术前C反应蛋白与白蛋白比值对胃癌患者预后的影响

刘恒昌,陈羽佳,许永飞,徐仲航,徐越超*

(1.吉林大学白求恩第一医院 胃结直肠外科，吉林 长春130021；2.吉林大学临床医学院，吉林 长春130021)

中国每年新发胃癌病例与死亡病例均占世界总数的50%左右[1]。目前对术前评估患者术后预后尚无有效指标。近年炎症反应与术前营养状态对于术后患者的预后的影响逐渐受到重视，发现中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)、C反应蛋白(CRP)、Glasgow预后评分等均可在一定程度上预测患者预后[2]。血清白蛋白(albumin, Alb)水平可以反映患者营养状态，有研究认为其可以预测患者预后[3]。本研究通过观察胃癌患者术前血清中CRP与Alb水平，计算其比值(CAR)，并对患者进行术后随访，分析术前CAR与胃癌患者预后的关系。

1 资料与方法

1.1临床资料选取2012年1月至12月，于吉林大学白求恩第一医院胃结直肠外科行腹腔镜胃癌根治术(毕罗II式，D2清扫)患者130例，男78例，女52例，平均年龄(64.8±9.2)岁。所有患者术前胃镜病理均为腺癌。纳入标准：(1)均首诊为胃癌，且不合并其它肿瘤；(2)术前至少两周未使用任何种类抗生素、非甾体类抗炎药；(3)未接受过任何形式的抗肿瘤治疗等；(4)戒烟≥2年[4]。排除标准：(1)合并免疫系统疾病；(2)合并血栓；(3)合并脂肪肝、肝炎、肝硬化[5]；(4)术前因无法进食或进食较差进行肠内或静脉营养支持者。术后病理分期依据美国癌症协会(AJCC)第七版癌症分期手册划分。

1.2研究方法术前1天空腹留取静脉血作为血样标本，检测肝功和CRP水平，并计算CRP/Alb值(CAR)。根据中位值0.44将患者分为高CAR组(H组)和低CAR组(L组)。

1.3复查与随访所有患者术后第1、3、6、12个月复查消化道肿瘤标志物(AFP、CEA、CA72-4、CA19-9、CA12-5)与消化道超声，第6、12个月复查增强CT与胃镜。此后每6个月复查消化道肿瘤标志物与消化道超声，若肿瘤标志物异常显著升高或超声检查发现可疑病灶，则复查增强CT与胃镜，若无异常，则每年复查增强CT与胃镜。所有患者进行门诊和电话随访，终点事件为发现肿瘤复发、转移和因肿瘤死亡。总生存时间(Overall survival, OS)为手术次日至死亡时间，无病生存时间(Disease free survival, DFS)为手术次日至发现肿瘤复发、转移。此次随访日期截止至2016年12月31日。

2 结果

2.1CAR临界值确定130例患者CAR中位值为0.44，根据中位值将患者分为CAR≥0.44的高CAR组(H组)71例，和CAR<0.44的低CAR组(L组)59例。H组患者术前CAR(0.515±0.027)高于L组(0.223±0.006)。

2.2CAR与临床资料的关系比较两组患者临床资料，发现两组患者术前CAR与性别、年龄、肿瘤分化程度以及大小无关(P>0.05)，而与Borrmann分型、肿瘤浸润深度、淋巴结转移数量以及临床分期有关(P<0.05)，H组BorrmannⅢ与Ⅳ型所占比例更高、肿瘤侵犯深度(T3-T4)更深、淋巴结转移率(N2-N3)更高，和TNM分期(Ⅲ-Ⅳ期)更晚。

2.3CAR与临床预后的关系至随访结束，H组共有14例患者存活，其中10例无病生存，L组共有21例患者存活，其中12例无病生存。H组的OS(19.72%)与DFS(14.08%)显著低于L组(OS：35.59%；DFS：20.34%)(P<0.05)，见图1。

A：CAR与总生存率的关系；B：CAR与无病生存率的关系

2.4影响胃癌患者预后因素的Cox回归分析对影响胃癌患者预后的多因素Cox回归分析发现，肿瘤侵犯深度、淋巴结转移数量、TNM分期与术前CAR是影响胃癌术后总生存期的独立危险因素。TNM分期与术前CAR是影响胃癌术后无病生存期的独立危险因素，见表1。

表1 胃癌患者预后影响因素的Cox回归分析

3 讨论

近年有研究发现，在恶性肿瘤发展过程中，被破坏的正常组织会导致炎症反应[6]，加之肿瘤细胞会诱导炎性因子生成，如肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素(IL)等，这些不仅会扰乱或破坏机体的正常免疫系统，还会促进肿瘤细胞生长、转移等[7]。而术前全身炎症反应可能是影响肺癌、肝细胞癌(HCC)等恶性肿瘤预后的独立危险因素[8]。目前中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)、血小板与淋巴细胞比值(PLR)被研究的较为广泛。但二者的评价基础仅为免疫系统，未结合患者营养状态，故较为局限。格拉斯哥预后评分(GPS)结合了患者的营养状态，对预后进行评估[9]。C反应蛋白与白蛋白比值(CAR)不同于上述指标，其结合了机体炎症反应(CRP)与营养状态(Alb)，并基于两种细胞成分进行评价。

本研究检测了130例的胃癌患者术前CRP与Alb的水平。并根据CAR中位值将患者分为高CAR组(H组)与低CAR组(L组)。此次研究对CAR与胃癌患者的临床、病理资料进行了分析，结果发现BorrmannⅢ、Ⅳ型、肿瘤侵及深度超过固有肌层(T3及以上)、区域淋巴结转移7个及以上，TNM分期Ⅲ-Ⅳ期的患者CAR更高。这与Mocellin的研究类似[10]。提示此类胃癌患者机体炎症反应较重，且肿瘤对机体的消耗更重，机体整体状况较差。也间接说明CAR可以作为术前初步判断肿瘤的分期的指标之一。且CRP与Alb两项结果易获得，价格较低，更易推广。本研究对所有患者进行随访，结果发现，H组的OS(19.72%)与DFS(14.08%)显著低于L组(OS：35.59%；DFS：20.34%)(P<0.05)，且术前CAR是影响胃癌术后总生存期的独立危险因素。这提示术前抗炎治疗以及补充营养状态可能会使患者受益。目前已有研究结果认为改善患者术前营养状态，不仅可以降低并发症发生概率，也可以改善患者的预后[11]。但术后积极抗炎治疗以及改善患者营养状态是否可以使患者在预期生存时间上受益，还有待进一步研究。

CAR作为一种综合反映炎症反应与营养状态的指标，是否可以综合其他反映炎症反应和营养状态的指标(如NLR、PLR、视黄醇结合蛋白等)共同判断患者的预后，仍待研究。此次研究结果提示术前CAR可以作为初步评价患者肿瘤分期、判断预后的指标之一，为合理选择治疗方案提供可参考指标。

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