通腑降浊法治疗高血压的研究进展

1.山东中医药大学，山东 济南 250000 ；2.济南市中医医院，山东 济南 250000

中医典籍中虽无高血压病名，但并不缺乏与其相关的论述，根据其病因病机可将高血压病归属于“眩晕”、“头痛”、“中风”等病的范畴。中医论治高血压可以从肝肾、脾胃、内生之毒、络病、血脉及气机升降等方面入手。高血压病多发于中老年人群，同时伴发便秘。便秘则浊毒不能及时排除体外，一方面浊毒蒙蔽清窍，毒伤血脉，另一方面，浊毒积聚体内阻碍气机，影响气血运行，化生痰浊血瘀，均可会使病情加重。伴发便秘的心脑血管疾病患者，用力排便时会使腹压升高，进而引起血压水平上升，机体耗氧量增加，极易引发脑出血、心肌缺血以及心肌梗死等急症，甚至危及生命[1]。高血压病的病理机制及常用治疗药物如钙通道阻滞剂、利尿剂等药物治疗会对肠道产生一定的影响从而导致便秘[2]。所以便秘与高血压存在一定的关系，因而通腑降浊法在临床治疗高血压病中也应有一定的应用和疗效，值得深入研究。

1 通腑降浊法治疗高血压的中医理论基础

1.1 高血压与气机升降的关系 气机升降失调可影响机体血压的变化，气逆、气滞、气郁等均可导致高血压。高血压以头痛和眩晕为主要见症，中医认为高血压病的病因病机主要为：肝阳上亢，上扰清窍；肾气亏虚，脑髓失养；脾虚湿困，痰浊中阻；瘀血阻滞，脑络不通[3]。有研究[4]认为，高血压病病因病机的起点为情志不调伤肝，饮食失节伤脾。说明高血压的发生发展不仅与肝胆、脾胃的气机升降密切相关，还受痰瘀湿等浊毒影响。情志失调，可致肝气郁结，疏泄失常，肝气郁而化火，则可引起肝火亢盛或肝阳上亢，火郁日久则伤阴，肝阴受损则阴不制阳而阴虚阳亢；肝肾同源，阴阳互滋，肝阴耗伤日久则可造成肝肾阴虚；因阴阳互根互用，故最终会致阴阳俱虚。肝气郁结，气机失于调畅则气滞，气行则血行，气滞则血瘀，津液无以布散则饮停。脾弱则运化水谷精微之力弱，生化无源则气虚，气虚则无力推动血液也可致血瘀；脾虚，脾气升运失常则水液困阻而成痰湿。以上病机变化均可导致血压异常，引起脉道涩滞，血脉运行不利，阻力增大而见血压升高。

气滞、血瘀、痰浊、饮停等浊毒既是由气机失调导致的病机，也是气机失调的病理产物。血压是血管正常功能的体现，血管正常生理功能的维持需要脉道的通利、血脉的充盈、心气的推动和温煦，这些离不开五脏与气血的正常运行，自然就离不开气机升降出入的正常循环[5]。脾气虚气血生化不足而使脉道失于充养，血液运行迟涩，代谢产物不能顺利排出，停积而吸附于脉道，形成斑块，损伤管壁而使脉管硬化，弹性减弱，而出现血压升高[6]。气机逆乱，血随气逆，血液对管壁的压力就相对增大，则血压升高；气郁而化火，火炎则使气血升腾，亦可使脉管膨胀，血压升高；气机升降失常，心火独亢于上，肾水不能上济于心，水火无法相济，可致阴虚无以敛阳而风动，相火亢盛随风煽动血脉等均可使血压升高。

