浅析张仲景辨治痰饮型眩晕的学术思想

高 帅，樊瑞红

（1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津市中医药研究院附属医院心病科，天津 300120）

眩晕是临床常见病证。眩晕即目眩头晕，目眩即眼花缭乱或眼前发黑，视物不清；头晕即感觉自身或外界景物旋转，站立不稳，两者常并称为“眩晕”，相当于现代医学的“美尼尔氏病”、“高血压”、“椎-基底动脉供血不足”等[1]。张仲景首倡痰饮是眩晕的重要致病因素之一[2]，临床上多用平抑肝阳、清泄肝火等方法辨治眩晕，往往忽视从痰饮辨治眩晕这一重要方法[3]。现拟简要分析张仲景从痰饮辨治眩晕的学术思想。

1 痰饮乃致眩之因

1.1 肺失宣肃，饮停上焦 肺为水之上源，主通调水道，宣发肃降。若因外感风寒湿之邪或其人肺气素虚，导致肺的宣发肃降功能失调，则无法疏布津液，使津液停聚，化为痰饮。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》第5条“此为肺中冷,必眩,多涎唾,甘草干姜汤以温之[4]”，机理为肺中虚寒，阳气不振，不能温化水饮，水饮上泛而作眩。

1.2 脾失健运，饮停中焦 脾胃为后天之本，气血生化之源，胃为水谷之海，脾司健运之职。若因嗜食生冷，暴饮过量之水，思虑伤脾或脾胃素虚，食少饮多，损伤脾胃阳气，无力运化水液，化生湿浊，聚而成饮。《伤寒论》第67条：“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，……茯苓桂枝白术甘草汤主之。[5]”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第16条：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第25条：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第30条：“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。”[4]条文提示脾胃阳气亏虚，痰饮中阻，清阳不升，浊阴上蒙，清窍被扰亦或清阳不升，清窍失养，发为眩晕。

1.3 肾失蒸化，饮停下焦 肾为后天之本，肾者主水。若房劳伤肾或年老体虚，肾阳虚弱，无力蒸化水饮，水液停积，生为痰饮。且肾与膀胱相表里，肾病可影响膀胱，膀胱气化失常，亦可使水液停聚而成痰饮。《伤寒论》第82条：“其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。[5]”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第31条：“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。”《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》第8条：“妊娠有水气，身重，小便不利，洒淅恶寒，起即头眩，葵子茯苓散主之。”[4]条文提示下焦阳气亏虚，肾与膀胱气化不利，水饮上逆而发为头眩。

2 痰饮致眩的治法

2.1 温肺化饮法 症见头晕目眩，时吐涎唾，小便频数，汗出，恶寒，舌淡红，苔白滑，脉浮等。肺气亏虚，水饮停聚，清阳不升故头晕目眩；上虚不能制下，故小便频数；肺气虚弱，不能固摄肌表，故汗出恶寒；舌淡红，苔白滑，脉浮为肺虚饮阻之象。方用甘草干姜汤。方中干姜辛热，可入脾肺经，温阳逐寒；甘草健脾益气，两药合用，培土生金[6]，使肺温寒消。

2.2 温脾化饮法 症见头晕目眩，胸胁支满，不欲饮水，或饮入易吐，或背部寒冷，舌苔白滑，脉弦细而滑等。脾胃阳虚，饮停中焦，清阳不升，故头晕目眩；饮阻于中，故胸胁支满；阴凝饮聚，故不欲饮水；饮阻气逆，故饮入易吐；饮阻而阳郁不得伸展，故背部寒冷；舌苔白滑，脉弦细而滑为阳虚饮阻之象。方用苓桂术甘汤。方中重用茯苓，甘能健脾，淡能渗利，化饮降浊。白术气味甘温，调和脾土，燥湿化浊。术、苓合用，运脾行水之力佳。桂枝辛温通阳，振奋阳气，以助祛除饮邪，与茯苓合用，通达三焦，温阳化饮[7]。甘草重用，和中益气。4药合用，通阳化气，则水饮可去，清阳得升，眩晕自愈。

若水饮逆犯于胃致头晕、呕吐、心悸、胃脘部痞满者，可用小半夏加茯苓汤以和胃降逆，蠲饮制水。半夏生姜合用，行水气，散逆气，和胃降逆止呕，加茯苓健脾渗湿利水，使水饮从小便而去，又可宁心安神，3药合用，则眩悸可止，呕痞自消。

若水停心下，蒙蔽清阳而致冒眩者，可用泽泻汤。方仅两味，重用泽泻利水消饮，导浊阴下行；白术健脾，以助阳气运化，防水饮生成之源。如此，浊阴可降，清阳上升，冒眩得愈[8]。高学山称此为“泽泻利水而决之于沟渠，白术培土而防之于堤岸”，可见泽泻汤药简力雄。

2.3 温肾化饮法 症见头晕目眩，心下悸动不安，恶寒腹痛，四肢沉重疼痛，小便不利，苔白不渴，脉沉等。肾阳虚弱，水饮上泛，蒙蔽清窍，则见头眩；水气凌心[9]，则见心下悸动不安；肾阳虚弱，失于温煦，则恶寒疼痛；水气流于四肢则四肢沉重疼痛；水气内停，膀胱气化失司，则小便不利；苔白不渴，脉沉为肾阳虚弱，水气内停之象。方用真武汤。方中附子大辛大热，温壮肾阳，肾阳复则可蒸化水湿，使水有所主；白术苦燥，运脾化饮，而水有所制；茯苓淡渗利水，佐白术以健脾，使水湿从小便而走。生姜辛温，既助附子壮阳，又可助术、苓宣散水气；芍药酸敛，可降水饮上泛之势。五味合用，温阳利水之效显。

3 结语

痰饮所致眩晕，多与肺、脾、肾3脏气化功能失调有关，本病以阳气虚弱为病之本，阴凝饮聚为病之标，故温阳化饮法贯穿其中，并在治疗中遵循“病痰饮者，当以温药和之”的原则。观以上诸方，用桂枝、附子、生姜、干姜助阳化饮，亦使用茯苓、泽泻、猪苓通利小便[10]。治疗中应辨部位、眀寒热虚实，据其病机选用发汗、利小便、分利等方法，同时合理选择方药。