戴丽三治疗颤证风痰郁阻型经验举隅

云南省中医医院，云南 昆明 650000

戴丽三(1901-1968)，云南著名中医学家，云南省四大名医之一，继承家学，博览医典，除继承其父戴显臣的学术思想和临床经验外，对四大经典和历代名家著作均有深入研究。《戴丽三医疗精选集》一书，是戴丽三老师临证40余年的研究成果和医疗经验,他生前整理医案和按语初稿，后由子女组成整理小组补充完善[1]。

颤证是以头部或肢体摇动、颤抖为主要临床表现的临床常见病证之一[2]，但临床上病证错杂，迁延难愈，疗效欠佳。笔者研习《戴丽三医疗精选集》，发现戴老对颤证的认识不拘泥于教科书及医家常规的分型，认识到该病属风痰郁阻发为颤证的也不少见，病机为脾肾阳虚，营卫失调，风痰郁阻，经络不通，治病重视“标本缓急”，主张“由本及标”治疗风痰郁阻型颤证，颇具疗效。

1 验案举例

《戴丽三医疗精选集》中治疗“右肢颤抖”医案：刘某，男，60岁。患右侧手足颤抖不止，历时2年多，曾经中西医治疗无效。症见：右手颤抖不已，右手不能取物，亦不能持物。畏寒身重，面色黯暗不泽，精神不振，甚感忧愁。舌苔滑腻，脉象三、五不整。索阅所服中药处方，多系养血祛风，清热涤痰之类。此症时日已久，若再迟延，则有“偏枯”之虞。查其病根在于脾肾阳虚，风痰郁阻。因肾阳即命火，命火不足，火不生土，则脾阳不振，水湿难运，痰湿停滞，阻碍肺胃气机之宣达。因脾主四肢，肺主一身之气，脾肺之机能受抑，木气鼓之，故手足颤抖也。因其标乃风痰，其本在脾肾，故滋阴养血，平肝熄风，非其所宜。根据以上分析，先以壮火扶阳、健脾燥湿、祛风豁痰之剂。用术附汤和郑钦安姜附茯半汤加味。处方：黑附片60 g，漂白术30 g，生姜30 g(取汁分次兑入)，茯苓15 g，法半夏9 g，炙南星15 g，明天麻9 g，白芥子6 g，甘草6 g。嘱服二剂。

二诊：药后精神较好。为求根治，宜予温肾扶阳、调和营卫、祛风散寒燥湿之剂。因此证不仅肾阳大虚，脾湿不运，而且肺胃气机郁滞，易致营卫失调，风寒湿邪阻遏经络不通。若施疏通经络、调畅气机之剂，则治病之药不易到达病所。乃用自拟方附子桂枝独活寄生汤加南星。处方：黑附片60 g，桂枝9 g，炒杭芍9 g，法半夏9 g，茯苓15 g，川芎6 g，防风9 g，独活6 g，桑寄生15 g，台乌9 g，炙南星9 g，甘草6 g，烧生姜3片，大枣3枚。

三诊：服二剂，自觉颤抖有所减轻，患者颇感欣慰，要求续为根治。腻苔已退，此乃寒湿化而未净。由于经络疏通，脉由三五不整转为弦大，是脾肾之阳未复也。乃用附子理中汤加味。处方：黑附片60 g，潞党参15 g，漂白术15 g，干姜15 g，法半夏9 g，茯苓15 g，炙南星9 g，明天麻15 g，代赭石15 g，紫石英15 g，赤石脂15 g，甘草6 g。上方附子温壮脾肾之阳，理中汤大振中州，执中央以运四旁，此乃理中之旨也，加半夏、茯苓燥湿健脾降逆化痰；南星祛风痰；天麻、代赭石、紫石英、赤石脂镇肝息风，降逆除湿。