1.2 便秘与气机、浊毒的关系 气机失调，可致便秘，酿生内毒；便秘又可阻碍气机，使浊毒内生；体内浊毒可蒙蔽脏腑清窍，阻碍气机，因此三者相互影响。“大肠者，传导之官，变化出焉”说明传化糟粕是大肠的主要生理功能。而大肠传化糟粕有赖于气机的升降，升清降浊有序，大肠则传化有常；大肠传化有异，则糟粕留滞，阻碍气机，清气不升，浊气不降，则浊毒内生。有医家主张脾胃为气机升降的关键。如黄御元[7]认为脾胃升降有常，才可使各脏腑的生理功能正常发挥，另心、肺、肝、肾各脏腑的升降运动也都受中气所主宰。脾升胃降，相反相成，既可助心肾相交，水火相济，又可使肝肺升降之气相互克制。而脾胃之升降也依赖肝胆之升降、疏泄，脾之升赖肝木之升，胃之降赖胆木之降[8]。周学海在《读医随笔》[9]中道：“肝者，贯阴阳，统气血，居真元之间，握升降之枢者也。”因此认为肝胆为人体气机之枢，主司人身整体气机，肝胆疏泄正常，则气机升降有序，各脏腑功能保持平衡，排便正常；反之则气机失调，气不通而便秘，又可酿生浊毒。由此可知，肝胆、脾胃对气机升降都起着一定的作用及影响。且肺与大肠相表里，大肠的腑气通畅必定与肺气的肃降功能相关。而肝主升发，肺主肃降，二者升降协调，相互影响与制约，故而大肠的功能受肝的直接或间接影响。人体浊毒大致包含痰瘀湿浊等，肝胆疏泻失司则人体总的气机循行不畅，便秘后中焦痰火瘀积滞，脾胃升降功能失常，腑气不通，浊毒内生，助生痰瘀，变生他病。体内浊毒积滞，腑气不通可使气血津液不归正化，导致经脉痹阻，血液通行不畅，引起血压升高；浊毒积滞日久，痰瘀内生，化热耗损阴液更可加剧便秘，血脉中长期浊瘀积滞，久病入络不仅伤经脉亦损及血络，高血压则较为难治。在中医理论中，人体五脏六腑的生理活动都是相互联系的。如五行学说中的五行乘侮和母子相及规律可以阐释在病理情况下脏腑间的相互影响。

1.3 高血压病与便秘的证型相关性 中医现阶段对高血压的辨证分型不尽一致，有研究综合脏腑、八纲辨证，总结高血压的辨证分型，主要证型有肝阳上亢、肝肾阴虚、阴虚阳亢、阴阳两虚等[3]。又有研究统计分析之后发现，高血压病的各证型中阴虚阳亢证最多，其次是痰湿壅盛证、肝火亢盛证、脾肾阳虚证，这四种证型是高血压病的主要证型[10]。无论高血压病的辨证分型如何，它与肝肾的关系都是极其密切的。而便秘与肝肾关系同样密切，便秘的缓解有助于气机的升降有常，血压也能得到较好的控制。患者肝肾阴虚或气火内郁，耗伤阴津，可致阴无以制阳，肝阳亢于上，则气机失于通降于下，可形成便秘，治疗以平肝潜阳、滋养肝阴、润肠通便为要，代表方镇肝熄风汤加减；肝经火盛者，可上扰头目，下灼津液，内扰肠腑，热盛伤津，而致肠腑津枯大便干结难下，治宜清肝泻火、清热通便，清泻肝经实火，火热得清，津液得以自复，便秘方可愈，代表方当归芦荟丸、更衣丸、柴胡清肝散、大柴胡汤加减[11]。另外脾肾阳虚可导致阳气虚衰，阴寒凝结而致便结。

2 通腑降浊法治疗高血压的经典方剂

2.1 大柴胡汤 大柴胡汤首见于《金匮要略》，主治少阳阳明合病[12]。大柴胡汤是和解为主兼以泻下阳明的方剂，灵活加减，在临床治疗高血压可获良效。李晓[13]采用中西医结合治疗高血压伴便秘的患者，西药予常规降压药，中药予大柴胡汤加减，结果患者症状好转，大便正常，血压控制平稳。患者大便干，予大柴胡汤加减，使少阳之气通达于外，阳明热结内泻于下，方中大黄配伍枳实通腑气开气结，有使积于脏腑之热结从下焦排出之功，这对于高血压病的治疗起着至关重要的作用。待阳明热结已去大半，气机得以通降故见大便正常、血压明显下降，但仍有少阳余热，故去大黄，以清解少阳之邪为主，患者病情稳定，治疗效果明显。盛全成[14]予大柴胡汤加减治疗肝火上炎、胃腑积热型高血压患者，治疗后患者头晕头痛等症状好转，大便通畅，血压下降至正常。不仅如此，孙守治等[15]应用大柴胡汤治疗高血压脑出血患者，结果显示此方剂可有效促进病人神经功能恢复，改善患者预后。冯庆琪等[16]运用大柴胡汤加减治疗高血压脑出血患者30例，结果表明其能改善患者大脑功能，有效降低死亡率、致残率，且不良反应少。

