从化瘀止血辨治高白细胞白血病急性脑出血

2018-01-23胡莉文

中国中医急症 2018年3期

余莹程健胡莉文

（1.广州中医药大学，广东广州 510405；2.南方医科大学，广东广州 510515；3.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405）

高白细胞血症是急性白血病的一种危急重症表现，当外周血常规中白细胞计数（WBC）≥100×109/L时称为高白细胞白血病［1］，占急性白血病的 10%～20%［2］。高白细胞白血病急性脑出血是高白细胞白血病严重并发症，颅内出血为常见死因［3］。治疗高白细胞血症的关键是迅速降低血液白细胞，但由于目前较常应用的细胞单采技术对设备要求高、价格昂贵［4］，而化疗的耐受性差、并发症病死率高，在众多医院应用受限。鉴于HAL目前治疗手段局限，且其所致急性脑出血不同于动脉硬化、血管瘤及外伤等所致脑出血可以外科治疗的特点，故临床应积极发挥中医内科治疗高白细胞白血病急性脑出血的优势。笔者试以化瘀止血为纲，辨治高白细胞白血病急性脑出血，现试述如下。

1 中医对高白细胞性白血病急性脑出血的认识

急性白血病属中医学的 “血证”“虚劳”“积聚”“痰核”等范畴，高白细胞白血病急性脑出血的中医病名归属意见不一，当代中医家多将其归于“血证”“中风”“积聚”等范畴。中医对其病机认识及治疗方面，有医家根据西医划分的疾病进展分为4期，初期为热毒炽盛导致血热妄行而出血；急变期多为邪毒内蕴、肝脾血瘀而致出血；化疗期气阴亏虚多见；化疗间歇期因气血亏虚、脾失统摄而致出血，以此4期为基础辨证论治［5］。另有医家认为其病机为邪毒壅盛，迫血妄行或气阴两虚失于固摄，投以清热凉血止血或益气滋阴止血之品［6］。笔者结合临床实际情况及实践结果认为，高白细胞性白血病急性脑出血发生时情况十分危急，治疗刻不容缓，在中医四诊资料无法及时收集完备的情形下，分期分证分型论治较困难。然则，虽其证型各异，但病机均不外乎因虚致瘀，瘀血阻络，血不循经而出血，“血瘀”贯穿其不同时期不同证型中，活血化瘀止血并非急性脑出血的禁忌证，而是其中医治疗的有效法则［7］。

2 “瘀”与高白细胞白血病的联系

急性白血病属中医学的 “血证”“虚劳”“积聚”“痰核”等范畴，病因病机以素体禀赋不足、脏腑亏虚为本，正气虚弱，防御功能低下，抵抗邪毒无力，邪毒深入脏腑、直犯骨髓而致病［8］。高白细胞白血病隶属于急性白血病的中医认识范畴，其具体病机古籍并无明确记载。西医认为，HAL的病理基础为白细胞瘀滞［9］，因大量白细胞淤塞在小动脉和微循环内，尤其是脑、肺、肾等重要脏器的微循环系统［10］，一方面恶性白血病细胞浸润，破坏血管壁致出血；另一方面，血流动力学改变导致血液黏滞度增高，血流减慢，出现机体脏器组织供氧不足、栓塞、DIC、多功能脏器衰竭等危急情况。笔者认为，西医中血液黏稠度增高、血流动力学改变等病理解释与中医“因瘀致病”观点不谋而合。急性白血病患者素体本虚，五脏六腑俱亏，推动、运化、调摄、温煦等功能不足，脏腑气机运行失常，气虚、气滞均可致血瘀，加之邪毒入侵，煎熬血液，加重血瘀形成，此正如王清任在《医林改错》中所说“瘟毒在内烧炼其血，血受烧炼，其血必凝”［11］，正气本虚，外邪又袭，内外皆受邪，脉管统摄无力，血溢脉外，成为离经之血，因“气血不虚则不滞，虚则无有不滞者”，此标为出血，本亦为瘀，正是此意。

