牛天福教授运用疏络通脉法治疗冠心病心绞痛经验举隅

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1.山西中医药大学，山西 太原 030024；2.山西省中医药研究院，山西 太原 030012

冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)，已成为全世界最主要的致残与死亡原因之一[1]。关于冠心病心绞痛发病机理的观点较多，目前主要认为是冠状动脉粥样硬化后在狭窄、闭塞的基础上需氧量的增加，当冠脉的扩张性减弱，血流量减少，冠脉的血供不能满足心肌对血液的需求时候就可能会诱发心绞痛。中国心血管病患者已达2.9亿，其中冠心病1100万，且患病率持续上升[2]。因此，找到行之有效治疗冠心病的思路与方法就显得尤为重要。

牛天福教授为山西省中医药研究院(山西省中医院)心病科主任，第二届山西省名中医，著名中医心血管病专家，三十余年来从事临床、科研、教学工作，经验丰富，在国内首次提出用中医气血脉络理论分层论治心血管疾病[3]，取得良好的效果，使患者避免了冠脉搭桥(CABG)和支架植入(PCI)。笔者有幸跟诊，现将疏络通脉法治疗冠心病心绞痛的经验介绍如下。

1 病因病机

中医学治疗冠心病，大多从胸痹心痛论治，一般认为本病当属正气不足，各种病理因素——瘀血、寒凝、痰浊、气滞等阻滞心脉，引起心脉痹阻不畅，临床以膻中或者左胸部阵发性的憋闷、疼痛为主要表现的一种病证。多数医家认为心脉痹阻、阳微阴弦、寒邪内侵、年迈体弱、情志失调、饮食失节是导致冠心病发生的主要原因。

牛天福教授基于传统中医学理论，结合三十余年临床经验提出：冠心病有由轻到重，由浅入深的区别，不同阶段可以概括为：①气病、②血病、③络病、④脉病。在冠心病发病的初期，由于寒邪入侵、年老体虚、情志不畅等病因的作用下，使心气的推动作用与固摄作用失调，出现心慌、无力等临床症状，但西医检查各项指标正常。当“气病”发展到“血病”，可出现心悸、头痛、眩晕、失眠、健忘、面色苍白、口唇紫绀等一系列症状，西医检查表现在血脂、血粘度等方面的异常。据中医“脉络-血管系统”、“孙络-微血管”理论，心血管疾病与络脉关系非常密切。若病情进一步发展，久病便可入络，发展到“络病”阶段，可出现心慌、心悸、心前区憋闷疼痛、口唇紫绀、舌边有瘀点等症状。“络病”日久不愈，就发展到最严重阶段——脉病。在冠心病的各个临床阶段，可单独出现，也可相互夹杂。

气血为病之开始，脉络为病之深入，气血为标，脉络为本，冠心病由气血之病开始，最终结果发展成为脉络之病，同时中医学认为气行脉外，血行脉中，所以脉络为气血之府，气血借脉络发挥其功能，气血脉络之间密不可分[3]。牛天福教授针对冠心病心绞痛脉络瘀阻证提出疏络通脉的治疗大法。

2 遣方用药

针对该病的特点，牛天福教授选用自拟八味通络汤进行治疗：水蛭、地龙、葛根、丹参、川芎、桃仁、红花、炙甘草。水蛭、地龙、葛根共为君药；水蛭搜剔化瘀通络；地龙搜风通络；葛根经现代药理研究证实，活血化瘀通脉[4]，三药合用，功为疏络通脉；丹参、川芎共为臣药，丹参活血化瘀通脉；川芎辛温通络；红花、桃仁共为佐药，红花活血通脉；桃仁辛润活血通络；炙甘草为使药，补虚益络，调和诸药。八味药合用，共同发挥疏络通脉止痛之功效。

临证应用时加减如下：下肢水肿加车前子、萹蓄、泽兰等利水通脉；胸痛遇寒加重者，加桂枝辛温通络；腰酸背痛加山萸肉补益肝肾；气短加党参、黄芪补益络气；头痛眩晕者加天麻、钩藤、夏枯草等平肝潜阳；失眠时加炒酸枣仁、远志等养心安神，或加生牡蛎、生龙骨等重镇潜阳，安神助眠；焦虑者，加百合、合欢花；实热(湿热)明显时加黄芩、黄连、黄柏清热；四肢麻木时加天麻、僵蚕、全蝎通络活血；泛酸烧心时加煅瓦楞子、乌贼骨抑酸护胃，加鸡内金、焦三仙以助消化；汗出者，加浮小麦固表止汗；针对冠心病PCI术再发心绞痛者，加丹皮、赤芍、金银花、连翘等抑制血栓形成和控制炎症发展，防止冠脉再狭窄。

3 验案举隅

张某，男，67 岁，2017 年 6 月 21 日初诊。阵发性胸痛心悸 5年，加重3天求诊。患者于5年前无明显诱因出现胸痛胸闷，阵发性发作，曾在山西医科大学第一医院就诊，冠脉造影：前降支中段局限性狭窄50%～60%，确诊为冠心病，心绞痛型。遵医嘱自行口服拜阿司匹林100 mg，1次/日，口服，硝酸异山梨酯片5 mg，3次/日，病情稳定。近3天来发作频繁，发作时间延长，患者胸痛心悸，痛引肩背部，伴气短，出汗，烦躁，眠差，口唇紫暗发绀，舌暗、苔白，脉弦涩。结合患者加重前与家人吵架的诱因，中医诊断：胸痹(肝气不舒，脉络瘀阻证)。治宜疏肝理气，疏络通脉。方药：自拟八味通络汤加味。组成：葛根30 g，水蛭3 g，地龙10 g，丹参30 g，川芎10 g，红花15 g，桃仁15 g，炙甘草10 g，柴胡10 g，香附10 g，炒酸枣仁30 g，远志20 g，黄芪10 g。7剂，每日1剂，水煎服，分早晚2次饭后服用。嘱患者饮食清淡，勿劳累、生气。

2017年6月28日二诊:服药后患者自觉病情明显缓解，睡眠改善，仍有胸痛、短气，乏力症状。故原方去酸枣仁、远志，加党参10 g、延胡索10 g，继服7剂。

2017年7月5日三诊：患者的胸痛，短气，乏力症状明显好转，继服上方7剂，巩固疗效。

按：诊治过程中，牛天福教授详问病情及病程的发展，结合其病史、症状、体征分析:患者年老，心气亏虚，冠心病多年，与家人吵架后加重心绞痛症状。气为血之帅，气行则血行，肝气郁滞，则瘀血内生，阻于心脉、心络，不通则痛，故反复发作胸痛。吾师针对该患者肝气不舒、脉络瘀阻的病机，给予自拟八味通络汤加味治疗后，患者胸痛、短气乏力症状很快缓解，因为是从患者发病的根本病机出发，运用中医气血脉络理论分层论治理念，给予相应治疗。

4 小结

牛天福教授认为治疗心血管疾病应从整体出发，治病求本，对于疾病的认识应剖析其产生和出现的原因，抓住本质，才能取得较好的治疗效果。牛天福教授依据中医辨证论治的原则，运用中医气血脉络理论分层论治心血管疾病，针对冠心病心绞痛脉络瘀阻型，确立疏络通脉的治疗大法，为本病治疗提供了新的思路。