颞骨巨细胞修复性肉芽肿临床分析

廖卡稀 冯勃 韩东一 杨仕明 戴朴 韩维举申卫东 刘军 赵辉 彭涛

1 川北医学院第二附属医院，南充市中心医院耳鼻咽喉头颈外科(南充 637000)； 2 中国人民解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科

巨细胞修复性肉芽肿 (giant cell reparative granuloma, GCRG)是一种罕见的良性溶骨性疾病，多呈膨胀性生长，其发病机制目前不完全清楚[1,2]。分为周围型和中央型,周围型病变主要侵犯齿龈和牙槽粘膜，但很少引起骨质破坏；中央型病变则主要发生在骨内[3,4]。 GCRG多发于颅骨，特别是上、下颌骨，罕见于颞骨、蝶骨等区域[5]。1974年，Hirschl和Katz报道了第一例累及颞骨的GCRG[6]。本文回顾解放军总医院收治的6例确诊为颞骨GCRG患者的临床资料，分析其临床特点和误诊原因，以进一步提高对该病的认识，为该病的诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1临床资料 解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科2010年1月1日～2014年12月31日收治了6例颞骨GCRG的患者，男、女各3例，均为单侧发病，左、右侧各3例；年龄38～55岁，平均45.16±6.74岁，病程5个月～6年，平均2.23±1.88年。6例患者既往无明显外伤史，1例曾行腮腺腱鞘巨细胞修复性肉芽肿切除术，4例有继发中耳炎病史。

6例患者中1例术前听力正常;5例有听力减退,其中2例为传导性听力下降，2例表现为重度混合性听力下降，1例患耳全聋。有耳闷胀感伴耳鸣者3例， 2例颞区肿物伴疼痛，1例术前口角轻度左偏，面神经功能HB Ⅱ级(House-Brackmann分级),1例偶有面部麻木感；1例伴眩晕。耳内镜检查：3例患耳的外耳道见淡红色肿物或浓脓性分泌物，未窥见鼓膜；2例鼓膜浑浊、标志不清； 1例已行鼓膜置管术。鼓室导抗图1例为A型，1例为As型，3例呈C型，1例因鼓膜置管未检查；4例曾以分泌性中耳炎诊治，疗效不佳。颞骨CT示病变广泛，累及部位可见软组织密度影，膨胀性占位病变，周围骨质破坏，呈溶骨样改变，部分病灶边缘可见明显强化(图1)。颅脑MRI提示：颞骨病变区域T1WI、T2WI呈混杂低信号影(图2)。

1.2治疗方法 所有患者首选手术治疗，5例采用颅中窝进路，1例经颞-蝶入路，均行颅底、颞骨及颞下窝肿物切除术。3例采用耳廓上方颞部倒U形切口，2例行始于耳轮前向上颞部发际线后的S形切口，1例行耳后方的大C形切口。

术中见病变累及范围广泛，同时侵犯中耳、颞骨、内耳及侧颅底等部位，病变组织呈灰色或淡黄色鱼肉样，肿物质韧或硬，边界不清，侵犯骨质及软组织，引起骨质虫蚀样改变。病变累及颧弓根及蝶骨大翼各4例，3例可见颞骨鳞部受累伴肿物突入翼腭窝。侵犯中耳3例，其中2例锤砧骨吸收缺如，1例合并中耳胆脂瘤，术中取锤砧骨，行胆脂瘤切除术；余3例锤砧骨保留完好。4例术中见肿物延伸至咽鼓管及鼻咽部，继发分泌性中耳炎。累及颞下窝、颞颌关节及颞骨岩部者各2例；累及外耳道、颞窝、颅中窝、上半规管、鼻骨各1例。术中见3例的面神经被病变组织包裹，面神经骨管吸收，鞘膜裸露，其中2例为水平段受累，1例为膝状神经节外侧骨板吸收。累及水平段的2例中1例剔除病变组织后无面神经中断，1例切除病变组织后面神经中断，行耳大神经-面神经桥接术。膝状神经节受累的患者，虽外侧骨板被吸收，但面神经连续性保留完好。4例病变累及颅中窝硬脑膜，烧灼硬脑膜病变组织后，无脑脊液漏出。1例内听道底骨质被破坏吸收，切除病变组织后有脑脊液涌出，取部分颞肌筋膜封闭内听道骨质缺损区域，防止脑脊液漏。由于切除病灶后组织缺损较大，6例均取颞肌筋膜或脂肪组织填补术腔。1例患者因病变组织未能完全切除，术后辅助放疗。

