超声引导腹横肌平面阻滞在Whipple手术加速康复外科中的应用

高 歌，李 涛，赵国庆，李 ，李龙云

(吉林大学中日联谊医院 麻醉科，吉林 长春130033)

开腹胰十二指肠切除术(Whipple手术)是我院普外科大型手术之一，由于手术持续时间较长、切除范围较大，术后患者的疼痛程度一般较重，包括腹壁切口痛，腹腔炎症刺激和手术创伤引起的内脏痛等[1]。目前，我院采取患者静脉自控镇痛(PCIA)技术缓解患者的术后疼痛。传统的PCIA效果明确，但由于阿片类药物通过静脉持续作用于全身，导致恶心、呕吐、尿潴留、过度镇静、认知功能下降等不良反应的病例屡见不鲜。随着加速康复外科(ERAS)理念[2]的不断发展，多模式镇痛的观念日渐深入人心，对术后患者镇痛方式的选择提出了更高的要求[3]。近年来，腹横肌平面(TAP)阻滞常用于腹部手术的术后镇痛，如腹腔镜结肠切除术[4]、腹腔镜胆囊切除术[5]等，但在肝胆外科大型手术中的应用较少。本研究通过观察超声引导下的TAP阻滞联合PCIA对开腹Whipple手术后患者镇痛效果及恢复情况的影响，探讨其在ERAS中的作用。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2016年1月-2016年12月在我院择期于静脉吸入复合麻醉下行开腹Whipple手术的患者50例，男27例，女23例，年龄54.78±5.94岁，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ级或Ⅱ级，BMI22.77±2.91 kg/m2。排除标准：罗哌卡因过敏；凝血功能障碍；心、肺、脑功能异常；严重的低蛋白血症、严重黄疸；抑郁、焦虑等精神症状；腹壁感觉障碍；腹部感染等。按随机数字表法将患者分为两组，腹横肌平面阻滞组(TAP组，n=25)和患者静脉自控镇痛组(PCIA组，n=25)。本研究经我院医学伦理委员会批准，向患者及家属详细交代TAP阻滞可能的并发症，患者自愿接受本镇痛方案，并签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1麻醉前准备 患者入手术室后进行心电图(ECG)、有创动脉压(SBP、DBP)、脉搏氧饱和度(SpO2)、脑电双频指数(BIS)监测。

1.2.2麻醉及镇痛方法 麻醉诱导为地塞米松10 mg，咪达唑仑0.04 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，丙泊酚1-2 mg/kg，顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg。过度通气5 min后置入适当大小的气管导管机控通气。

TAP组:麻醉诱导完毕后，充分暴露胸腹部，对穿刺部位皮肤及超声探头进行消毒，铺巾，涂抹无菌耦合剂，用无菌腔镜套包裹超声探头置于一侧肋弓下缘(平行于肋弓下缘)，由剑突开始沿肋缘从内向外移动，直到识别到清晰的腹直肌、腹横肌图像。将20G无菌穿刺针头置于超声探头的M端，在光束纵轴平面内沿长轴方向缓慢进针，到达腹横肌平面。待回吸无血、无气后，利用水分离技术，向该层面内缓慢注入0.375%罗哌卡因20 ml，退出穿刺针。将超声探头继续向外移动至腋前线，清楚的显示腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌图像，采用与上述相同的方式进行TAP阻滞。肋缘下及腋前线联合的TAP阻滞可以使药物在腹横肌平面内充分扩散，形成内至腹横肌内侧上极，外至腋中线的连续麻醉平面，使阻滞更加充分[6,7]。相同的方法进行另一侧的操作。

PCIA组：采用与TAP组相同的操作方法将等量生理盐水均匀的注入腹横肌平面。

麻醉维持：术中吸入七氟烷维持在0.8-1.2MAC，BIS值维持在40-60，HR、IBP若超过患者基础值的20%，可酌情追加舒芬太尼，若效果不佳再适量追加血管活性药物。

术后镇痛：两组患者术后均采用PCIA，配方均为：100 μg舒芬太尼+0.6 mg雷莫司琼+生理盐水配至100 ml。PCIA泵设置负荷量2 ml，背景速度2 ml/h，单次剂量2 ml，锁定时间15分钟。

1.3观察指标①由不知分组情况的麻醉医生统计两组患者术后1、4、8、12、24和48 h静息疼痛视觉模拟评分(VAS评分)；②术后48 h内镇痛泵的按压次数；③术后患者胃肠功能恢复时间(以首次排气时间为观察指标)及首次下床活动时间；④穿刺相关并发症，如血肿、局麻药中毒、穿刺部位感染、腹腔内注射、内脏穿刺损伤等并发症[8]。⑤两组患者出现恶心、呕吐、瘙痒、谵妄、认知功能下降、过度镇静、呼吸抑制和尿潴留等阿片类药物不良反应的情况。

2 结果

2.1一般情况比较两组患者均穿刺成功，手术顺利完成并顺利苏醒。两组患者性别、年龄、BMI之间的差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2术后观察情况比较TAP组患者术后1 h、4 h、8 h、12 h、24 h、48 h静息VAS评分均明显低于PCIA组(P<0.05)，见表2。

