益气温阳法治疗痛性糖尿病周围神经病变验案

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1.山东中医药大学，山东 济南 250000；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250000

糖尿病周围神经病变(Diabetic Peripheral Neuropathy DPN)在糖尿病患者人群中患病率高达50%～90%[1]，多导致患者感觉异常、疼痛、睡眠障碍、抑郁，或引起其他并发症从而严重影响患者的生活质量。痛性糖尿病周围神经病变(Painful Diabetic Peripheral Neuropathy, PDPN)作为临床常见的糖尿病周围神经病变，病情严重者可形成难治性溃疡甚至截肢，故该病的早期预防及临床治疗应该引起重视。PDPN主要症状多为肢体对称性麻木疼痛，多以下肢远端明显，夜晚尤甚。西医主要是针对疼痛发生机制的治疗，以抗癫痫药、1三环类抗抑郁药、5-羟色胺去甲状腺素再摄取抑制剂及阿片类药物为主，其副作用较多[2]。近年来运用中医药早期干预治疗PDPN的研究颇多，对于糖尿病预后、改善患者生活质量收效明显。

赵泉霖教授系山东中医药大学第一附属医院主任中医师，博士生导师，全国名老中医学术继承人，师从全国名老中医程益春教授，从事临床工作20余年，积累了丰富的实践经验，其在活血化瘀的同时给予益气温阳治疗PDPN，收效颇佳。现从以下几方面进行阐述。

1 从病因病机论

现代医学角度认为，PDPN的发病机制多与遗传因素、代谢紊乱、血管损害、氧化应激损伤、磷脂及致痛物质如β-内啡肽等对患者感觉神经元与疼痛阈值的影响有关[3]。HCN通道表达及功能的异常改变[4]、电压门控离子通道中Na+、Ca2+、K+离子通道的改变[5]也是本病微血管病变缺血-缺氧产生的重要机制。

在中医看来，PDPN属于“消渴痹病”“痛病”范畴，主要与肺、脾胃、肝肾相关，其病理因素难离痰、瘀、虚，病理机制不外乎“不荣则痛”、“不通则痛”两端。与脏腑相关者，是以“脾气不能散精达肺则津液少，不能通调水道则小便无节”[6]，脾胃虚则肺脏失养，功能失调，津液不能上承于口，出现口干口渴症状，多以气虚论治。消渴病中医素来以消瘦、多渴、多饮，多尿的“三多一少”症状作为其典型症状，而如今临床常见的2型糖尿病患者体型消瘦者较少而多见肥胖之人，这种情况亦多是由于饮食失节导致脾气虚弱，故此类糖尿病患者多可从脾胃论治，但见有气虚乏力者，治宜益气健脾。再者肝主筋，肾主骨，皆受脾胃运化水谷精微所养，气虚不行，累及肝肾，日久出现“真阴竭决而骨痛”，“肾虚受之，腿膝枯细，骨节酸痛”的症状。临床PDPN患者早期阶段在肢体麻木、疼痛的同时也常伴有乏力症状，盖因气虚无力血液精微物质不能下达四肢，下肢筋脉失于濡养，不荣则痛。

此外，赵泉霖教授认为，PDPN表现症状以虚实夹杂者居多，不可单从气虚论治。患者有气虚日久，湿邪乃生，聚而成痰，痰邪阻于脉络，血行失于流利，速度缓滞而成瘀，最终成痰、瘀、虚并见之证。PDPN一病“瘀”的病理因素，除了以上所述的气虚血瘀，以及常见的气滞血瘀、寒凝血瘀可致，还应考虑到阳虚血瘀的存在。阳虚不能温化，则寒凝于内，可致使血瘀形成。“阳气者，精则养神，柔则养筋”，消渴痹病患者疾病日久，阴损及阳是其必然趋势，阳气损耗，则筋不得养；另有血得温则行，阳气亏乏其温煦功能失常，必然导致血行不畅，滞而成瘀。最终皆可导致或加重PDPN患者的症状，故临床不可拘泥于气机的异常所致血瘀之象，而忽略阴阳偏失的病机，在治疗糖尿病及其并发症的过程中当应重视辨别气血阴阳的偏颇。

2 临床验案

患者杨某，女，58岁，2018年4月中旬，因全身乏力，双下肢末端针刺样疼痛半年余前来就诊，疼痛症状夜晚尤甚，未见皮肤破损症状，口干渴，喜热饮，纳可，眠差，二便调，舌质黯苔白腻，脉滑数。既往糖尿病病史17年，平素血糖控制不佳，饮食无节制，时测餐后2 h血糖27.5 mmoL/L，无高血压病、冠心病病史。双下肢动脉彩超示：双下肢轻度动脉硬化；肌电图示：双上下肢周围神经损害。赵泉霖教授治以益气活血、温阳化瘀为法，给予黄芪桂枝五物汤化裁方如下：黄芪30 g，肉桂9 g，白芷15 g，茯苓15 g，炒白术15 g，莪术12 g,赤芍15 g，川芎15 g，桃仁9 g，红花15 g，当归15 g，穿山甲9 g，干姜6 g。日一剂，分早晚空腹温服，连服14 d，并嘱其定时定量饮食，规律服用降糖药物，半月后复诊，患者自述双下肢疼痛不适症状明显减轻，乏力稍好转，睡眠状况较前缓解，余未诉明显不适，上方继服。

按：该患者平素怕冷，喜热饮食，除血瘀之实外兼有阳虚之质，在兼顾活血化瘀治其标的同时当以益气温阳治其本，该方中一改黄芪桂枝五物汤方中桂枝为肉桂，与干姜共振其真阳，与黄芪一并益气温阳，白芷解肌止痛，茯苓、炒白术益气健脾，共除痰湿之患，余药共剂以行活血化瘀之效。待其疼痛症状缓解，睡眠情况亦可随之改善。

现代药理研究发现，该方中温阳药物肉桂的水提物可提高神经生长因子的含量，后者不仅影响感觉神经元与自主神经元的发育与生长，而且也参与成年期这些神经元与其轴索维持与再生过程。肉桂中所含的桂皮醛及其衍生物与肉桂多酚起着明显的神经保护作用[7]。同时，肉桂挥发油能改善胰岛素抵抗，降低血糖，从而帮助控制高血糖情况。

3 体会

消渴病痹证素来多以气阴虚论治，往往未能兼顾不同体质患者其患病易感因素的从化差异，太过拘泥既往理论常识，不能真正做到辨证施治，以致于容易失治误治。此外，由于PDPN的发生率与糖尿病病程呈正相关[8]，同时，血糖变异作为PDPN的一个独立危险因素，可以通过过度激活机体炎性因子从而加重PDPN疼痛程度[9]，故在该病的预防治疗中，当及时控制血糖，重视病情变化，以免延误治疗时机。