住院老年患者肌少症危险因素研究

黄丽红,徐为民*,刘 敏,高 识

(吉林大学中日联谊医院 1.老年病科;2.核医学科,吉林 长春130033)

1 对象与方法

1.1对象

选取 2015 年9月至 2016 年 9月住院老年患者100人，平均年龄 ( 76.6±9.3)岁，男46人，平均年龄( 77.4±10.4)岁，女54人，平均年龄(76.0±8.4)岁，2组年龄差异无统计学意义。其中≥80岁的高龄患者共有46人。患者入院时皆存在腰背疼痛、腿痛、无力等症状，遵医嘱行骨密度及骨骼肌含量检查。入组标准:(1)日常生活基本能自理。(2) 无认知功能障碍。排除标准:(1) 认知功能障碍;(2) 慢性消耗性疾病如恶性肿瘤、结核等;(3) 明确患有影响肢体活动的疾病如骨关节病、腰间盘突出或既往骨折。

所有受试者均要进行性别、年龄、临床疾病史，测量身高、体重等基本情况调查，生活能力评估使用ADL 量表，认知功能评估使用MMSE量表，采用MNA 量表进行营养状态的评估。

1.2方法

迄今为止，肌少症并没有统一的定义及诊断标准。欧洲老年肌少症工作组 (European Working Groupon Sarcopenia in Older People，EWGSOP)建议的诊断标准，肌少症前期指仅符合骨骼肌含量减低，肌少症指符合骨骼肌含量减低同时合并低握力或低步速二者条件之一，严重肌少症同时符合以上3 方面标准。

1.2.1肌力测量 采用握力测试法评估肌力:运用握力计 (Camry EH101.中国广东) ，单位为千克(kg)。低握力定义为:男性≤25 kg，女性≤18 kg。

1.2.2躯体功能测定 躯体功能采用 6m步行测试法进行评估:低躯体功能定义为步速<0.8 m/s。

1.2.3骨密度及骨骼肌含量测定 患者各部位的肌肉含量及 BMD等采用双能 X 线吸收仪 ( LUNAR Prodigy，GE，美国) 测定。四肢骨骼肌质量 ( appendic-ular skeletal muscle mass，ASM) 是双上肢骨骼肌含量及双下肢骨骼肌含量的总和。相对骨骼肌质量 ( relative ASM，RASM) 定义为四肢骨骼肌质量除以身高的平方 ( ASM/m2) 。本研究采用欧洲老年肌少症工作组建议的骨骼肌减少标准，男性RASM≤7.0 kg/m2、女性≤5.4 kg/m2作为诊断低骨骼肌含量的截定值。

第三，每篇开场白中均有一定的话题是针对解决相关问题的具体措施的。Yoni Cohen-Idov在第三段用七句话(七个话题和两个从属话题)说明了禁止监控录像的具体措施：首先，“在街道、商厦和其它公共场合取消监控录像”；其次，“鉴于监控录像有帮助抓捕罪犯的功能，应该允许商厦营业主或财产持有人对自家的财产进行监控”；第三，“监控资料只能在发生相关案件后用于追踪罪犯”；第四，“如果私有财产拥有者将相关资料用于其它目的的话会受到相应惩罚，因为这有违于他人的隐私”。

1.2.4骨质疏松症的诊断标准

应用双能 X 线吸收仪检测腰椎、股骨头BMD，采用世界卫生组织 ( World Health Organization，WHO) 诊断标准 T 值≤-2.5 为骨质疏松症。

1.3统计学方法

2 结果

2.1全体患者平均体重指数 (BMI)为 (23.23±3.88) kg/m2，男性平均BMI(23.46±3.96)，女性平均BMI(23.03±3.83),2组BMI无显著差异。腰椎平均 BMD 为 (-0.96±1.44) g/cm2，股骨颈平均 BMD 为 (-0.90±2.27) g/cm2，老年女性ASM、RASM、不同部位BMD均低于男性(表1)。