3 化瘀止血法应用在高白细胞白血病急性脑出血治疗中的理论基础

高白细胞白血病所致的急性脑出血中医病机为瘀血阻滞，停积于脑内脉络，血不循经而致脑络出血［12］，其邪愈烈，血瘀出血症状更重。对出血的治疗，《血证论》有其系统独到的见解，唐荣川言“凡系离经之血，与营养周身之血已睽绝而不合，此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化权，故凡血证，总以祛瘀为要”［13］。他针对出血的不同病机，提纲挈领地总结出“止血、消瘀、宁血、补血”的治血四法，对当代临床血证的诊疗仍有重要借鉴意义。高白细胞白血病脑出血起病急、病程短，疾病发展迅速，瘀血既为高白细胞白血病急性脑出血的病理基础，又为出血所致的病理产物［14］，“离经之血便是瘀”“见血休止，首当祛瘀”，治疗高白细胞白血病急性脑出血应把握时机、及时灵活运用活血化瘀法则，用药兼顾活血与止血，“活血勿动血，止血不留瘀”，使瘀去而血自止，如失笑散、生化汤、温经汤、四物汤、桂枝茯苓丸、大黄蛰虫丸等临床活血止血经方使用甚多。现代诸多药理研究均表明，活血化瘀药物可改善微循环血管内皮细胞的形态和功能［15］，降低白细胞的黏滞性，防止凝血机制紊乱及微循环障碍［16］。有研究［17］总结了以通窍活血汤、补阳还五汤、桃红四物汤、血府逐瘀汤等为主方加减治疗急性脑出血效果明显，并证明丹参、牛膝、桃仁、红花、大黄、三七、泽兰等［18］针对脑止血的中药，能降低HAL脑出血病死率。

4 辨证论治

中医讲究“辨证施治”，有“异病同治”之特点，故高白细胞白血病脑出血的治疗以“治血”为基础，加以辨证。临床证型以热毒炽盛、气虚不固、阴虚虚火妄行等多见，笔者认为，虽然其证型有侧重，但均以“血瘀”为主线贯穿其中，治疗上以化瘀止血为主导辨证施治。

4.1 凉血止血，活血化瘀高白细胞白血病脑出血热毒炽盛者突发剧烈头痛，甚则神昏谵语，抽搐惊厥，吐血，衄血，伴见高热，大汗出，烦躁，口渴喜饮，颜面色红，大便秘结，小便黄赤，舌质红，苔黄，脉洪数无力等正虚火热邪毒壅盛之证。此证头痛痛势剧烈难忍，起病急骤，病情凶险，急则治其标，投以犀角地黄汤加减，大剂量凉血止血同时予活血化瘀药物，以避 “血寒而凝”之嫌，临床多投赤芍、牡丹皮、大蓟、小蓟、藕节等活血化瘀而兼清热凉血作用的药物。

4.2 固涩止血，活血化瘀高白细胞白血病脑出血气虚不固者头痛稍缓，神志朦胧，意识不清，伴见气短声低，少气懒言，精神不振，甚则全身瘫软，气息微弱，口唇青紫，汗出不止，二便失禁，脉微，舌淡，苔白润等症。素体本虚，脏腑之气皆衰，五脏之气外泄，气不摄血，脑络血出，病势危重。此时治当急予益气固涩，收敛止血兼顾活血化瘀，补正不留邪，祛邪亦扶正，可予固冲汤、温经汤等方，配以海螵蛸、香附、蒲黄、茜草化瘀兼能止血。

4.3 养阴止血，活血化瘀高白细胞白血病脑出血阴虚火旺者头晕头痛，虚烦躁扰，汗热而黏，身灼烦渴，皮肤皱瘪，面赤颧红，呼吸急促，唇舌干燥，脉细数疾无力。素体阴血不足或是邪耗阴液，阴不制阳，热邪内生，致脑络血流不畅，血溢脉外。《景岳全书》有言“气血不虚则不滞，虚则无有不滞者”，此型多因虚致瘀，固在养阴止血之时须配以调气活血之品，如四物汤、胶艾汤，多以当归、川芎、清酒等养血且化瘀，旧血流通，血可循常道，新血又得道滋生。