2.2 防风通圣颗粒 防风通圣颗粒为表里同治之剂，具有疏风解表、泻热通便的功用，主要用于风热壅盛、表里俱实证，症见恶寒壮热、头昏目眩、目赤睛痛、口苦口干、咽喉不利、小便短涩，大便秘结等，亦可治疮疡肿毒、丹斑瘾疹等。林庆金[17]的临床研究表明防风通圣颗粒特别适合用于治疗老年高血压患者伴发功能性便秘的治疗，治疗有效率可以达到89.5%，相较于对照组，治疗效果显著提高，并且能够加快患者服药后排便的速度，短时间内的疗效更为明显，且无不良反应，生活质量可以得到显著提高。赵长振[18]用防风通圣颗粒治疗老年高血压患者伴发便秘的总有效率达90.7%，表明其对于高血压伴便秘患者的治疗效果明显，并可缓解临床症状，减轻患者痛苦。

2.3 其他适用方 大承气汤为峻下之剂，具有泻热通腑，调畅气机之功，现代临床应用也可治疗中风和高血压等病证。在六味安消胶囊与莫沙必利胶囊对照治疗高血压伴发功能性便秘的研究中，治疗组总有效率为75.8%，对照组总有效率为39.4%，且治疗组的依从性比对照组好[19]。胆宁片为中成药，主要含有大黄、白茅根、郁金、虎杖、青皮等中药，具有疏肝利胆、清热通下之功效[20]，主要用于治疗气滞湿热型慢性胆囊炎和习惯性便秘。有研究证实胆宁片治疗高血压伴发便秘也有显著的效果，不会影响小肠受盛化物的功能，且未出现不良反应[21]。另有利水通便法治疗高血压可以引热、瘀、湿等病邪下行，折逆过于上行之气血，同时引气血下行，降气降血压， 如防风通圣丸与麻子仁丸[22]。

3 通腑降浊法的降压机制

通腑降浊法旨在疏通气机，腑气得通，人体气机升降有序，五脏六腑生理功能才能正常发挥。通腑降浊使体内之糟粕由下焦泻出，而不至于聚于肠中化热生风动血，逼迫血脉，血压也能得到控制；也可折逆上亢之气血，使之随气机便柔和，而降低对血管壁的压力。通腑降浊的方药可以化积滞于血脉中的痰浊、脂热等，使血脉通利，减少血流阻力，以达降压之效。研究显示大黄具有降低血压的作用，大黄酸及大黄素均有明显的排Na+利尿作用；大黄能较强地抑制血管紧张素转化酶(ACE)，从而通过利尿和抑制ACE达到降压作用[23]。也有研究[24]表明大黄能抑制去氧肾上腺素对血管的收缩反应，还能抑制组胺诱导的血管收应，其机制可能与阻断钙离子通道有关。

4 小结

高血压患者极易伴发便秘，而便秘对高血压患者的影响较大，不但使血压波动较大，而且会增加心脑血管事件发生的几率。高血压与便秘的病因病机联系密切，中医通腑法治疗高血压的理论基础也能证明缓解便秘可较好地控制高血压患者的病情。现代医学关于二者的研究并不多，但也认为高血压与便秘存在相互影响的关系。因此，在高血压病的临床治疗中应考虑到便秘因素的影响，可辨证使用通腑降浊法缓解患者症状以及协助降压。高血压患者也应该预防便秘的发生，重视便秘的治疗，从而提高高血压病的临床治疗效果。