输尿管软镜碎石术治疗孤立肾上尿路结石36例*

林海利 郑周达 刘洪杰 沈在雄 林天旗 林建贵 杨明根

(福建医科大学附属漳州市医院泌尿外科，漳州 363000)

孤立肾上尿路结石是泌尿系结石的主要难点之一，处理不当会出现难以估量的后果及并发症，导致肾功能丧失而需要终身血液透析，甚至危及病人生命。由于输尿管硬镜只能处理位于输尿管内结石，对于肾内结石或者输尿管上段结石碎石时移位至肾内的结石，硬镜无法到达，输尿管软镜可以到达肾盂及各个肾盏，尤其是孤立肾上尿路结石，体现其特有的优势。我院2013年6月～2018年3月采用输尿管软镜碎石术治疗孤立肾上尿路结石36例，取得较好效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组36例，男21例，女15例。年龄19～78岁，中位年龄46岁。临床表现为腰酸、腰痛14例，伴尿量减少11例，尿频、尿急6例，血尿5例。均有肾积水，其中积水<2.0 cm 13例，2.0～3.0 cm 23例。左侧孤立肾20例，右侧孤立肾16例。单发肾结石17例，肾及输尿管上段多发结石8例，单发输尿管上段结石11例。肾结石长径1.4～3.0 cm，(1.9±0.6)cm，输尿管上段结石长径1.1～1.5 cm，(1.3±0.3)cm。解剖性孤立肾6例(先天性2例，肾外伤后肾切除2例，肾结核性肾切除1例，肾癌根治性肾切除1例)，功能性孤立肾30例(对侧结石梗阻致肾功能丧失13例，对侧肾萎缩7例，不明原因无功能肾10例)。36例肾功能均有受到损害，其中肾功能不全19例。血肌酐94.5～587.3 μmol/L，(196.7±28.1)μmol/L(我院正常值40～133 μmol/L)。17例肾功能正常者行彩超、静脉路肾盂造影、CT平扫、肾动态显像检查，19例肾功能不全者行彩超、腹部平片、全泌尿系CT平扫、肾动态显像检查。

病例选择标准：解剖性或功能性孤立肾，肾结石<3.0 cm或输尿管上段结石<1.5 cm，且肾积水<3.0 cm，年龄、性别不限，无心肺肝脑、凝血功能障碍等手术禁忌证。排除标准：合并患肾恶性肿瘤、异位肾、海绵肾、多囊肾、妊娠肾、移植肾结石，或未能控制的尿路感染。

1.2 方法

全麻，截石位。常规消毒铺巾， Wolf F8/9.8输尿管硬镜检查输尿管基本情况，扩张后置入斑马导丝，安置COOK输尿管扩张鞘(F12/14)，插入Olympus电子输尿管软镜/铂立组合式纤维输尿管软镜，用200 μm光纤联合科以人钬激光碎石(能量0.6～1.0 J，频率10～20 Hz)，结石碎至3 mm以下，套石网篮取石，放置双J管，手术结束。

1.3 疗效标准

清除结石标准[1]：术后1周复查彩超未见直径≥4.0 mm的残余结石。二期手术指征：术后3周复查CT若发现残石直径≥10.0 mm结石，再次入院行二期手术，若残石直径6.0～10.0 mm，行体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)。

2 结果

无输血，无中转开放手术，无肾切除。手术时间48～143 min，(82.7±15.9)min。术中出血1～15 ml，平均3.4 ml，其中>10 ml 3例。肾盂/肾盏黏膜损伤5例，置双J管；因输尿管狭窄扩张致输尿管中度扩裂伤(2.5 mm)1例，置双J管，无大出血。术后10例发热，体温37.9～41.2 ℃，血降钙素盐升高至(0.21±0.04)μg/L(正常值≤0.05 μg/L)，血常规白细胞升高至15.73×109/L～19.29×109/L(正常值4.0×109/L～10.0×109/L)，加强抗感染治疗后9例恢复良好，1例术后2 h出现寒战高热、意识模糊、血压下降，考虑脓毒血症，急查血、尿培养，给予补液扩容、升压、激素、亚胺培南西司他丁钠(泰能)，7 h后生命体征逐渐转为平稳，继续应用泰能5 d，血培养示大肠埃希氏菌生长，积极治疗后顺利出院。一期清除结石17例，二期清除结石13例，联合ESWL排净6例。33例随访3个月～4年(中位随访时间2.7年)：4例结石复发，行ESWL后排出；5例肾盂/肾盏黏膜损伤术中放置双J管，术后2个月输尿管镜复查愈合良好；1例术前输尿管狭窄术中扩张时损伤，术中放置双J管术后3个月输尿管镜复查仍有狭窄，球囊扩张后好转。随访终点血肌酐(103.4±35.2)μmol/L，6例仍有肾功能不全、1例需要长期血透治疗(术前血肌酐值587.3 μmol/L)。

3 讨论

输尿管软镜镜体细、柔韧性好、弯曲度大、成像质量高，沿尿道上行至肾内碎石，具有创伤小、出血少、可达各个肾盏等优点，克服经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)可能导致的大出血等风险，尤其适用于孤立肾上尿路结石病人。