5 病案举例

患某，男性，58岁。因“全身骨痛1月，加重伴双下肢皮下出血1 d”于2016年10月19日入院治疗。患者于1月前无明显诱因出现全身游走性骨痛，以腰臀部及双下肢为主，未经诊疗。1 d前患者骨痛症状加重，双下肢出现散在针尖样出血点，现症见：腰背部、臀部、四肢关节呈酸痛感，压之痛甚，行动受限，头晕，咽干，烦渴，口腔黏膜溃疡，舌体见深红色圆形溃疡面，直径大小约0.5 cm，双下肢散在暗红色针尖样出血点，压之不褪色，纳眠差，夜梦多，大便干硬，每日1～2次，小便黄，舌暗红，舌体中间可见瘀点，苔黄稍厚，脉弦细。入院后行骨髓穿刺+活检术结果提示：原淋及幼淋细胞占82.50%，考虑急性B淋巴细胞可能性大。流式细胞检测结果：见原幼细胞群97.70%，表达HLA-DR、CD19、CD38、胞内 CD79a、部分表达 CD15。血常规检查：白细胞总数626.64×109/L，淋巴细胞总数37.60×109/L，血红蛋白71 g/L，血小板总数37×109/L。结合症状、体征、检查结果。中医诊断：血证（阴虚内热，迫血妄行）。西医诊断：急性淋巴细胞白血病（B-ALL）。治则：养阴止血，活血化瘀。拟药：当归15 g，熟地黄20 g，川芎 10 g，天麻 15 g，白芍 15 g，延胡索 20 g，三七 10 g，蒲黄 10 g，知母 15 g，女贞子 15 g，墨旱莲 30 g，炙甘草6 g。服药7剂后，患者全身骨痛感明显减轻，可正常行走，双下肢无新发出血点，舌体溃疡面愈合，但纳寐未见明显改善，以此为基础方稍作加减变裁后续服15剂，骨痛缓解，双下肢出血点消退，余症明显改善。

按语：患者先天禀赋不足，五脏虚损，又感邪毒，侵犯骨髓，耗损人体气血津液，阴精伤耗，“血本阴精，不宜动也，而动则为病”，虚火煎灼，迫血妄行故有出血；血流瘀滞，瘀血痹阻，脉络不通，“不通则痛”，故见诸痛症；阴虚无以制阳，故见咽干、烦渴、大便硬、小便黄等一派阳亢征象，舌脉亦为阴虚血瘀之佐象。治则以养阴止血，活血化瘀尤宜。予四物汤养血活血止血，改原方中赤芍为白芍，取其养阴柔肝止痛之义；延胡索、三七、蒲黄活血行血止痛又避留瘀之嫌；知母、女贞子、墨旱莲养阴助消虚热；天麻定眩止痉，以防瘀血痹阻脑络；甘草炙用缓急止痛。诸药合用，共奏滋阴养血，活血化瘀，通络止痛之功。

6 结语

高白细胞白血病急性脑出血基础病为白血病，本已病情危重，又见急性脑出血，病情更复杂，治疗更难，预后更差，故现况下，寻求多方法治疗高白细胞白血病脑出血、以期减少病死率成为血液科临床医师的共识，中医以其整体合参、辨证论治、标本兼顾、三因制宜等诸多特点，逐渐发挥优势。高白细胞白血病急性脑出血为本虚标实，活血化瘀法在治疗中有着提纲挈领的作用，既体现中医逆治“通因通用”之法，又不忘“标本兼顾”之道，灵活运用化瘀止血法治疗高白细胞白血病急性脑出血，为临床应用提供了一个治疗思路。

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