表1 患者一般情况

BMI:体重指数；ASM：四肢骨骼肌质量；h-BMD：股骨头骨密度；l-BMD：腰椎骨密度；RASM：相对四肢骨骼肌指数；*P<0.05；**P<0.01

2.2按 EWGSOP 诊断标准，肌少症为45例，其中严重肌少症是8例，非肌少症为55例，其中肌少症前期为12例。骨质疏松症24例。肌少症组患者BMI、步速、握力、ASM、RASM、腰椎BMD、股骨颈BMD均明显低于非肌少症组患者，差异均有统计学意义( 均P<0.05表2) 。老年女性患者骨质疏松患病率和骨骼肌减少检出率均较老年男性患者略高，具有统计学意义(P<0.05)(图1、2)。

2.3RASM、BMD与年龄、BMI、性别间相关性分析

相关分析结果显示：老年患者男女性骨骼肌减少均与年龄负相关，在男性患者中更显著。老年男性骨骼肌减少与BMI及l-BMD显著正相关，老年女性骨骼肌减少的发生则与BMI无明显相关，同样与h-BMD及l-BMD显著正相关(表3)。两组骨密度均与年龄强烈负相关，与RASM正相关，且以女性为著，与BMI无相关性(表3)。

2.4以肌少症为因变量，以年龄、BMI、BMD、骨质疏松等因素为自变量的二元logistic回归分析结果显示，年龄是男女性患肌少症的高危因素。对于年龄大于80岁的高龄老年患者，肌少症的发病率明显高于年龄在60-79岁之间的老年患者(P<0.01)，logistic回归分析结果显示，腰椎骨密度是高龄老年患者肌少症发病的危险因素，而年龄则是骨质疏松的高危因素(表4)。卡方检验证实肌少症和骨质疏松两种疾病在老年患者人群中显著相关(P<0.01表5)。

表2 肌少症组与非肌少症组各项指标比较

图1骨质疏松检出率男女比例图2肌少症检出率男女比例

表3 RASM、BMI、BMD与各变量相关性分析

表4 老年患者肌少症、骨质疏松与相关因素分析及逻辑回归分析

表5 骨质疏松与肌少症计数交叉表

3 讨论

随着肌少症日益受到广泛关注，越来越多针对于骨骼肌减少和骨质疏松的临床研究开展起来。国外有研究表明，肌少症是院外患者1年死亡率预测因素[2]。本研究旨在探讨肌少症与骨质疏松的关系，进而为同时防治这两种常见老年病提供理论依据。

本研究发现，老年女性患者骨质疏松及肌少症患病率均较老年男性为高，一项韩国的临床研究表明，对于老年女性来说，肌少症和骨质疏松风险均会略有升高，提示年龄和雌激素水平对老年女性骨密度和骨骼肌含量均有影响[3]。而一项澳大利亚的大型临床研究发现，肌肉减少性肥胖的女性有更低的髋部骨密度，更容易发生髋部骨折[4]。芬兰的一项研究表明，蛋白质饮食可以改善老年女性的躯体功能[5]，间接提示蛋白质合成及利用下降是老年女性肌少症患病率较高的原因之一。但也有研究显示，老年人肌少症患病率无明显性别差异[5，7，8]。肌少症是增龄相关性疾病，是环境和遗传因素共同作用的复杂疾病，多种风险因素和机制参与发生，运动减少，神经-肌肉功能减弱，增龄相关激素变化如胰岛素、雌激素、雄激素、生长激素和糖皮质激素等的变化参与肌少症的发病。促炎性反应细胞因子如IL-6、TNF-α 和C 反应蛋白均参与老年人肌少症的发病[9]。另外，肌细胞凋亡、遗传因素及营养因素均影响肌肉强度、下肢功能和日常生活能力[10-12]。但遗憾的是，尚未有基础和理论研究显示女性与上述发病机制有更强烈的相关性，我们需要更大样本量的临床观察证据。

