单孔胸腔镜下亚肺叶切除治疗肺部小结节*

李金友 孙振宇 谢 骏

(南通大学第三附属医院 无锡市第三人民医院胸外科胸外科，无锡 214000)

随着医疗技术的进步及健康意识的普及，越来越多的肺部结节被发现，其中一小部分肺结节影像学表现为早期肺癌可能，需要手术治疗。越来越多的胸外科医生选择手术在胸腔镜下完成[1,2]。随着手术器械及手术技术的不断进步，胸腔镜手术的切口也已从传统的三孔、向两孔、单孔迈进[3，4]。近年来,我院胸外科在积极开展单孔胸腔镜微创技术的同时，积极探索单孔胸腔镜下亚肺叶切除治疗肺部结节的安全性和有效性。2017年1～12月我科对68例术前诊断为肺结节行单孔胸腔镜下亚肺叶切除，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组68例，男27例，女41例。年龄25～82岁，平均55岁。均为体检发现孤立性肺结节，均无明显临床症状。右上肺28例，右中肺8例，右下肺8例，左上肺18例，左下肺6例。肺结节大小(肺结节直径为最长径与最短径之和除以2)0.8～3.0 cm，(1.7±0.6)cm。磨玻璃结节(ground glass opacity，GGO)40例，亚实性结节18例，实性结节10例。CT值为-620～35，平均-410。胸部CT表现血管征57例，空泡征50例，短毛刺征46例，胸膜牵拉37例。头颅及上腹部CT未见明显异常，胸部增强CT均未见肺结节强化表现。血常规、生化常规、凝血常规等检查均未见异常。术前肺通气功能、心脏彩超、心电图等检查基本正常。9例有吸烟史，其中2例吸烟指数>600，7例吸烟指数<400，均否认酗酒史。11例合并原发性高血压，5例合并2型糖尿病，均无冠心病史。

病例选择标准：术前诊断为肺结节(孤立性肺结节)，肺结节≤3.0 cm，随访期间结节增大，或实性成分增多，且具有明显恶性肿瘤的影像学表现(血管征、空泡征、胸膜牵拉征、毛刺征、分叶征、CT值>-500等)；有极度的焦虑，心理负担过重，甚至影响工作学习，且不愿意随访观察者。既往肺癌手术史或术后病理为浸润性肺癌不在本研究之列。

1.2 方法

双腔气管插管及静脉吸入复合麻醉。健侧折刀卧位，患侧上肢前举，固定于托手架上。腋前线第4或5肋间取长2.5～3.5 cm切口，置入30°高清Wolf胸腔镜。因部分肺结节较小，且为GGO，术中手指或器械难以对结节进行准确定位，对这部分结节行肺楔形切除时，术前1 h左右在CT下行Hook-Wire定位[5]。定位时嘱咐患者每次屏气深度大致相同，根据结节在体表的大致投影，先在体表用数枚回形针标记大致位置，进行第1次CT扫描，然后根据结节在CT上的具体层数及回形针的体表标记确定体表进针点，从CT上量取进针深度，进针后不释放针芯，再次扫描CT，根据针尖与肺结节位置进行微调后，释放针芯，最后再次扫描CT，明确进针点与结节位置以指导手术切除范围。在同一孔中，卵圆钳提起Hook-Wire标记处肺组织，切割缝合器楔形切除肺组织，标本送快速病理，7例提示为微浸润腺癌，行相应肺段解剖性肺段切除，一般按照段动脉、段支气管及段静脉顺序游离，Endo-GIA(美敦力上海管理有限公司)切割缝合，根据膨胀萎陷法确定段间平面，切除相应肺段，进一步行纵隔淋巴结清扫，右上叶及右中叶微浸润腺癌清扫2、4R、7、10组淋巴结，左上叶微浸润腺癌清扫第4L、5、6、7、10组淋巴结，右下叶及左下叶相应肺段清扫第7、9、10组淋巴结。24例肺结节因位置较深，直接行相应肺段解剖性肺段切除，标本送快速病理，若为微浸润腺癌，再行纵隔淋巴结清扫。术毕仅在切口处置入24号胸管1根，在术侧腋后线第7或8肋间置入深静脉留置管1根。拔管指征：24 h引流量200 ml以下，复查胸片未见明显胸腔积液及肺不张。