四诊：患者连服三剂，颤抖大减，右手已可取物，精神舒畅，情绪饱满，脉象由弦大而变柔和，舌苔薄腻。此因阳气尚虚，寒湿未尽。用《伤寒论》附子汤与桂枝汤合方。处方：黑附片60 g，潞党参15 g，漂白术15 g，茯苓15 g，炒杭芍9 g，桂枝9 g，甘草6 g，生姜9 g，大枣3 g。此方主旨，在于温扶元阳，补脾化湿，调和营卫，通畅经络。连服三剂，症状消失而收全获全功。

按：颤抖即颤振，此病方书记载甚少，王肯堂《证治准绳杂病》谓：“颤，摇也；振，动也。筋脉约束不住而莫能任持，风之象也。”王氏分型，有阴血不足，有气虚，有心虚，有挟痰者。临床所见，尚有湿热所致者，此多见于嗜酒之人，证之临床亦有阳虚所致者，本例即是。根据病史及以往所服方药，结合现时表现，断为脾肾阳虚，风痰郁阻。采用壮火扶阳、健脾燥湿、祛风化痰之法，四诊得获全愈。其关键性用药在第三诊，方中所用代赭石、紫石英、赤石脂等味，为养肝、祛痰、降逆之要药，由本及标，故见效迅速。但初诊、次诊方，是为第三诊创造条件，奠定治疗基础的。若不经过这两个步骤，开始即用第三诊处方，则不易有此功效。故临床治病，应当注意分清标本缓急，做到胸中有数。否则，欲速而不达，事倍而功半，良好的动机，未必会有良好的效果[3]。

2 验案分析

颤证即颤抖、颤振，是以头部或肢体摇动、颤抖为主要临床表现，医家多认为颤证的病机特点为本虚标实，病之本在于肝肾亏虚，病之标在于风、痰、瘀。颤证初起时，多因内风、气滞、痰瘀、实热等因素，随着病情逐渐发展，转化为虚实夹杂之证，病机主要包括肝阳化风、气血不足、风痰瘀阻脉络等，病之初起时主要责之于肝，久病则可波及脾肾等脏[4]。《扁鹊新书》提及“手颤”，提出“手足颤摇不能持物者，乃真元虚损”，认为病机为真元虚损，气血不足，筋脉失于濡养，不荣而发为颤证，并提出“手足颤摇，终身痼疾”，可见其病难治，认为此病一旦患病，迁延难愈。

本案中刘某历时两年多经中西医治疗无效，脉象三、五不整，《素问·三部九候论》云：“形气相得者生，参伍不调者病”，金栋在《“参伍不调”话房颤》中提到：参伍即三五，其义有二。一指反复类比检验，相参互证；二指错杂、错乱不谐、参差不齐。据经文之意，参伍不调当指脉象长短错杂参差不齐，节律凌乱，或大或小或快或慢[5]。《素问·玉机真脏论》记载：“真藏脉见，乃予之期日。……诸真藏脉见者，皆死不治也”，其中，无神之脉象以脉律无序，脉形散乱为主要特征，如脉在筋肉间连连数急，三五不调，止而复作，如雀啄食状，称雀啄脉；主要由脾(胃)、肾阳气衰败所致，提示神气涣散，生命即将告终[6]。由此可见，患者脉象三五不整，提示病邪深重，其本在脾肾衰竭。戴老认为，肾阳即命火，命火不足，火不生土，则脾阳不振，水湿难运，湿痰停滞，阻碍肺胃气机之宣达。因脾主四肢，肺主一身之气，脾肺之机能受抑，木气鼓之，故手足颤抖也[3]。前医治法，多以养血祛风，清热涤痰为法。患者已脾肾衰竭，养血药多滋腻易动血，祛风药多辛散走窜，耗散伤正，加重脾肾衰耗致痰阻愈甚，可致“偏枯”之虞，《灵枢·刺节真邪》提到：“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，荣卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯”，可见患者病情较重，病位深，内居于营卫，若继续失治误治，则易发为偏枯，预后差矣。

