无牙颌种植义齿修复的研究进展

张晓恬，李琳琳，李美华*

(1.吉林大学第二医院 口腔科，吉林 长春130041；2.吉林大学中日联谊医院 手术室)

对于无牙颌患者，临床中通常采用传统的全口义齿修复方式，由于其固位性、稳定性欠佳，难以被无牙颌患者接受和适应。近年来，随着口腔种植技术的飞速发展，为无牙颌患者修复带来了福音，因其良好的稳固性、舒适性和美观性能[1]，被更多的无牙颌患者所接受。

1 无牙颌种植外科技术

1.1无牙颌种植中种植体数目与位置的选择

通常情况下，就颌骨骨质条件而言，下颌优于上颌，其中颏孔区骨质较为饱满，所以在下颌无牙颌中，大多数学者选择颏孔区为植入位点[2]，而种植体的数目认为以2-4颗为宜[3]。有研究指出，年龄较大，并对清洁要求较高的患者，适用于2颗种植体[2]； Geckili[4]和Stephan[5]等的研究表明，对于下颌骨解剖条件良好的，可于颏孔近中植入两种植体，下颌中线处植入一种植体[2]；而Maló[6]等提出的“All-on-Four”种植技术，则提倡前、后牙区各植入2颗种植体；而6-8颗种植体修复则要求颌骨位置关系正常，水平和垂直方向骨量充足，且最远中植体至少要位于第一磨牙位置。对于下颌无牙颌种植义齿的种植体数目，学者们的看法不尽一致，但众多研究表明，种植体数目的适当减少对种植体或修复体成功率的影响并不大[7]。

1.2无牙颌种植中种植体植入方向的选择

常规种植体植入方向应尽可能与牙合力加载方向相适应，此类情况对骨量的要求相对严格。但无牙颌患者大多具有不同程度的垂直、水平向骨量丧失，同时受限于上颌窦、颏孔区及下牙槽神经管等解剖结构，种植修复时常需前期或同期行植骨、骨劈开、上颌窦提升术及下牙槽神经移位术等骨增量手术，不仅延长修复周期，患者还需面临一系列可能的并发症[8]。

而“All-on-four”技术，即颌骨前部轴向植入2颗种植体，后牙区则斜向远中倾斜植入2颗种植体同时避免损伤术区重要解剖结构(如上颌窦或颏孔区)，并同期完成即刻负重修复[6]，是倾斜种植技术的典型代表，上颌远中两颗种植体植入于上颌窦前下方，合理利用上颌窦与鼻外侧壁之间的骨组织，避开上颌窦；下颌远中两颗种植体从颏孔前部植入，倾斜向远中约30°-45°，避免损伤颏孔区及下牙槽神经管[9]。同时，上下颌远中倾斜穿出的种植体能够有效减小义齿远中悬臂梁的长度，降低了种植体所承受的杠杆力。目前认为，在患者条件允许的情况下应选择长度(通常要求10 mm以上)、直径更大的种植体，合理植入植体以缩短悬臂梁，保证良好的应力分布[10]。

2 无牙颌种植修复技术

2.1无牙颌覆盖式种植义齿修复技术

种植覆盖义齿是指在种植体上覆盖有患者能自行摘戴的一类义齿，种植体与义齿之间通过不同附着形式的组件连接。临床中常用的附着形式主要有以下几类：杆卡式、球帽状、按扣式、磁性和套筒冠式[2]。通常情况下，组件由固位于种植体上(多为阳极)和固定于义齿基托组织面内(多为阴极)的两个部分组成[11]。不同类型的附着义齿因其固位效果、适应证要求、修复成功率、义齿维护及费用、患者满意度的差异适用于不同情况[12]。

2.1.1杆卡式附着覆盖义齿 组成包括种植体、杆卡式附着系统及其上部的覆盖义齿，其上部的覆盖义齿基于杆卡的类型可分为预成杆卡和个性化杆卡(切削式杆)两类。预成杆的弹性接触界面允许其在受力时轻微下沉，将一部分咬合力分散至种植体周围骨组织上，进而降低种植体承受的咬合力。而切削杆横截面接近方形，和义齿的连接方式多为非弹性连接，具备较强连接、固位支持作用，在临床中可联合不同附着体灵活设计[13]。杆卡式通常要求较大的修复空间，垂直方向上考虑龈颌间距至少需达12 mm，以便不影响义齿强度和义齿基托在舌侧的分布。其次，考虑到患者对义齿的日常护理，附着系统中横杆与牙槽嵴顶黏膜间应留有至少2 mm的间隙以便清洁。有时受限于患者颌骨条件，多需在远端种植体设计悬臂，此时远中种植体设计应尽量靠后以增加A-P距，同时悬臂长度设计最好限制在10-12 mm之间以保证合理的应力分布[14]。