TAP组患者术后镇痛泵按压次数明显少于PCIA组(P<0.05)，见表3。

TAP组患者术后胃肠功能恢复时间(以首次排气时间为观察指标)和首次下床活动时间均明显早于PCIA组(P<0.05)，见表3。

TAP组患者出现7例(28%)恶心，4例(16%)呕吐，未出现尿潴留；PCIA组患者出现9例(36%)恶心，3例(12%)呕吐，1例(4%)尿潴留。两组患者均未出现瘙痒、认知功能下降、谵妄、过度镇静、呼吸抑制等不良反应，均未出现穿刺相关并发症。虽然两组患者术后均出现不同程度的阿片类药物不良反应，但差异并无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组患者一般情况比较

表2 两组患者不同时点静息VAS评分比较

注：与PCIA组相比，*P<0.05

表3 两组患者术后恢复情况及镇痛泵按压次数比较

注：与PCIA组相比，*P<0.05

3 讨论

2001年，Rafi[9]提出采用三角盲探法进行TAP阻滞，虽然操作简单，但因操作过程缺少可识别的特征，常发生穿刺针误入血管、穿透腹膜、刺破腹腔脏器等并发症。随着超声技术的临床应用，操作者可以在直视下清楚的识别各层解剖结构，准确的将药液或生理盐水注入腹横肌平面，清晰的显示药液的局部扩散情况和形成的连续麻醉平面，减少了盲穿并发症的发生率，提高了穿刺的安全性和准确性，使TAP阻滞的临床应用更加普及。本研究遵循严格的无菌操作，减少了穿刺相关感染的发生率。

目前的临床研究认为，超声引导下于腋前线水平进行TAP阻滞，可成功阻滞T10-L1神经根[10]；肋缘下进行TAP阻滞最大痛觉阻滞范围为T4-L4神经[11]；而两点注射相较于单点注射可增加药物的蔓延范围[12]，本研究采用肋缘下联合腋前线入路保证了上腹部痛觉的充分阻滞。

罗哌卡因是长效酰胺类局麻药，具有高度感觉-运动神经阻滞分离的特性，且心脏毒性和中枢神经毒性较其他局麻药低，临床上常用于外周神经阻滞[13]。但目前临床上对其应用于TAP阻滞的最佳浓度和剂量尚未定论。Kuthiala[14]等认为0.2%的罗哌卡因是术后镇痛的有效选择浓度。Toju[15]等选取行上腹部手术的成年患者用0.45%，3 mg/kg的罗哌卡因行TAP阻滞，研究发现阻滞后2小时内血药浓度迅速增加，术后镇痛效果明显且未有穿刺相关不良反应的发生。田玉科等在循证医学证据的基础上，推荐将0.5%的罗哌卡因用于超声引导下的TAP阻滞效果更佳[16]。大量的临床实践表明0.2%-0.5%的罗哌卡因对于TAP阻滞的效果和安全性是可以肯定的。而0.375%的罗哌卡因由于起效时间短、效果明确、术后随访中安全性佳，我院在外周神经阻滞中多采用此浓度。

根据ERAS提倡的多模式镇痛理念，本研究对TAP组患者采取TAP阻滞联合PCIA的术后镇痛方式，结果显示TAP组患者术后48 h内6个不同时点静息VAS评分均明显小于PCIA组，表明TAP阻滞对该组患者手术腹壁切口疼痛起到了明显的缓解作用。虽然罗哌卡因用于外周神经阻滞的有效时间约为6-12 h[17]，但本研究中TAP组的术后镇痛的效果可达到48 h，推测可能因多点注射形成的连续麻醉平面在筋膜腔隙的包裹下，罗哌卡因的吸收和代谢作用延缓，镇痛时间随之延长。与PCIA组相比，TAP组患者术后镇痛泵按压次数明显减少，表明由于TAP阻滞效果良好，患者术后对阿片类镇痛药的需求明显减少。TAP组患者术后胃肠功能恢复和首次下床活动时间明显早于PCIA组，表明更完善的镇痛有利于促进患者术后早期活动、加速康复。本研究中，两组均出现几例轻度恶心、呕吐，未予特殊药物处理，患者自行缓解；PCIA组出现一例尿潴留，给予留置导尿、训练排尿功能等处理措施，3天后排尿功能恢复正常。两组患者阿片类药物不良反应的发生率并无差异，分析可能与术后两组患者PCIA中药物用量一致有关。

本研究的不足：①有临床研究表明持续的TAP阻滞对术后镇痛的效果更佳[18]，而本研究只采用单次药物注射；②TAP阻滞有麻醉前、术前、术后3个可选的时间点，为减少患者清醒状态下的疼痛刺激和术后切口感染的可能性，本研究选择术前阻滞，但0.375%的罗哌卡因的起效时间为1-15 min，为减少不必要的麻醉时间，本研究并未测定TAP阻滞的有效范围。

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