2 结果

均在单孔胸腔镜下完成手术，无围手术期死亡。37例行非解剖性肺楔形切除术，其中右上肺16例，右中肺4例，右下肺5例，左上肺10例，左下肺2例；31例行肺段切除术，其中右上肺尖段7例，右上肺后段3例，右上肺前段2例，右上肺尖后段2例，右下肺背段3例，左上肺尖后段5例，左上肺固有段1例，左上肺前段1例，左上肺舌段3例，左下肺背段3例，左下肺外基底段1例。37例非解剖性肺楔形切除手术时间(68.9±8.8)min，术中出血量(61.9±12.4)ml；31例解剖性肺段切除手术时间(83.3±11.3)min，术中出血量(67.1±16.0)ml。10例并发症(肺部感染5例，肺不张2例，胸腔积液3例)，并发症发生率14.7%(10/68)。肺部感染5例加强抗感染治疗后治愈出院；肺不张2例，为痰栓所致，支气管镜下吸痰后肺复张出院；胸腔积液3例为拔出胸管后复查出现胸腔积液，胸腔穿刺后出院。术后住院(10.8±1.6)d，术后疼痛视觉模拟评分(3.5±1.4)分。术后病理：18例非典型腺瘤，27例原位腺癌，7例微浸润腺癌，16例良性结节(机化性肺炎5例，炎性假瘤3例，硬化性血管瘤3例，错构瘤2例，肌纤维母细胞瘤1例，结核球1例，间叶瘤1例)。68例术后6个月随访，胸部CT均未见肺结节、胸腔积液及肺不张，预后良好。7例微浸润腺癌(3例右上肺行2、4、7、10组淋巴结清扫，3例左上肺行4L、5、6、7、10组淋巴结清扫，1例右下肺行7、9、10组淋巴结)淋巴结清扫均为阴性。

3 讨论

3.1 肺小结节治疗方案的确立及术式选择

低剂量螺旋CT扫描广泛应用于体检病人，筛查出很多肺部毛玻璃结节和亚实性结节的患者[6]，其中一部分患者需要手术治疗。目前，对于ⅠA期非小细胞肺癌(non-small-cell lung cancer,NSCLC)的手术方式并没有明确的指南推荐肺段切除可以作为根治术式。但已有越来越多的研究[7，8]支持肺段切除在治疗ⅠA期NSCLC 方面与经典肺叶切除效果相当。Okada等[9]研究提示肺段切除治疗肿瘤直径<2 cm肺癌5年生存率可达到96.7%，楔形切除组也可达到85.7%，但不具有统计学差异。越来越多的研究认为，肺段切除治疗肿瘤直径<2 cm的周围型早期肺癌，与肺叶切除术相比不仅效果相当，而且具有显著的肺功能保护作用[10～12]。但仍有部分研究表达相反的观点，Whitson等[13]纳入14 473例ⅠA期NSCLC，结果表明肺叶切除比肺段切除有更高的生存率。

基于目前对于肺段切除治疗ⅠA期NSCLC的争议，对于这样的结节，我们的经验是先对肺部小结节进行定位并楔形切除，根据术中快速病理决定是否行肺段或肺叶切除，如果术中快速病理提示非典型腺瘤样增生、原位腺癌、微浸润腺癌则行亚肺叶切除，并对微浸润腺癌行区域淋巴结清扫。如果术中快速病理提示腺癌，根据结节大小及位置选择是否行肺段切除或肺叶切除，并对淋巴结行系统性清扫。我们这样做的结果可以尽可能少切除肺组织从而保护肺功能，对恶性结节也可做到根治性切除并做到系统性淋巴结清扫，从而使患者手术获益最大化。