2.1.2球帽式附着体覆盖义齿 附着系统包括顶端呈球形的基台和位于义齿基托组织面的金属帽及帽内固位环，其固位主要依赖于球固位体与固位环的弹性卡抱作用。基于球帽式附着体的球面设计，其在接触区域具备一定的缓冲空间，义齿可以下沉和向多个方向运动，从而避免远中游离端在咬合加载时产生较大扭矩，降低了对种植体的损害[15]。球帽式对龈颌距离要求相对较低，认为约10 mm即可完成修复；设计并不要求严格的共同就位道，可允许种植体长轴间夹角小于30°[2]，但种植体长轴应尽可能保持平行，否则易导致球形附着体快速磨损而影响固位[16]。因此临床中义齿调牙合时应注意降低侧向咬合力，并定期复查，必要更换固位帽，其临床操作相对简单。

2.1.3按扣式附着覆盖义齿 按扣式种类繁多，当前运用最多的是LOCATOR○R。其组件包括牙合端平台中央内凹形成扣碗的LOCATER○R基台和与基台扣碗相吻合的LOCATOR○R固位扣，该固位扣由尼龙固位扣和金属底座嵌合而成，临床中当修复体固位效果下降时，可通过更换不同颜色的尼龙固位扣以调节固位力大小[17]。LOCATOR○R戴入简单，维护时更换尼龙扣的操作简便快捷，在椅旁即可完成；由于其基台连同固位体暴露于口腔中的总高度通常不超过4 mm,可预留出一定制作覆盖义齿的空间，因此适用于龈颌间距较小的临床病例。LOCATOR○R的设计允许种植体间存在不超过40°的夹角，临床运用广泛。有学者认为，相对于球帽式和杆卡式附着义齿，LOCATOR○R修复后并发症更少，维护疗效更好，但其结构要求更严格的定期维护[18]。

2.1.4磁性固位式覆盖义齿 通常由规定扭矩固定于种植体上的基台和固定于义齿基托内的固位体两部分组成，与天然牙的磁性附着体类似，同样分为闭合式和开放式磁路系统[19]。磁性附着体具有较强的轴向固位力，而固位体与基台的平面接触使其在承受过大侧向力时可产生活动甚至自行脱位，具备良好的应力中断效果[20]，减轻骨组织-种植体界面应力集中以达到合理的应力分布。与LOCATOR○R一样，磁性固位式对龈颌间距要求较为宽松，Trakas T等[21]表明其在龈颌距离过短和夜磨牙病例中能取得良好效果。目前普遍认为磁性附着体长期接触唾液易导致附着体出现腐蚀现象而影响义齿固位效果，同时会对MRI成像造成影响[22]，临床应用受到一定制约。

2.1.5套筒冠式覆盖义齿 组件包括基台上成型的内冠、义齿组织面内的外冠及上部义齿三个部分，固位效果由内冠与外冠接触后产生的摩擦力提供。套筒冠式通常要求至少10 mm的龈颌间距；内冠的轴壁高度最少需要4 mm，同时轴壁的向聚合度为2°-6°，以便提供足够的固位效果[2]。外冠颈部边缘设计应终止于龈缘上方，避免对软组织形成刺激，以利于软组织的健康[23]。套筒冠的边缘密合性高，不易存积食物，易于清洁，减少了菌斑堆积，可降低种植体周围疾病的发生，更易保持种植体周围软硬组织健康[24]；但制作流程复杂，应用成本也相对较高。

2.2固定式无牙颌种植义齿修复技术

相对于覆盖式无牙颌种植义齿，固定式无牙颌种植义齿对患者条件和医生临床操作与经验的要求更为严格。上颌固定式种植义齿修复只适用于牙槽骨吸收较少的患者，且患者应具有相对正常的颌位关系，笑线位置也不可过高；上颌骨严重吸收的患者采用固定式种植义齿通常难以取得良好的美学效果，余留的桥下间隙也会在一定程度上影响发音。而下颌无牙颌患者通常不建议采取固定式种植义齿修复。无牙颌固定式种植义齿通常对口腔卫生的保持要求较高；同时义齿制作工艺要求严格，因此费用也较为昂贵。虽然目前固定式种植义齿随着数字化医学和CAD/CAM技术的发展逐渐成熟，但临床上选择病例时仍应严格把握适应证。

3 总结与展望

目前，无牙颌种植修复技已在临床广泛推广，并凭借其优越的固位、美观效果及舒适的功能恢复，受到广大无牙颌患者的青睐。随着种植技术的不断发展，微创理念的引入，3D打印种植外科导板的运用，无牙颌种植义齿修复将更加安全、舒适、长久。

[1]John J,Rangarajan V,Savadi R C,et al.A Finite Element Analysis of Stress Distribution in the Bone,Around the Implant Supporting a Mandibular Overdenture with Ball/O Ring and Magnetic Attachment[J].Journal of Indian Prosthodontic Society,2012,12(1):37.