2 结果

6例患者均顺利完成手术，1例术前听力正常的患者，术后患耳出现重度感音神经性聋，1例听力较前重度下降，4例患耳全聋。3例耳闷胀感、耳鸣消失，2例颞骨肿块伴胀痛感消失，1例眩晕较术前减轻。1例入院时面神经功能HB Ⅱ级患者，术后面瘫程度无改变。术中行耳大神经-面神经桥接术的患者，术后面神经功能HB Ⅳ级，另2例面神经受累者，其面神经连续性完整，术后无面瘫。术中出现脑脊液漏的患者，术后未再出现脑脊液漏。6例患者术后均无感染或其他并发症。

所有病例术后行病理学检查，镜下见短梭形细胞及巨细胞增生，伴较多含铁血黄素沉积，部分区域见新生不规则骨小梁；免疫组化染色示： 6例CD68为阳性(+)，2例Ki-67阳性(+)，1例S-100阳性(+)，均诊断为颞骨GCRG(图3)。术后随访2～3年，6例均无复发及远处转移。

3 讨论

GCRG被认为是由创伤引起骨内出血后的一种自我修复反应[7]。研究发现GCRG虽不是真性肿瘤，但对周围组织有侵蚀性、非修复性，其术语受到争议。目前更多学者提出将其命名为“giant cell granuloma”(巨细胞肉芽肿)[7,8]。

GCRG的镜检中常见含铁血黄素沉积，故部分学者认为其发病机制与创伤后引起出血有关[4,7]；然而，并非所有病例都有创伤史[9,10]。1973年，Wolfowitz报道的26例GCRG患者中仅7例患者与外部创伤相关，本组6例患者均无明确的创伤史。因此，目前尚无可靠的证据支持GCRG的发病机制与创伤有必然关系，其具体机制还有待更多的探索研究。

GCRG主要发生在儿童和青少年人群，年龄约10～30岁，女性高发[1,4]。本组6例患者均为成年人，年龄跨度较大(38～55岁)，男、女各3例，无明显性别差异。GCRG的临床表现与病变范围、程度和侵犯部位密切相关[3,4]。发生在颞骨的GCRG主要症状包括颞区肿块伴疼痛、不同程度的听力下降、耳鸣、眩晕、面瘫等[1,3,4,11]。病变广泛时，颅神经也可受累，最常累及V和VII颅神经[12]。回顾文献显示，约有87%的颞骨GCRG患者表现为听力减退，主要为传导性聋，约50%的患者有耳鸣，38%左右的患者有眩晕，22%的患者有颞区肿块，侵犯面神经时可表现为不同程度的面神经麻痹[4,12]。本组6例颞骨GCRG患者中5例有听力减退，3例伴有耳鸣和耳闷胀感，2例颞区肿块伴疼痛，1例面瘫，1例眩晕；可见该病临床表现多样，但多不典型。

颞骨GCRG典型的CT表现为受累部位的膨胀性溶骨样改变，骨皮质变薄，骨质疏松，增强扫描有强化[3,4,13]。MRI可因病理改变不同呈现不同信号，病变有坏死时，T1WI显示为低信号，T2WI显示为高信号[13,14]；有出血时，增强后不均匀强化，或呈分隔状表现。CT与MRI联合检查能反映GCRC的特征，并有助于鉴别诊断[15,16]。本组6例患者CT与文献相符。

颞骨GCRG的诊断主要依据病理学检查，镜下可见大量巨细胞，细胞核少，且体积较小，呈散在分布或灶状分布，基质中有大量含铁血黄素沉积和明显的纤维组织增生[3,4,12,17,18]。病变破坏骨组织时可见大量椭圆形或梭形成骨细胞，多见新生骨[12,17]。本组6例患者的病理学检查示短梭形细胞及巨细胞增生，伴较多含铁血黄素沉积，部分区域有新生的骨小梁，免疫染色CD68均为阳性，均符合颞骨GCRG病理诊断特点。

