作用大大增加了患者术中急性压力性损伤发生的可能，需要特别注意预防。安置手术体位时要确保床单无皱褶，使用硅胶垫或特殊体位垫保护受压部位；在受压部位使用液体敷料或水胶体敷料预防压力性损伤；术中每2小时为患者更换血压袖带位置，防止上肢出现挤压伤。本组1例患者出现骶尾部皮肤压红，待手术情况允许给予解除压力，使用泡沫敷料保护骶尾部皮肤，患者回病房后局部皮肤已缓解。

2.3 术后护理

2.3.1 生命体征监测 由于机器人手术中需要用CO2建立气腹，所以术后观察患者的呼吸频率和深度，警惕高碳酸血症的发生。给予患者低流量吸氧，保持呼吸道通畅。术后严密观察患者生命体征、出入量、尿量、血氧饱和度和血气的变化，并准确记录。

2.3.2 切口及引流管的护理 达芬奇机器人手术切口小，4～5个直径10 mm的切口。本组1例患者C孔处伤口红肿，出血2 mL，及时报告医生，经医生止血处理后，伤口红肿消退。做好腹腔引流管的护理，保持引流管通畅观察并记录引流液的量、颜色及性状，及时识别腹腔内有无吻合口出血、吻合口漏、感染等。

2.3.3 胃肠道反应的护理 由于机器人手术术中使用CO2充气，术中刺激使胃肠功能受抑制，本组3例患者术后出现恶心、呕吐和腹胀等症状。通过改变患者体位（轮流侧卧位），进行穴位按摩（太阳穴），2例患者症状减轻至逐渐消失，1例患者呕吐症状未缓解，遵医嘱给予盐酸甲氧氯普胺20 mg肌肉注射，并留置胃管，症状消失1天后拔除胃管，并留置胃管，1天后拔除。

2.3.4 预防尿道感染 术中常规留置导尿管，术后行会阴擦洗bid，密切观察尿液颜色、气味、量，本组患者术后（2.7±1.5）天拔除尿管。

2.3.5 饮食指导 术后第1天可经口饮水，第2天遵医嘱进500～1 000 mL清流质，第3天加量到1 000～2 000 mL，第3天依患者情况，可进食软烂的半流质，循序渐进逐渐加量，同时观察患者有无胃肠道反应，如有不适暂停进食并给予对症处理。

2.3.6 功能锻炼由于机器人手术中建立“气腹”，术后排气恢复肠蠕动。术后6小时协助患者在床上活动四肢，以攥拳、蜷起双腿为主，术后第1天指导患者做功能锻炼操，辅以床上的翻身活动，术后第2天协助患者采取坐位，酌情可适当在床旁站立或尝试下床活动，术后第3天起可以下床活动，每次活动量以患者不感到疲惫，无心肺负担为宜。

3 小结

机器人联合腹腔镜行低位直肠癌TME手术操作简便，机器人操作臂在狭小空间操作灵活、三维立体、视野清晰稳定的机械手臂，在直肠癌的低位分离以及保护自主神经方面有无可替代的优势[9，10]。术前做好心理护理和功能锻炼，熟悉手术过程，术中快速、精准配合医生完成手术。同时观察患者情况，预防压力性损伤。术后指导患者早期功能锻炼。对胃肠道反应予以针对性处理，同时做好饮食指导，促进患者康复。