本研究发现，老年男性骨骼肌减少与BMI及l-BMD显著正相关，回归分析也显示肌少症与骨质疏松症有显著的相关性。肌肉与骨骼的关系密不可分，作为运动系统的两大重要组成部分，肌肉和骨骼共同受机体多种因素的调节[13-15]。全身调节因素共同影响肌肉和骨骼的主要证据:首先是基因。由于成肌细胞和成骨细胞同源于多能间充质干细胞，因此肌肉和骨骼会受到某些相同的遗传因素的调控。GWAS 研究提示myostatin、α-actinin 3、proliferator-activated receptor gamma coactivator 1-α(PGC-1α)、myocyte enhancer factor 2 C(MEF-2C)、GLYAT 和METTL21C 等的编码基因同时与肌少症和骨质疏松症密切相关[16]。其次，还有内分泌因子会同时影响肌肉和骨骼，如维生素D 、GH/IGF-1 轴、IGF-1 水平和性雄激素。本研究相关分析结果显示，老年女性骨骼肌减少的发生则与BMI无明显相关，但老年女性的骨质疏松症与骨骼肌减少强烈相关。除去本研究样本的回归分析自变量共线性和回归模型拟合优度影响，肌少症的评估综合了肌量、肌力(包括握力和步速)，统计分析的结果能在一定程度上反映老年女性骨质疏松与肌少症的相关性。

本研究的多项相关分析及回归分析均表明，年龄是肌少症及骨质疏松的高危因素。且对于女性老年患者更显著。这与目前国内外的临床研究结果略有不同，众多研究表明，老年男性更易罹患肌少症[17-21]。本研究此项结果不除外抽样误差所致，另外可能与本抽样人群的文化程度、婚姻状态、生活习惯、兴趣爱好、伴随疾病等原因有关，希望能有大样本的进一步临床研究完善该分析结果。

本研究采用AWGS标准，发现高龄老年肌少症前期(仅出现骨骼肌减少)的检出率在10.9%，出现老年肌少症(骨骼肌减少合并肌力下降或躯体功能下降)的检出率在71.7%，严重老年肌少症(合并骨骼肌、肌力、躯体功能下降)检出率在17.4%。美国Landi 等[22]采用EWGSOP 标准，发现80 岁以上老年男性肌少症检出率在68%。韩国采用低于青年组骨骼肌含量2 个标准差作为老年肌少症的检出标准，发现80 岁以上老年男性的肌少症检出率在18%[23]。研究结果的差异主要与各国研究采用的诊断标准不同、种族差异有关，此外也与骨骼肌含量的检测手段、入选研究对象的来源不同有关[24]。本研究尚且发现腰椎骨密度是高龄老年患者肌少症发病的危险因素，而年龄则是骨质疏松的高危因素。因国内外相对缺乏高龄老人的临床研究，本结果尚且需要大样本量的临床观察证实。

本研究存在一定局限性，入选的老年患者的样本量相对较小，研究结果尚不能代表中国老年的总体水平；研究对象来自住院患者，可能合并有其他导致肌肉功能下降的疾病，从而影响统计结果。今后可扩大样本量，细化入组和排除条件，进一步研究肌少症前期、严重肌少症与骨量等相关因素的关系。

[1]Fielding RA,Vellas B,Evans WJ,Sarcopenia:an undiagnosed condition in older adults.Current consensus definition:prevalence,etiology,and consequences.International working group on sarcopenia[J].J Am Med Dir Assoc,2011,12(4):249.

[2]Pérez-Zepeda MU,Sgaravatti A,Dent E,et al.Sarcopenia and post-hospital outcomes in older adults:A longitudinal study[J].Arch Gerontol Geriatr,2017,69:105.

[3]Lee I,Cho J,Jin Y,et al.Body Fat and Physical Activity Modulate the Association Between Sarcopenia and Osteoporosis in Elderly Korean Women[J].J Sports Sci Med,2016,15(3):477.

[4]Scott D,Chandrasekara SD,Laslett LL et al.Associations of Sarcopenic Obesity and Dynapenic Obesity with Bone Mineral Density and Incident Fractures Over 5-10 Years in Community-Dwelling Older Adults[J].Calcif Tissue Int,2016,99(1):30.

[5]Isanejad M,Mursu J,Sirola J et al.Dietary protein intake is associated with better physical function and muscle strength among elderly women[J].Br J Nutr,2016,115(7):1281.