颞骨GCRG需要与临床表现相似的颞骨骨巨细胞瘤相鉴别。颞骨骨巨细胞瘤(giant cell tumor,GCT)为低度恶性肿瘤，极易与GCRG混淆[4,7,12]。 Jaffe曾在文献中笼统地将所有的巨细胞病变简单定义为“巨细胞瘤”，然而Waldron回顾28例骨巨细胞瘤认为仅有5例符合诊断；一些研究者认为报道的颞骨GCT病例中也有部分病例实际上是颞骨GCRG[12]。这两种疾病存在以下不同点：①GCT多发于四肢长骨干垢端，如股骨远端，近端胫骨和尺桡骨远端，很少发生于颅骨，但GCRG在颅骨多发，特别是颌骨[2,7,15]；②起源不同：GCRG起源于骨膜的结缔组织细胞，而GCT起源于骨髓的结缔组织细胞[4]；③临床特点不同：GCRG为非肿瘤性良性病变，有一定自限性，仅有10% ～15% 的复发率[2,4,7,12]，而GCT为真性肿瘤，低度恶性，有较高的复发率(45%～62%)，1%～6%的患者可向肺部转移，有肉瘤样恶性变的可能[2,8,19,20]；④病理学特征不同：GCRG有少量的多核巨细胞，细胞胞浆多，形态不规则，呈灶状分布，有大量含铁血黄素的沉积，少见坏死骨组织；相反，由于肿瘤的特性，GCT的细胞核分裂能力强, 核分裂象多，细胞分布均匀，形态大小一致，间质中可见较多死骨[2,4,7,19]；⑤影像学： 出血时，GCT的MRI示T1WI和T2WI均为为高信号，而GCRG 的T1WI为高信号或T2WI为低信号[15,16]。本组即有2例术中冰冻病理检查考虑为骨巨细胞瘤，但术后经常规病理检查及免疫组化染色均确诊为颞骨GCRG。

文中报告的6例颞骨GCRG患者中有4例在确诊前误诊为原发性分泌性中耳炎，4例的临床症状和体征与分泌性中耳炎十分相似；鼓膜穿刺后，耳闷胀感暂时缓解，但易反复和加重，经进一步影像学检查才确诊。颞骨GCRG易被误诊为分泌性中耳炎，是由于肿物在中耳、颞区等部位膨胀性生长，累及或压迫咽鼓管，引起咽鼓管机械性阻塞及功能障碍，导致患耳出现闷胀感、听力下降及耳鸣等症状。二者的鉴别要点为：① 颞骨GCRG继发的中耳炎多为单侧发病，原发性分泌性中耳炎多为双侧；②原发性分泌性中耳炎在鼓膜穿刺后症状明显缓解，不易复发，而颞骨GCRG继发的中耳炎易反复发作或症状加重；进一步行影像学检查可鉴别。

颞骨GCRG的治疗方法包括手术切除、放射治疗、药物治疗及刮除法，手术切除应作为首选[3,4,7,12]，可有80%的成功率，仅有10%～15%的复发率，且无恶变的可能[4]；单纯刮除法复发率很高，不被推荐[12]。当病变累及颅底时，完全切除肿物十分困难[3,4,12]；若无法完全切除病变组织，术后应辅助放射治疗，但有增加肿物肉瘤样恶变的机率[3,12]。有研究表明，乙醇胺油酸酯可替代传统的治疗方法，对周围型的GCRG有较好疗效，且安全、简单，提高了疾病的治愈率[22]。本组所有患者均采用手术治疗，仅1例无法完全切除病变的患者术后辅助了放疗。根据术前评估的累及部位和范围，6例患者采用不同的手术入路，值得注意的是术中应注意保留面神经的连续性，预防脑脊液漏，若术中出现脑脊液漏，应用颞肌筋膜等组织封闭缺损。术后患者的部分临床症状可消失，如颞区疼痛、耳闷胀感、耳鸣等。传导性听力损失患者术后多可保留部分听力，感音神经性听力损失患者则几乎无法保留听力。

综上所述，巨细胞修复性肉芽肿是一种非肿瘤的良性病变，具体机制不明确，发生在颞骨区域很罕见，很难与其他颞骨区病变区分；颞骨GCRG的诊断需结合影像、临床表现等综合判断，确诊主要依靠病理诊断；手术切除是首选治疗方法，手术方式应根据具体累及部位及范围而定，术中应注意保护面神经和预防脑脊液漏，在无法完全切除肿物时，术后应联合放疗。

(致谢：感谢解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科研究所李兴启教授对本文的指导！)