外伤患者大量输血后对电解质、凝血功能及免疫功能的影响研究

李洁平，李俊娥，罗世伟

(郑州市第二人民医院 输血科，河南 郑州450000)

临床上大量输血可以在短时间内纠正患者的失血性休克或其他原因导致的患者重度贫血等，特别是在ICU或者外科等科室大量输血的应用更为广泛。但大量输血能够显著影响患者体内的水、电解质代谢平衡或者免疫功能，部分患者可发生严重的低钾血症而出现恶性心律失常事件，同时部分患者可发生严重的低体温或者免疫功能抑制，进而增加感染性休克的发生风险，增加患者病死率[1,2]。已有的相关临床研究认为，短期内大量输血能够显著促进患者酸中毒、低钾血症或者低钠血症的发生[3-5]，但对于免疫功能指标或者血凝功能指标的分析研究不足。本研究选取2016年3月至2017年3月在我院需大量输血的外伤患者为研究对象，主要探讨外伤患者大量输血后对电解质、凝血功能及免疫功能的影响，为临床上早期预防大量输血导致的不良临床结局提供理论基础。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2015年3月至2016年3月在我院需要大量输血的外伤患者87例为观察组。纳入标准：(1)输血量≥1 600 ml；(2)均为外伤所致；(3)患者及家属知情同意。排除标准：(1)有严重肝脏疾病影响凝血功能；(2)有先天性凝血功能障碍者；(3)治疗前使用过抗凝药物者。同时选取输血量1 000-1 600 ml的外伤患者90例为对照组。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2检测方法

所有患者均于入院24 h内采集空腹静脉血约5 ml分为两份，一份自然抗凝后以3 000 r/min离心10 min，取上清液，采用全自动生化法测定血清中K+、Na+和Ca2+水平，试剂盒购自北京中杉金桥生物有限公司，严格按照试剂盒说明书进行操作；另一份置于枸橼酸钠抗凝管内，加入lgG和C3、FIB检测试剂盒后，采用胶体金法检测lgG和C3、FIB水平，试剂盒购自上海奥普生物医药有限公司；PT、APTT检测采用南京凯基生物科技有限公司的血凝HDO-900分析仪器，严格按照试剂盒说明书进行操作。

1.3统计学方法

2 结果

2.1两组患者输血前后K+、Na+和Ca2+水平比较

两组患者输血后K+和Na+水平较输血前有所降低(P<0.05)；两组输血前后Ca2+水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组输血后12h K+和Na+明显低于对照组,差异统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组输血前后K+、Na+和Ca2+水平比较

注：*与输血前比较,P<0.05。

2.2两组患者输血前后pH、PaO2和PaCO2水平比较

两组患者输血后pH均较输血前有所降低(P<0.05)，而PaO2较输血前有所升高(P<0.05)；两组患者输血前后PaCO2水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组输血后12 h pH明显低于对照组，差异统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者输血前后pH、PaO2和PaCO2水平比较

注：*与输血前比较,P<0.05。

2.3两组患者输血前后凝血功能指标比较

两组患者输血后PT和APTT均较输血前有所延长(P<0.05)，而FIB较输血前有所降低(P<0.05)；观察组输血后12 h PT和APTT明显长于对照组(P<0.05)，且FIB明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者输血前后AP、APTT和FIB水平比较

注：*与输血前比较,P<0.05。

2.4两组患者输血前后免疫功能比较

观察组输血后CD16/56 B淋巴细胞较输血前降低(P<0.05)，而lgG和C3较输血前有所升高(P<0.05)；对照组输血前后CD16/56 B淋巴细胞、lgG和C3比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组输血后2 d CD16/56 B淋巴细胞明显低于对照组(P<0.05)，而lgG和C3明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5 两组输血前后CD16/56、lgG和C3水平比较

注：*与输血前比较，P<0.05。

3 讨论

大量输血在外伤患者中的应用较为多见，特别是在腹部外伤或者肢体外伤的患者中，由于短时间内动脉血管开放，重度贫血或者失血性休克发生率相对较高[6,7]。流行病学研究显示，在外伤患者中需要大量输血的患者可占所有外伤患者15%以上，且近年来在部分综合性医院所占比例更高[8]。但一项包含118例样本量的临床回顾性分析研究显示，大量输血导致的低体温发生率可达5%以上，而低钾血症发生率也可上升到4%-7%左右[9]。近年来，随着大量输血的开展，越来越多的研究或观察分析报道表明，大量输血不仅可以影响电解质或者血液中其他原有成分浓度的改变，同时可以通过影响抗原提呈物质的免疫活性，抑制B淋巴细胞的免疫原性等，抑制免疫细胞的杀伤作用，导致肺部感染或其他脏器感染的发生。同时，大量输血导致患者凝血因子浓度的波动，能够干预内源性或外源性凝血途径的激活过程，凝血时间或凝血酶原活动度等指标也可发生显著的波动[8,10]。本研究的现实意义在于：(1)揭示大量输血后患者的凝血时间改变，这可以为临床上具有出血倾向的患者提供输注血浆或者冷沉淀的合适时机；(2)探讨大量输血后体液免疫功能或者补体成分的异常表达，这对于具有基础性免疫功能异常的患者降低感染发生率具有一定的理论指导意义。

本研究发现，大量输血后患者体内的电解质存在明显波动，其中K+或Na+浓度明显下降，低于对照组，差异具有统计学意义。临床上对于大量输血的患者，应注意检测K+或Na+的变化，警惕低钾血症或低钠血症的发生。从机制上考虑，大量输血后患者体内电解质的紊乱的发生可能与下列因素有关[11,12]：(1)一方面大量输血导致的血液释放促进了低钾血症等的发生；(2)大量输血增加了部分红细胞细胞膜的吸收作用，或者由于局部细胞膜上的ATP依赖性的钾离子转运体的激活，增加了钾离子的吸收和入胞作用。池妤等[13,14]研究大量输血后患者体内电解质浓度的变化之后发现，输血量超过2 500 ml后患者体内的钾离子浓度可平均维持在3.0-3.4 mmol/l。但本次研究并未发现钙离子浓度的变化，这主要考虑可能与储备血中钙离子浓度较低，难以对患者循环血中产生显著的影响有关。观察组输血后体内PaO浓度明显上升，血压饱和度的改善主要是由于血红蛋白上升对于携带氧气能力的改善有关。而PH的持续性下降一方面与抗凝物质对于体内的碳酸氢根或者磷酸氢根浓度的影响有关，促进了氢离子的释放，增加了代谢性酸中毒的发生风险。

对于凝血功能改变进行分析发现，大量输血组患者输血后体内相关的凝血功能指标均明显延长，同时FIB等纤维蛋白降解产物明显上升，这主要考虑输血后对于患者体内的凝血因子的释放及沉淀作用有关，同时也有部分研究者认为与大量输血后导致凝血活酶激活酶的沉默有关。最后，本次研究发现输血后的观察组CD16/56 B淋巴细胞明显低于对照组，而lgG和C3明显高，提示大量输血后患者体内免疫功能的改善。

本次研究的创新性在于探讨了大量输血后CD16/56 B淋巴细胞、凝血功能等的变化。综上所述，外伤大量输血后对患者电解质、凝血功能和免疫功能影响较大，应采取动态监测，避免低钾血症等严重并发症发生。

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