[6]Coin A,Perissinotto E,Enzi G,et al.Predictors of low bone mineral density in the elderly:the role of dietary intake,nutritional status and sarcopenia[J].Eur J Clin Nutr,2008,62(6):802.

[7]Rolland Y，Czerwinski S，Kan G， et al． Sarcopenia:Its assessment，etiology，pathogenesis，consequences and future perspectives[J].J Nutr Health Aging，2008，12:433．

[8]Lang T， Streeper P，Cawthon P， et al． Sarcopenia:etiology，consequences，intervention，and assessment[J].J Osteopros Int，2010，21:543．

[9]Cesari M，Kritchevsky SB，Baumgartner RN，et al． Sarcopenia，obesity，and inflammation-results from the trial of angiotensin converting enzyme inhibition and novel cardiovascular risk factors study[J].J Am J Clin Nutr，2005，82(2):428．

[10]Reed T，Fabsitz RR，Selby JV，et al． Genetic influences and grip strength norms in the NHLBI twin study males aged 59-69[J].J Ann Hum Biol，1991，18:425．

[11]Arden NK，Spector TD．Genetic influences on muscle strength，lean body mass，and bone mineral density:a twin study[J].J Bone Miner Res，1997，12:2076．

[12]Frederiksen H，Gaist D，Petersen HC，et al．Hand grip strength:a phenotype suitable for identifying genetic variants affecting mid-and late-life physical functioning[J].J Genet Epidemiol，2002，23:110．

[13]Dallas SL，Prideaux M，Bonewald LF． The osteocyte:an endocrine cell and more[J].J Endocr Rev，2013，34:658．

[14]DiGirolamo DJ，Clemens TL，Kousteni S． The skeleton as an endocrine organ[J].J Nat Rev Rheumatol，2012，8:674．

[15]Pedersen BK． Muscles and their myokines[J].J Exp Biol，2011，214:337．

[16]Urano T， Inoue S．Recent genetic discoveries in osteoporosis，sarcopenia and obesity[J]．Endocr J，2015，62:475．

[17]Han P，Kang L，Guo Q， et al． Prevalence and factors associated with sarcopenia in suburb-dwelling older Chinese using the Asian Working Group for Sarcopenia definition[J]．J Gerontol A Biol Sci Med Sci，2016，71:529．

[18]Murphy RA，Ip EH，Zhang Q，et al． Transition to sarcopenia and determinants of transitions in older adults:a population-based study[J].J Gerontol A Biol Sci Med Sci，2014，69:751．

[19]Patel HP，Syddall HE，Jameson K,et al． Prevalence of sarcopenia in community-dwelling older people in the UK using the European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP) definition:findings from the Hertfordshire Cohort Study (HCS)[J]．Age Ageing，2013，42:378．

[20]Patil R，Uusi-Rasi K，Pasanen M， et al． Sarcopenia and osteopenia among 70-80-year-old home-dwelling Finnish women:prevalence and association with functional performance[J].Osteoporos Int，2013，24:787．

[21]Volpato S，Bianchi L，Cherubini A，et al．Prevalence and clinical correlates of sarcopenia in community-dwelling older people:application of the EWGSOP definition and diagnostic algorithm[J]．J Gerontol A Biol Sci Med Sci，2014，69:438．

[22]Landi F，Liperoti R，Fusco D，et al.Prevalence and risk factors of sarcopenia among nursing home older residents[J].J Gerontol A Biol Sci Med Sci，2012，67(1)：48.

[23]Kim YS，Lee Y，Chung YS，et al.prevalence of sarcopenia and sarcopenic Obesity in the korean population based on the fourth korean national health and nutritional examination surveys[J].J erontol A Biol Sci Med Sci，2012，67(10)：1107.

[24]Cheng Q，Zhu X，Zhang X，et al.A cross-sectional study of loss of muscle mass corresponding to sarcopenia in healthy Chinese men and women：reference values，prevalence，and association with bone mass[J].J Bone Miner Metab，2014，32(4)：78．