3.1 输尿管软镜碎石术是孤立肾上尿路结石的重要治疗手段

孤立肾上尿路结石的治疗包括ESWL、PCNL、输尿管镜碎石术(ureteroscopic lithotripsy,URL)、开放或腔镜下切开取石和输尿管软镜碎石。近年来，纤维输尿管软镜和电子输尿管软镜越来越多地被临床医师所采用[2]，并取得良好疗效。本组36例一期清除结石率47.2%(17/36)，二期清除结石率36.1%(13/36)，联合ESWL清除结石率为16.7%(6/36)，清除结石效果显著。

3.2 感染是输尿管软镜碎石术治疗孤立肾上尿路结石的主要并发症

输尿管软镜碎石术中必须灌注冲洗，以保持手术视野清晰，但由于输尿管软镜与输尿管鞘之间的间隙很小，液体回流空间有限，容易引起肾盂内压力升高，产生逆流，灌注液进入血液循环，可能引起发热，当尿液有细菌时就可能诱发菌血症、脓毒血症。程应生等[3]认为术中灌注压力过高，造成感染性尿液的返流，感染性结石晶体包裹的细菌在碎石过程中大量释放，其类毒素的毒性作用相当于感染尿中细菌类毒素的20倍，细菌及毒素通过损伤的黏膜进入淋巴液、血液循环，导致脓毒血症。本组感染发生率27.8%(10/36)，明显高于其他并发症：出血8.3%(3/36)、黏膜损伤13.9%(5/36)、输尿管狭窄2.8%(1/36)，感染是严重并发症，甚至可能是致命原因。尿源性脓毒血症43%是尿石症引起的，死亡率可高达20%～40%[4]。本组1例术后出现脓毒血症表现，补液扩容、升压、激素、泰能应用等积极抢救处理7 h后血压才逐渐平稳，考虑与术中灌注压力过高、细菌逆行进入血液循环有关。因此，我们体会对于尿源性脓毒血症的发生，预防胜于治疗，可采取如下措施预防。

①术前控制感染：欧洲泌尿外科协会(EAU)《泌尿系统感染指南》指出，88%的鹿角状结石患者在确诊时存在感染，其中感染产尿素酶的细菌占82%。产尿素酶的细菌极易产生感染性结石，且类毒素毒性极高。袁建林等[5]认为当孤立肾并发结石时，出现梗阻的时间早、程度重，梗阻性无尿发生率远高于非孤立肾结石患者，同时由于结石常造成继发尿路感染，孤立肾结石的危害更重，治疗需要更加及时。此类病人入院需常规行尿常规、尿培养及降钙素盐检查，在尿培养结果出来之前先不要急于手术。尿常规白细胞每高倍视野5个以上就应常规抗感染治疗；对于高龄、女性、糖尿病、免疫系统疾病等高危人群，术前应给予预防性治疗以防止严重感染发生。

②术中控制灌注压力:陈松宁等[6]在输尿管软镜术中测量肾盂内压力得出，高压冲洗的患者术后发热的概率明显增加。Low[7]体外研究表明肾盂内压力超过4.655 kPa(35 mm Hg)时，会引起持续的肾盂静脉及淋巴管返流，大量细菌和类毒素返流进入淋巴及血液循环是发生尿源性脓毒血症根本原因。因此，术中控制灌注压力至关重要。尽量使用有压力显示的灌注泵，并将压力设定于4.655 kPa(35 mm Hg)以下；如果无压力显示的灌注泵，建议选择50 ml注射器手动低压灌注，防止持续性高压灌注导致感染并发症。

③控制手术时间:在上尿路结石的腔镜碎石中，手术时间被认为是尿源性脓毒血症相关因素[8]，手术时间越长，细菌和类毒素进入淋巴及血液循环的几率就越高，激活机体细胞因子从而诱发全身炎症反应综合征的可能性也越高。因此，控制手术时间是预防感染并发症的另一重要因素。输尿管软镜碎石的手术时间以60 min内为好，尽量不要超过90 min，必要时二期手术。

3.3 与PCNL相比，输尿管软镜碎石术出血发生率低、程度轻

PCNL作为孤立肾结石的另一重要治疗手段，出血是主要并发症。Bucuras等[9]一项多中心研究报道，189 例孤立肾结石采用PCNL治疗，明显出血占10．2%，术中输血占10．1%。林海利等[10]比较PCNL与输尿管软镜碎石术治疗<4.0 cm孤立肾结石的结果显示，输尿管软镜碎石术创伤小、出血少、感染发生率高，PCNL手术时间短、清除结石率较高、感染发生率低。刘泓键等[11]对PCNL与输尿管软镜碎石术治疗<2.0 cm肾结石的meta分析显示，在术后血红蛋白丢失量、术后并发症、住院时间方面，输尿管软镜碎石术明显优于PCNL。本组术中出血量少，为1～15 ml，>10 ml仅3例。

总之，输尿管软镜碎石术是治疗孤立肾上尿路结石安全、有效的首选手段之一，具有创伤小、出血少、疗效好等优点,感染是主要并发症，术前控制感染、术中控制灌注压力和手术时间是预防感染的重要措施。