一诊中戴老使用术附汤和郑钦安姜附茯半汤加味，此方以壮火扶阳、通络豁痰为主，不拘泥于滋阴养血之法，方中无滋补之药物，重在治本扶阳，且方中除附子、白术、生姜外，均为小剂量，主次分明，一目了然。联系傅青主用药特点：轻重配伍，主次分明，升降有序，认为人体阴阳气血升降有序，脾胃斡旋，浊降清升，心肾(坎离)相交，水升火降，构成人体生理正常的升降出入运动形式，主张用药轻重配伍，轻者易升重者易降，同用于一方有利于调节升降而直达病所[7]，可见戴老处方思路与其不谋而合，方中重用附子60 g、白术30 g、生姜30 g，重在温壮脾肾之阳，健脾温中，治本为主，兼以通络化痰。

二诊中戴老自拟附子桂枝独活寄生汤，仍是重治本，温壮脾肾之阳，调和营卫为主，兼以通络化痰。此方源于桂枝附子汤、独活寄生汤、二陈汤三方合方加减。一取“桂枝附子汤”温肾扶阳、调和营卫之功效。附子壮火温阳、散寒化湿；桂枝、甘草辛温助阳、甘温益气；姜、枣辛甘，行营卫、通津液。二取“独活寄生汤”祛风湿止痹痛之意，于原方中去当归、熟地、牛膝、细辛等滋腻耗血药物，重在通络化痰。方中独活、桑寄生除风湿、补肝肾、平补营卫；独活、防风祛风胜湿，行痹止痛；茯苓健脾利湿；川芎活血行气；加入台乌药行气散寒，与川芎合用增强行气止痛之功；白芍与桂枝附子汤中桂枝调和营卫。三为方中加入法半夏，与茯苓、甘草、生姜合用，取“二陈汤”健脾渗湿、理气化痰之意，加天南星祛风湿化顽痰。天南星为燥湿化痰之要药，走经络，偏于去风痰而能解痉止厥，善治风痰证。

三诊时患者脉象由三五不整转为弦大，《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》记载:“夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳”，弦脉提示脾阳衰，大脉提示肾阳衰，仍指向脾肾虚衰，但由三五不整转为弦大，虽脾肾之阳未复，但提示病退，治疗有效。方选附子理中汤加味，戴老用理中汤执中央以运四旁，《黄帝内经》中岐伯曰：“脾者土也。治中央，常以四时长四脏，各十八日寄治，不得独主于时也”[8]，《素问悬解·四时刺逆从论五十五》：“脾藏营，营舍意……脾主四肢，四肢之动转者，意使之也，脾气虚则中气不运，四肢失秉，故废而不用。土者，四维之母，母病子馁，故五脏不安”，表明脾虚可致四肢废而不用，五脏不安，结合本案，患者二诊服药后颤抖有所减轻，腻苔已退，寒湿化而未净，脉象由三五不整转为弦大，考虑脾肾之阳未复，此时投以附子理中汤，附子温肾壮阳，理中汤培土壮脾。黄元御《长沙药解》道：“仲景理中汤、丸，用之以消痞痛而止呕泄，握其中枢，以运四旁也”，戴老取理中汤培土壮脾之意来执中央以运四旁，治疗五脏不足，尤其是脾肾不足，此时与一诊、二诊相较，脾肾之阳渐复，方中加入代赭石平肝潜阳、重镇降逆。紫石英《本草纲目》载：“上能镇心，重以去怯也；下能益肝，湿以去枯也”，甘温能补助肾阳。赤石脂甘温调中，质重降逆，明天麻走窜通络，升阳气，平肝抑阳。天南星通络祛痰，旨在平肝降逆，祛痰通络。通过复脾肾之阳，加以平肝降逆，通络祛痰治法，由本及标，见效明显。

3 小结

戴老重视分清标本缓急，对颤证的理解不拘泥于历代医家的认识，开辟了脾肾阳虚致颤证的新思路，不受常规治法所束缚，辨证从患者实际出发，抓住脾肾阳虚为本，风痰郁阻为标之关键病机，在诊疗过程中，先以扶助脾肾之阳为法，待脾肾之阳渐复后，以附子理中汤加味着重治标，平肝降逆，通络祛痰，由本及标，以获全功。《戴丽三医疗精选集》一书中，所举验案，所涉理论，为戴老一生经验总结，值得我们后世细细推敲研习。