3.2 单孔胸腔镜的安全性及技术特点

单孔胸腔镜技术不仅符合切口的美观要求，同时也大大减轻术后疼痛程度，且明显缩短住院时间，越来越多的胸外科医生选择单孔胸腔镜治疗常见的肺部及纵隔疾病[14，15]。单孔胸腔镜下肺癌根治与传统手术方式相比，甚至与双孔胸腔镜手术及三孔胸腔镜手术方式相比，对手术效果无明显影响，可明显减轻疼痛[16,17]。掌握单孔胸腔镜技术的学习成长周期甚至比掌握传统开放、三孔胸腔镜手术的学习成长周期还要短[18]。但是单孔胸腔镜技术操作仍然属于复杂程度较高的手术方式，腔镜及手术器械全部由同一孔进入，器械之间及器械与腔镜之间的互相干扰增多，增加进枪难度，有时甚至增加手术风险。因此，单孔胸腔镜手术方式对于术者和扶镜手均有较高要求，胸腔镜为30°高清Wolf胸腔镜，切割缝合器Endo-GIA及钉仓均为美外公司。在操作方面，我们的经验是术者站立在患者前侧，扶镜手站在术者对侧，减少助手与术者操作空间互相影响的情况。切口的选择，上肺可选择在第4肋间,下肺结节可选择在第5肋间，这样腔镜可更好地显露需要操作的部位，并给术者留出更多的操作空间。手术切口2.5～3.5 cm，手术切口常规应用切口保护套，可减少切口出血。扶镜手将镜身紧靠切口后缘，将前方空间留给术者，右手固定镜体，如遇到协助术者固定手术其他器械时，则将左手协助固定器械，右手单手扶镜也可随时调整角度及距离，从而手术仅需2名手术医生即可。因所有器械及腔镜均在同一孔内，手术操作复杂，肺段切除术时更为明显。31例肺段切除我们的经验是，不必遵循固定的处理顺序，根据术中解剖变异情况及叶裂发育情况决定具体手术顺序。用超声刀或电凝钩游离血管或气管时，应注意处理组织不宜过厚，避免损伤血管或气管，遇到游离血管或气管角度较为刁钻，需反复多次调整器械角度，即使游离成功，往往也会遇到进枪困难，我们的经验是将血管或气管带线后提起，暴露血管或气管后方空间再进枪，若仍较困难，可将切割缝合器前端套入24号胸管内，先将胸管穿过血管或气管后方，再在胸管引导下将枪置入，这样可以大大降低大出血风险。对于段间平面的确认，我们一般根据膨胀萎陷法确定。在清扫淋巴结时，我们建议应用超声刀清扫或采样，可有效减少术后渗血及降低乳糜胸发生率，遇到游离困难或进枪困难，宁愿增加切口甚至行开放手术，也要禁忌暴力操作，以降低致命性出血的风险。

术后发生肺部感染5例，肺不张2例，胸腔积液3例。肺部感染及肺不张均为老年患者，且合并糖尿病，术后不能积极咳嗽排痰，术后应激性血糖升高，围手术期血糖控制欠佳等因素，均为肺部感染诱发因素，但在给予加强抗感染后均很快控制感染，并康复出院。胸腔积液3例均清扫淋巴结，考虑与清扫淋巴结后渗出多有关。故对于老年患者术后应辅以机械辅助排痰，与患者家属做好沟通配合工作，积极控制围手术期糖尿病患者血糖水平，以降低术后肺部感染发生率。在行纵隔淋巴结清扫时，注意严密止血，以期降低术后胸腔积液发生率。

开展单孔胸腔镜手术需要一步一个脚印谨慎进行。我们的经验是可先在简单术式上开展，如先从肺大疱切除术开始，逐步过渡到肺结节的楔形切除，经过简单手术的适应期，再过渡到肺段切除，最后过渡到肺叶切除及联合亚段切除，甚至更复杂的双袖式切除。

我们认为在有条件的医疗中心，单孔胸腔镜行亚肺叶切除在技术上是完全可行的，是一种更符合中青年患者要求的微创手术方式，能够有效减轻术后疼痛，最大限度保留肺功能，从而快速康复。