[2]林 野.口腔种植学[M].北京:北京大学医学出版社,2014.

[3]ELsyad MA.Prosthetic aspects and patient satisfaction with resilient liner and clip attachments for bar-and implant-retained mandibular overdentures：a 3-year randomized clinical study[J].Int J Prosthodont,2012,25(2):148.

[4]Geckili O，Bilhan H，Mumcu E.Clinical and radiographic evaluation of three-implant-retained mandibular overdentures:a 3-year retrospective study[J].Quintessence international (Berlin，Germany:1985)，2011，42(9):721.

[5]Stephan G,Vidot F,Noharet R,et al.Implant-retained mandibular overdentures:a comparative pilot study of immediate loading versus delayed loading after two years[J].Journal of Prosthetic Dentistry,2007,97(6):138.

[6]Maló P,Rangert B,Nobre M.“All-on-Four” immediate-function concept with branemark system implants for completely edentulous mandibles:a retrospective clinical study[J].Clin Implant Dent Relat Res,2003,5(Suppl1):2.

[7]Visser A，Raghoebar GM，Meijer HJ， et al.Mandibular overdentures supported by two or four endosseous implants.A 5-year prospective study[J].Clin Oral Implants Res，2005，16(1)：19.

[8]Del F M,Testori T,Francetti L,et al.Systematic review of survival rates for implants placed in the grafted maxillary sinus[J].International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry,2004,24(6):565.

[9]Paulo M,Miguel DAN,Armando L,et al.Extramaxillary surgical technique:clinical outcome of 352 patients rehabilitated with 747 zygomatic implants with a follow-up between 6 months and 7 years[J].Clinical Implant Dentistry & Related Research,2015,17(S1):e153.

[10]邓飞龙,胡修诚.All-on-Four临床应用及研究进展[J].口腔疾病防治,2017,25(7):409.

[11]Academy of Prosthodontics.The Glossary of Prosthodontic Terms:8th edition.[J].J Prosthet Dent,2005,94(1):10.

[12]何家才,邹多宏.牙种植体支持式覆盖义齿在临床中的应用[J].口腔颌面外科杂志,2016,26(4):229.

[13]Piattelli A,Degidi M,Marchetti C,et al.Histologic analysis of the interface of a titanium implant retrieved from a nonvascularized mandibular block graft after a 10-month loading period[J].1997,12(6):840.

[15]Naert I,Gizani S,Vuylsteke M,et al.A 5-year prospective randomized clinical trial on the influence of splinted and unsplinted oral implants retaining a mandibular overdenture:prosthetic aspects and patient satisfaction[J].Journal of Oral Rehabilitation,1999,26(3):195.

[16]Wichmann MG,Kuntze W.Wear behavior of precision attachments[J].International Journal of Prosthodontics,1999,12(5):409.

[17]Elizabeta Evtimovska DDS MS,Radi Masri BDS MS PhD,Dmd C F D,et al.The Change in Retentive Values of Locator Attachments and Hader Clips over Time[J].Journal of Prosthodontics Official Journal of the American College of Prosthodontists,2009,18(6):479.

[18]Cakarer S,Can T,Yaltirik M,et al.Complications associated with the ball,bar and Locator attachments for implant-supported overdentures[J].Med Oral Patol Oral Y Cir Bucal,2011,16(7):953.

[19]Yang TC,Maeda Y,Gonda T,et al.Attachment systems for implant overdenture:influence of implant inclination on retentive and lateral forces[J].Clinical Oral Implants Research,2011,22(11):1315.

[20]Ichikawa T,Horiuchi M,Wigianto R,et al.In vitro study of mandibular implant-retained overdentures:the influence of stud attachments on load transfer to the implant and soft tissue[J].International Journal of Prosthodontics,1996,9(4):394.

[21]Trakas T,Michalakis K,Kang K,et al.Attachment systems for implant retained overdentures:a literature review[J].Implant Dentistry,2006,15(1):24.

[22]简 波,宋应亮.种植覆盖义齿中几种附着体的临床应用进展[J].口腔医学研究,2009,25(1):103.

[23]Besimo C,Graber G.A new concept of overdentures with telescope crowns on osseointegrated implants[J].International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry,1994,14(6):486.

[24]Krennmair G,Sütö D,Seemann R,et al.Removable four implant-supported mandibular overdentures rigidly retained with telescopic crowns or milled bars:a 3-year prospective study[J].Clinical Oral Implants Research,2012,23(4):481.